朱國權，歐陽偉

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院核醫(yī)學科，廣東 廣州 510280

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，近年來發(fā)病率在全世界范圍內顯著增加。研究數據表明，甲狀腺癌是當前世界上第5大腫瘤，在女性惡性腫瘤患者中占比5%[1]。甲狀腺癌通常分為4種病理類型：乳頭狀型（PTC）、濾泡型、未分化型及髓樣型。其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型，占85%～90%。PTC的侵襲性較低，預后較好，10年生存率大約可達到95%[2]，然而仍有部分患者會經歷復發(fā)或遠處轉移，從而造成不良預后。隨著甲狀腺癌基因分子研究水平的不斷提升，目前已發(fā)現(xiàn)多種基因與PTC的發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關，其中包括BRAF V600E突變、RAS點突變、RET／PTC和PAX8-PPARγ重排等。其中BRAF V600E突變是PTC最常見的一種基因變異，近年來對其研究最為深入。多數研究表明，BRAF基因突變和甲狀腺乳頭狀癌的不良預后相關[3-4]，但仍有部分研究質疑BRAF基因突變與PTC的相關性[5]。為此，本文就BRAF V600E突變與PTC的研究現(xiàn)狀及進展進行綜述，旨在進一步探討B(tài)RAF V600E突變與甲狀腺乳頭狀癌的關系。

1 BRAF V600E突變基因簡介及其作用機制

1.1 BRAF V600E突變基因簡介

鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌基因同源體B1（BRAF）基因突變，迄今為止已經有超過40種類型的BRAF基因突變被發(fā)現(xiàn)，其中發(fā)生于第15號外顯子的1799位點突變的BRAF V600E突變最常見，占所有BRAF基因突變90%以上，同時也是甲狀腺癌發(fā)生過程中最常見的遺傳學事件，在PTC中的發(fā)生率最高，達29%～83%[3]。

1.2 BRAF V600E突變基因在PTC發(fā)生、發(fā)展過程中的作用機制

BRAF基因是一種原癌基因，是絲裂原活化蛋白激酶通路RAS-RAF-MEK-ERK的一員，在細胞分化、增殖分裂和生存等過程中發(fā)揮調節(jié)轉錄活性；參與細胞形態(tài)的調節(jié)及細胞骨架的重分布[6]。BRAF V600E基因突變后將持續(xù)激活RAS-RAF-MEK-ERK通路，解除了下游關于調節(jié)細胞增殖、分化及凋亡信號的控制，從而導致了腫瘤的形成[7]。有研究在誘導BRAF V600E突變的小鼠試驗中發(fā)現(xiàn)，伴有BRAF V600E突變的細胞中，促甲狀腺激素（TSH）會加強細胞的侵襲性及基因組的不穩(wěn)定性，同時還發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變會加重促甲狀腺素受體（TSHR）基因的甲基化，導致TSHR沉默或者表達顯著下降，進而使TSH反饋性升高，促進了腫瘤細胞的生長[8-9]。BRAF V600E突變還會誘導鈉-碘同向轉運體啟動子基因的沉默，從而導致鈉-碘同向轉運體在細胞膜的表達顯著減少，同時還有研究發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變還會促進轉化生長因子β表達增加，進一步加強PTC的碘抵抗及侵襲性[10-11]。

2 BRAF V600E突變與PTC患者的臨床和病理學特征的關系

甲狀腺乳頭狀癌雖然預后較好，總體生存率較高，但是仍有部分病人預后較差。因此如何篩查這部分病例是目前臨床上面臨的主要挑戰(zhàn)，因為這部分病例需要更積極的治療手段，如全甲狀腺切除、中央區(qū)或側頸淋巴結清掃及靶向治療等，一些臨床病理危險因素已經應用于甲狀腺乳頭狀癌的風險評估及預后判斷，包括患者的年齡、性別、腫瘤直徑、淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤及臨床分期等指標，現(xiàn)在就BRAF V600E突變和這些指標的關系進行探討。

2.1 BRAF V600E突變與年齡及性別

目前關于BRAF V600E與PTC患者的年齡及性別關系爭議較大。有研究顯示，BRAF V600E的突變率為90%，其中伴有BRAF V600E突變的女性患者明顯多于男性患者（P=0.001），同時患者的年齡和BRAF V600E突變沒有顯著聯(lián)系[12]。另一項關于菲律賓人群的研究也表明，伴有BRAF V600E突變的患者中以女性為主，并且年齡偏年輕化（中位年齡為36歲）[13]。在兒童PTC的研究中發(fā)現(xiàn)，BRAF V600E更常見于男童中，與年齡關系不顯著，但由于該研究樣本量較小，年齡段都集中在兒童及青年期，導致研究區(qū)間太窄[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)在BRAF V600E突變組和BRAF野生組中，兩者患者的年齡、性別差異均沒有統(tǒng)計學意義[15]。

2.2 BRAF V600E突變與PTC組織亞型

甲狀腺乳頭狀癌可以進一步分成其他亞型，包括：經典型、濾泡亞型、高細胞亞型、彌漫硬化亞型等，不同亞型的PTC侵襲性有所不同。Lim等[16]在一項納入3130名PTC患者的大樣本的單中心回顧性研究中分析，根據組織亞型分成3個亞組：經典亞型組、彌漫硬化亞型組、高細胞亞型組，研究發(fā)現(xiàn)在這3個亞組中的BRAF V600E突變率分別是：經典亞型組（75.3%）、彌漫硬化亞型組（61%）、高細胞亞型組（40%）；另外在微小甲狀腺乳頭狀癌也有相似文獻報道，相對于濾泡亞型來說，BRAF V600E更常出現(xiàn)在經典型及高細胞亞型PTC中[17]。在高細胞亞型的PTC與BRAF V600E的研究中也發(fā)現(xiàn)，BRAF V600E突變和高細胞亞型的PTC有顯著相關性，并且伴有BRAF基因突變的高細胞亞型PTC將會表達更高的侵襲性[18]。

2.3 BRAF V600E突變與多灶性

一項meta分析發(fā)現(xiàn)，BRAF V600E突變和多灶性有顯著相關性（OR=1.22， 95% CI=1.06-1.40）[19]。Shin等[20]也證實，在濾泡亞型PTC患者中，伴有BRAF V600E突變的患者將更頻繁地出現(xiàn)腫瘤多灶性，并且在經過調整年齡、性別、腫瘤直徑、可疑超聲因素及促甲狀腺激素水平后，兩者仍有顯著相關性，從而認為BRAF V600E突變狀態(tài)可以作為預測腫瘤多灶性的重要指標。有韓國學者發(fā)現(xiàn)在多灶性PTC中，如果所有病灶均伴有BRAF V600E突變，將具有更高的侵襲性[21]。同時也有小樣本的兒童分化型甲癌研究報道，BRAF V600E和腫瘤多灶性無明顯關聯(lián)[14]。

2.4 BRAF V600E突變與淋巴結轉移

甲狀腺乳頭狀癌常常伴發(fā)頸部淋巴結轉移，包括中央區(qū)淋巴結轉移和側頸淋巴結轉移，其中中央區(qū)淋巴結轉移更為常見。Phd等[22]研究發(fā)現(xiàn)，BRAF V600E突變和淋巴結轉移有顯著相關性（odds ratio=19;P=0.000 7）；在包含129名微小PTC患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，伴有BRAF V600E突變的患者更容易出現(xiàn)淋巴結轉移，而且其中所有出現(xiàn)側頸部淋巴結轉移的患者均表現(xiàn)為BRAF V600E突變[30]。有文獻報道無論是單變量分析還是多變量logistic回歸分析，均表明BRAF V600E和淋巴結轉移有明顯關聯(lián)，并且是預測淋巴結轉移的一個獨立因素[19，23-24]。另有學者則認為，BRAF V600E的突變狀態(tài)和淋巴結轉移沒有關聯(lián)，應重新審視BRAF基因突變作為不良預后指標的地位[25]。也有研究報道，僅在進行單變量分析的時候，BRAF V600E突變才和淋巴結轉移有顯著聯(lián)系，多變量分析時，兩者則無明顯相關性[26]。

2.5 BRAF V600E突變與甲狀腺外浸潤

甲狀腺外浸潤是PTC的重要的預后不良因素之一，liu等[27]在一項我國人群的研究中發(fā)現(xiàn)，BRAF V600E突變的存在和甲狀腺外浸潤有明顯相關性，認為在我國PTC人群中，術前檢測BRAF V600E突變狀態(tài)有助于預測甲狀腺外浸潤。在一項PTC患者中BRAF突變定量分析中[28]也發(fā)現(xiàn)了BRAF V600E突變和甲狀腺外浸潤呈正相關。

2.6 BRAF V600E突變與遠處轉移

甲狀腺乳頭狀癌較少出現(xiàn)遠處轉移，一旦出現(xiàn)遠處轉移，預后一般較差。Jing等[29]在遠處轉移組和非遠處轉移組的對比中發(fā)現(xiàn)，遠處轉移組的BRAF V600E突變率明顯低于非遠處轉移組，成人亞組分析得出BRAF V600E突變和遠處轉移呈負相關，但是不具有獨立性。另有文獻報道，在兒童PTC患者的相關研究中發(fā)現(xiàn)BRAF V600E突變和遠處轉移無明顯相關性[14，30]。另有學者在血清里檢測BRAF V600E突變的研究中發(fā)現(xiàn)，72名PTC患者中有49名患者伴有BRAF V600E突變（68.1%），其中有3名患者在血清和腫瘤原發(fā)灶中均檢測到了BRAF V600E突變，并且這3名患者均伴有側頸淋巴結轉移和肺轉移，這可能提示BRAF V600E突變和肺轉移存在一定的關聯(lián)性[31]。

2.7 BRAF V600E突變與臨床分期

據大多數文獻報道，BRAF V600E突變和較晚的TNM臨床分期有顯著相關性（尤其是TNM分期III或IV期）[13]；也有部分文獻報道，BRAF V600E突變和TNM臨床分期無關聯(lián)[12，26]。

2.8 BRAF V600E突變與腫瘤直徑

腫瘤直徑的大小也是影響PTC侵襲性的因素之一。有文獻報道[32]，當PTC患者的腫瘤直徑≤20 mm時，會有更高BRAF V600E的突變率，在微小PTC患者中，當腫瘤直徑為7～10 mm時，如果此時伴有BRAF V600E突變腫瘤將會表現(xiàn)得更具有侵襲性，而且還會導致鈉-碘同向轉運體基因和抗甲狀腺素受體抗體基因的低表達，從而增加了PTC患者的不良預后。Kim等[33]也證實，在腫瘤直徑為2～4 cm時，BRAF V600E突變可以預測中央區(qū)淋巴結轉移；在單因素分析中，當腫瘤直徑為0.5～1 cm時，BRAF V600E也和中央區(qū)淋巴結轉移有相關性；其它腫瘤直徑時，BRAF V600E突變和中央區(qū)淋巴結轉移沒有相關性。一項小樣本的小兒PTC分析中則報道，BRAF V600E突變和腫瘤直徑無關聯(lián)[34]。

2.9 BRAF V600E突變與橋本氏甲狀腺炎

橋本氏甲狀腺炎是一種慢性炎癥，文獻報道橋本氏甲狀腺炎在PTC人群的發(fā)病率為11.5%～35.9%。一項包含1780個樣本的研究報道，橋本氏甲狀腺炎和較低的BRAF V600E突變率相關，不伴有橋本氏甲狀腺炎的BRAF V600E突變的PTC患者將會表現(xiàn)出更差的侵襲性，橋本氏甲狀腺炎和BRAF V600E突變的狀態(tài)有助于預測PTC的臨床預后[35]。有研究報道稱，橋本氏甲狀腺炎和BRAF V600E突變呈負相關性關聯(lián)，同時具有BRAF V600E突變和橋本的PTC患者將會出現(xiàn)更少的淋巴結轉移和甲狀腺外浸潤，提示橋本氏甲狀腺炎可能是PTC患者的一個潛在保護因素[36]。

3 BRAF V600E突變與PTC患者的臨床預后關系

甲狀腺乳頭狀癌一般都有較高的治愈率，10年生存率可達80%～90%，但是仍然有部分PTC患者會出現(xiàn)復發(fā)及轉移，進而導致增加PTC的致死率[37]。Xing等[38]進行了一項多中心回顧性研究，該研究包含了2099例患者，中位年齡為45歲，中位隨訪時間為36月。其中總BRAF V600E突變?yōu)?8.5%（1017 /2099），同時1017例伴有BRAF V600E突變的PTC患者中有20.9%（213/1017）出現(xiàn)復發(fā)，1082例BRAF V600E突變陰性的患者中有11.6%（125/1082）出現(xiàn)復發(fā)，證明了BRAF V600E突變與腫瘤復發(fā)有顯著相關性，同時也通過大樣本的多中心研究證實BRAF V600E是預測PTC腫瘤復發(fā)的獨立預測因子。研究通過對77例PTC患者長期的隨訪研究[39]，中位隨訪時間為84.5月，研究表明伴有BRAF V600E突變的PTC患者在隨訪過程中更容易出現(xiàn)淋巴結復發(fā)，認為BRAF V600E突變明顯增加了PTC患者淋巴結復發(fā)的風險。有研究也表明，BRAF V600E突變和PTC患者的無復發(fā)生存時間呈負相關，是可以用于預測PTC患者復發(fā)及難治性的獨立因素，并且在未進行甲狀腺全切術的PTC患者中，如果腫瘤周圍的正常甲狀腺組織出現(xiàn)BRAF V600突變的話，將會顯著增加腫瘤復發(fā)風險[37，40]。部分學者認為，BRAF V600E突變和PTC的復發(fā)無明顯相關性，不能作為預測腫瘤復發(fā)的危險因素。有研究[41]通過對233例PTC患者，中位隨訪年齡長達7.5年的研究發(fā)現(xiàn)，BRAF突變的狀態(tài)和腫瘤復發(fā)及患者的無病生存率均沒有關聯(lián)。

Xing等[42]對7個國家13個研究中心的1849例患者進行隨訪及觀察，中位隨訪時間為33月，其中BRAF突變陽性的患者總體死亡率為5.3%，陰性為1.1%。研究表明BRAF V600E突變明顯增加了PTC患者腫瘤相關死亡率，但是如何應用BRAF V600E突變來管理PTC患者的死亡風險仍不清楚，需要更進一步的研究及調查。有研究報道，BRAF V600E突變雖然在短-中期的時間內，會增加侵襲性和不良后果的風險，但是BRAF V600E突變不能獨立預測PTC患者的不良預后，因此在臨床實踐中，不宜把它作為預后標志物[43]。關于BRAF V600E和PTC患者臨床預后關系目前仍爭議較大，需要更進一步的研究來進行驗證。

4 BRAF V600E突變與影像學的關系

影像學方法是一門非常重要而且實用的形態(tài)學篩查方法，尤其是超聲影像常用于早期篩查PTC。據文獻報道，在濾泡亞型的PTC患者中，BRAF V600E突變與可疑的超聲因素有明顯相關性，包括腫瘤病灶的明顯低回聲、不規(guī)則的邊界及微小鈣化點等超聲特征[20]。Zhang等[44]對438例PTC患者的超聲圖像特征和BRAF V600E突變進行對比研究發(fā)現(xiàn)，PTC患者的BRAF V600E突變和腫瘤微小鈣化點存在明顯的聯(lián)系，并且同時伴有橋本氏甲狀腺炎和BRAF V600E突變的腫瘤病灶在超聲上更趨于呈實性腫塊聲像圖。也有小樣本研究認為，BRAF V600E突變和PTC患者的超聲圖像特征無明顯相關性，不能用PTC腫瘤病灶的超聲表現(xiàn)來預測BRAF V600E突變的存在與否[45]。另有部分學者對PET/CT和BRAF V600E突變的關系進行了研究，Chang等[46]對108例PTC患者的BRAF突變狀態(tài)和PET/CT病灶最大標準攝取值（SUVmax）進行比較分析，結果在多變量分析中發(fā)現(xiàn)BRAF V600E和SUVmax值呈獨立相關，在腫瘤直徑＞1 cm時，BRAF V600E突變陽性患者的病灶SUVmax值明顯高于BRAF突變陰性患者，同時也證明了當腫瘤病灶SUVmax值＞4.9將提示BRAF V600E突變陽性狀態(tài)。

5 BRAF V600E突變與FNA的關系

超聲引導的細針穿刺活檢（FNA）是術前初步診斷甲狀腺結節(jié)性質的金標準，但仍然有20%～30%的甲狀腺結節(jié)不能確診。因此，對于這部分可疑的FNA活檢結果，急需其它的輔助檢測來幫助確診。有研究表明，BRAF V600E突變聯(lián)合細胞學檢查將提高FNA活檢靈敏度，從70%提高到85.3%，可以作為傳統(tǒng)FNA活檢結果的補充診斷方法[47]。Fu等[48]對312例經過FNA穿刺活檢的患者的BRAF V600E突變狀態(tài)和細胞學檢查進行對比研究，結果表明，BRAF V600E突變將使FNA穿刺結果的靈敏度從80.18%提高至93.83%（P=0.001），準確度從82.31%提高至92.37%（P=0.005），認為術前FNA細胞學檢查聯(lián)合BRAF V600E突變將幫助患者得到最優(yōu)化的臨床治療，同時也可以預測不良的臨床病理結果。甲狀腺結節(jié)FNA細胞學檢測BRAF V600E突變能提高甲狀腺結節(jié)良惡性診斷的準確性，同時可能有助于術前篩選出高危甲狀腺癌病例。

6 BRAF V600E突變與臨床治療的關系

6.1 BRAF V600E突變指導臨床治療

甲狀腺乳頭狀癌患者目前的治療方法主要有手術切除、TSH抑制治療及術后放射性碘治療，其中手術治療為首選治療也是最重要的治療方法，它將直接影響到后續(xù)治療及患者的長期預后。關于手術切除的范圍和程度一直存在比較大的爭議，有研究報道，雖然術前超聲特征和術中肉眼觀察可以初步判斷明顯的轉移性淋巴結，但是這種判斷方法靈敏度較低，因此是否常規(guī)行預防性頸部淋巴結清掃依然不明確[49]。BRAF V600E與PTC的不良預后相關，和甲狀腺乳頭狀癌的多項侵襲性因素有關聯(lián)。石臣磊等[50]通過對251例PTC患者研究及術后隨訪結果分析得出，BRAF V600E突變是微小PTC復發(fā)的高危因素，對于伴有BRAF V600E基因突變的微小PTC，更建議早期手術切除，對于同時伴有BRAF V600E突變和高細胞亞型的微小PTC患者，初次手術建議全甲狀腺切除，以降低潛在復發(fā)風險。類似研究認為BRAF V600E突變是預測中央區(qū)淋巴結轉移的對因素，可以用于指導PTC患者的治療管理，并且作為術前危險分層的補充預測因素，從而區(qū)分出那些需要密切隨訪、更廣泛的手術切除范圍及術后放射性碘治療的患者[51]。Han等[52]對499例PTC患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，由于伴有BRAF V600E突變的患者具有更高侵襲性的病理特征，因此有更需要進行放射性碘治療的必要性。但是，林巖松等[54]對135例中低危PTC患者進行隨訪研究，所有患者均經過雙側甲狀腺全切術及術后放射性碘清甲治療，根據BRAF突變的狀態(tài)分為突變組及野生組，中危隨訪時間為2.16年，將碘治療后的血清學及影像學檢查結果作為評價指標，發(fā)現(xiàn)兩組的治療結果無明顯差異性。認為對于術后中低危復發(fā)風險的PTC患者，BRAF V600E突變可能不影響放射性碘治療的療效。因此關于如何運用BRAF V600E突變來進行選擇治療方式的意義還不是很明確，仍需進一步的研究去證實。

6.2 BRAF V600E突變與靶向治療

大多數患者經過規(guī)范手術治療、TSH抑制治療和術后放射性碘治療后，預后情況都較好，然而仍有小部分患者病情繼續(xù)進展，失去攝碘能力發(fā)展成了碘難治性分化型甲狀腺癌，這部分患者往往預后極差，而且嚴重降低患者的生存質量。近年來，以BRAF為靶點的酪氨酸激酶抑制劑的臨床應用正在被逐步開展，取得了可喜的成果。其中包括以索拉菲尼為代表的多靶點抑制劑和以維羅非尼、達拉非尼為代表的選擇性BRAF抑制劑[54]。研究報道，索拉菲尼對于那些傳統(tǒng)治療無效的晚期PTC患者來說是一個有希望的治療方式。一項關于417例碘難治性PTC患者和索拉菲尼臨床試驗結果表明，相對于安慰劑而言，索拉菲尼可以延長患者5月（10.8月vs5.8月）的無進展生存期[55]。關于達拉非尼研究也表明[56]，伴有BRAF V600E突變的碘難治性PTC患者對其有更持久的應答，中位無進展生存期為11.3月。

7 BRAF V600E突變與其它突變基因的聯(lián)合

近年來，隨著甲狀腺癌的基因分子研究不斷深入，越來越多的突變基因被發(fā)現(xiàn)與甲狀腺癌患者的預后有著密切關系，除了BRAF V600E突變外，還有端粒酶逆轉錄酶啟動子突變、RAS點突變、RET/PTC重組等常見的基因型改變，BRAF V600E又和它們存在怎樣的關聯(lián)呢？研究表明，BRAF V600E突變和TERT啟動子突變共存的PTC將會表現(xiàn)出更強的侵襲性，TERT突變還和腫瘤復發(fā)有明顯的相關性[57]。Xing等[58]也通過對507例PTC患者的研究發(fā)現(xiàn)，相對于BRAF V600E突變或TERT突變單獨存在而言，兩者共存時將會表現(xiàn)更多高危的組織病理特征，而且兩種突變共存的PTC患者的復發(fā)率高達68.6%，從而提示BRAF V600E突變和TERT突變同時存在時將會給患者帶來更差的預后結果。關于BRAF突變、RAS突變及RET重組的研究認為，存在BRAF V600E突變聯(lián)合RAS突變或者RET重組突變的PTC患者大多數都處于較晚的腫瘤分期，提示共存基因突變可能代表腫瘤的異質性，并通過基因劑量效應來促進腫瘤發(fā)展進程[59]。孟超等[60]研究表明，BRAF V600E突變并存RET突變時提示PTC腫瘤分化差，更易出現(xiàn)實體亞型等侵襲性較高的病理亞型，有可能增加腫瘤的相關死亡風險。

綜上所述，BRAF V600E突變是甲狀腺乳頭狀癌中最常見的基因變異事件，是PTC患者的侵襲性組織病理特征及不良預后的重要預測指標，同時BRAF V600E突變結合影像學檢查對甲狀腺乳頭狀癌患者的術前鑒別診斷，以及它對術中手術切除范圍、淋巴結清掃必要性、術后放射性碘治療及與其它相關基因的聯(lián)合均具有非常重要的指導意義，并且以BRAF為靶點的靶向治療逐步運用于臨床，也為晚期PTC患者治療帶來了新的希望。隨著當前精準醫(yī)學時代的來臨，基因分子研究水平的不斷提升，對BRAF V600E急需深入研究，當前關于BRAF V600E還存在很多爭議，需要廣大學者和研究中心進行大樣本的多中心前瞻性研究及驗證。