阿米娜·買提努日，謝 惠，曾 飛，肖松舒

中南大學湘雅三醫(yī)院婦產科學，湖南 長沙 410013

雙側輸卵管切除術后行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的患者發(fā)生腹膜后妊娠的風險增加[1，12]。隨著輔助生殖技術的開展，腹膜后妊娠的報道有所增多，但仍少見，且常不具備典型異位妊娠的癥狀與體征，破裂出血者可病情兇險。腹膜后妊娠的高危因素主要包括輸卵管切除術后、既往子宮穿孔史、多次異位妊娠史、多次人工流產史、輸卵管炎及機械性損傷等[12]。腹膜后因孕囊位于腹膜后，出血也主要聚集在腹膜后間隙，腹盆腔內的積液量較少或沒有，產科檢查的陽性征象也不突出，術前臨床診斷困難，確診靠手術和病理診斷[2]。超聲檢查也是診斷腹腔妊娠的一線手段，在臨床判斷模糊的情況，MRI可以毫不猶豫地使用。在診斷不確定的情況下，早期考慮手術，包括微創(chuàng)侵入性操作可以是無價的[14]。

1 病歷資料

患者32歲，孕2次、生產0次。因體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后40 d，疑腹腔妊娠1 d，于2017年8月22日入院。患者既往于2010年因右側輸卵管膿腫在外院行開腹右側輸卵管切除術。2017年7月13日因繼發(fā)不孕在某醫(yī)院行IVF-ET，共移植2枚鮮胚。8月13日彩超示宮內未見孕囊，內膜厚15.5 mm。血β-HCG：28962.4 U/mL。8月21日B超示宮內膜23 mm，未見孕囊聲像，腹腔平臍偏右上方、脊柱右側、腹主動脈及下腔靜脈前方可見一約36 mm×32 mm×35 mm混合回聲包塊，內可見一約25 mm×21 mm×26 mm孕囊，可見卵黃囊及胚芽，考慮腹腔妊娠。盆腔MRI示：L3椎體前方（腹膜后主動脈-下腔靜脈間隙）橢圓形長T1長T2信號（30 mm×28 mm×35 mm），考慮異位妊娠。血β-HCG：55225.5 U/mL。婦科檢查：陰道少量暗紅色血性分泌物，子宮頸無舉痛及搖擺痛，子宮前位，稍大，宮體質軟，無壓痛，右側附件區(qū)捫及一大小約70 mm的包塊，左側附件區(qū)未捫及異常。入院診斷：（1）異位妊娠：腹膜后妊娠？腹腔妊娠？（2）IVF-ET術后；（3）右側輸卵管切除術后。

入院后查血β-HCG：61 005 U/mL，B超示：位于右上部腹部腹膜后、腹主動脈前方可見一大小40 mm×30 mm非均質團塊，團塊內見一28 mm×21 mm孕囊，孕囊內見胚芽組織聲像及原始心管搏動，考慮腹膜后異位妊娠40+ d，活胎、宮腔積血?；颊逫VF-ET術時共移植2枚鮮胚，且合并宮腔積血，有宮腔鏡手術指征。完善相關檢查及術前準備，于2017年8月24日在全麻下行宮腔鏡檢+腹腔鏡下腹膜后異位妊娠病灶清除術。術中見：盆腔積血約50 mL，子宮前位，如孕40+ d大小，右側輸卵管峽部遠端缺如，右側卵巢大小約60 mm×50 mm，呈取卵后改變，左側卵巢、直腸與左側盆壁形成廣泛致密粘連并形成約20 mm×20 mm的包裹性積液，在腹膜后髂總動脈分叉上方約40 mm處、腹主動脈右側與下腔靜脈前方見一約40 mm×30 mm的暗褐色妊娠物（圖1，圖2），在不損傷大血管的情況下，沿妊娠物表面切開腹膜，用超聲刀完整剝離出妊娠病灶，切除范圍約30 mm，裝入標本袋從腹部切口取出，吸凈積血。宮腔鏡下見：宮頸管正常，宮腔形態(tài)正常，未見明顯孕囊，宮內膜厚，不平整，呈蛻膜及息肉樣改變，微型鉗夾出少許蛻膜樣組織送病檢。病理檢查回報：（腹主動脈旁孕囊）送檢纖維，脂肪中見淋巴細胞結節(jié)狀增生，可見被膜下竇，內部見蛻膜樣組織及變性水腫的絨毛（圖3），伴明顯出血，符合淋巴結內異位妊娠；（宮內膜）送檢蛻膜樣組織，間質淋巴細胞浸潤，未見絨毛及滋養(yǎng)葉細胞（圖4）。術后第2天血β-HCG：15 902 mU/mL，術后第4天血β-HCG降至1922 mU/mL。術后診斷：腹膜后妊娠；IVFET術后；右側輸卵管切除術后。

圖1 術前孕囊40 mm×30 mm位于腹主動脈旁偏右側

圖2 孕囊完整剝出術后觀

圖3 （孕囊）脂肪中見淋巴細胞增生，內見變性水中的絨毛（HE， ×100）

圖4 （宮內膜）未見絨毛（HE， ×100）

3 討論

腹膜后妊娠是異位妊娠極為罕見的一種形式，約占異位妊娠的1.3%，而與非腹腔異位妊娠有所不同的是，其病死率是非腹腔異位妊娠的7倍[3]。查閱國內外相關文獻，迄今報道腹膜后妊娠病例不足30例[4]，其中國內有1例保守治療成功[5]。腹膜后妊娠的診斷依據是：（1）有停經史，突然腹痛、腰背痛，無外傷史；（2）腹腔內有出血，下腹壓痛、反跳痛及宮頸抬舉痛；（3）血β-HCG值高；（4）影像學證實腹膜后腫塊；（5）術中證實單純后腹膜血腫或胚胎組織[6]。本例患者基本符合上述診斷標準。關于腹膜后妊娠的發(fā)病機制仍不清楚，其可能的機制[7]有：（1）輸卵管妊娠流產或破裂的胚胎依然存活，并著床在后腹膜表面生長，因腹腔腸襻的擠壓，使孕卵向腹膜后生長；（2）血管淋巴途徑:受精卵經血管、子宮及其周圍淋巴管轉移至腹膜后種植生長，類似于惡性子宮腫瘤的轉移。另外，IVF-ET可能也是本病的誘發(fā)因素[8]。本文提到的淋巴轉移學說是指受精卵經子宮及其周圍淋巴管道轉移到腹膜后并著床于此，而文獻報道的腹膜后妊娠病灶大多位于骨盆側壁或沿著大血管如主動脈，與已知的子宮的淋巴回流相符，進一步證實了淋巴轉移學說。本例病理切片中可見淋巴結與絨毛組織，絨毛延伸至淋巴結內，考慮是受精卵著床于淋巴結。本例也可能是由于輸卵管切除后斷端通暢，致使胚胎進入腹腔，而因為盆腔粘連嚴重和盆腔手術史，局部瘢痕致胚胎黏附。術后有報道[9]認為，腹膜后妊娠包塊中發(fā)現淋巴結之后通過CT重建技術可見沿著卵巢血管出現的炎癥反應，考慮是受精卵轉移引起的淋巴管堵塞所致。本例患者的病檢結果也符合上述原理。

綜上所述，可解釋腹膜后妊娠的高病死率：第一，腹膜后位置較深、癥狀不典型，臨床上較難發(fā)現或發(fā)現時妊娠病灶較大，清除困難。第二，子宮的淋巴回流分布在腹部大血管旁，清除腹膜后妊娠病灶時有可能損傷到大血管，或清除已侵蝕大血管的妊娠病灶時可能大出血，增加腹膜后妊娠病人的病死率。第三，受精卵為滿足豐富的血供著床在大血管旁。在臨床上，盡管腹膜后妊娠是異位妊娠的罕見形式，但早期腹膜后妊娠的癥狀不典型，易被誤診為一般異位妊娠，術前診斷困難。腹腔妊娠的誤診可導致嚴重的后果，醫(yī)護人員應詳細詢問病史，患者處于育齡期，有停經史，需及早發(fā)現是否有婦產科疾病的線索。懷疑對于及時診斷腹腔異位妊娠是至關重要的。在沒有子宮或異位（輸卵管）妊娠的情況下，HCG水平的上升應引起對腹腔異位妊娠的懷疑[13]。因此在臨床工作中遇到考慮為異位妊娠，而腹腔鏡及宮腔鏡檢查發(fā)現子宮和雙附件均未發(fā)現異常，應該盡早并盡量擴大檢查范圍仔細尋找，包括上腹腔及腹膜后尤其是腹部大血管旁及盆側壁等特殊位置。鑒別診斷中主要需與腎臟腫瘤破裂、腹膜后血腫形成、胰腺假性囊腫區(qū)別，但此3者常缺乏相應的與妊娠有關的病史和實驗室指標的支持。此外，隨著國家二胎政策的開放及人民生活水平的提高，我國行輔助生殖的人數越來越增高。通過文獻復習發(fā)現，輔助生殖技術增加了異位妊娠的風險，對于IVF-ET術后、血β-HCG水平較高，超聲檢查宮內及雙附件區(qū)未發(fā)現包塊者同樣需要提高警惕。異位妊娠的治療包括保守治療與手術治療，不過其中的特例腹膜后妊娠是臨床罕見病例，至今還沒有明確的治療標準，在已有文獻報道的少數幾例腹膜后妊娠病例中，臨床醫(yī)師普遍采用手術切除的方法，除了國內有1例保守治療成功的案例。一位國外醫(yī)師使用MTX治療腹膜后妊娠患者的嘗試以失敗告終[10]。因為還沒有出現腹膜后妊娠患者術中大出血的情況[11]，在妊娠早期診斷出腹膜后妊娠的患者盡早采用手術治療是較好的治療手段。開腹探查術既可明確診斷，又可清除妊娠組織和徹底止血，可手術創(chuàng)傷大。相對于開腹探查手術，近年來，臨床中應用腹腔鏡手術對患者進行治療，腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、術中出血少，術后恢復快等特點，取代了開腹手術，成為宮外孕患者治療的首選術式[15]。但因為腹膜后妊娠常沿著大血管旁生長，出血風險極高，術前應充分評估，對于血流動力學穩(wěn)定、包塊未破裂、術前影像學評估腹膜后腫物與周圍血管界限清楚、就診醫(yī)院的腔鏡技術成熟者，可行腹腔鏡探查術。在特殊部位的異位妊娠引起發(fā)現晚，診斷及治療困難、甚至增加危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生，也是我們臨床工作者不斷探索的方面。