（海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，38歲，因右側(cè)腰痛半年入院。查體：雙腎區(qū)未觸及飽滿，右腎區(qū)輕度叩擊痛，左腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)明顯壓痛；雙側(cè)輸尿管行程處無(wú)壓痛，膀胱區(qū)無(wú)壓痛。B超示：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎重度積水。靜脈尿路造影示：右側(cè)輸尿管上段及右腎多發(fā)結(jié)石，繼發(fā)右側(cè)輸尿管上段及右腎重度積水。入院診斷：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎重度積水，右腎多發(fā)性結(jié)石，泌尿道感染。

入院后，于當(dāng)日16：46，患者于B超室內(nèi)在局部麻醉下行右腎穿刺造瘺術(shù)。予患者俯臥位B超定位后，選擇右側(cè)脊肋角為穿刺點(diǎn)，注射器回抽未見(jiàn)血液后，緩慢給予利多卡因5mL行肌肉注射局部麻醉。麻醉成功后，醫(yī)生在B超引導(dǎo)下，予10F管型雙J導(dǎo)管（雙豬尾巴管）順穿刺點(diǎn)進(jìn)針約4.0 cm，穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸急促，立即停止穿刺，拔出穿刺針。予患者改為仰臥位，觀察患者出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、口吐白沫、意識(shí)不清、口唇發(fā)紺，立即給予腎上腺素2mg及地塞米松10mg靜脈注射，之后患者出現(xiàn)呼吸、心搏停止，立即給予持續(xù)胸外按壓及呼吸氣囊面罩輔助呼吸。17：45將患者送入ICU行進(jìn)一步搶救。19：10，患者經(jīng)搶救失敗臨床死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

冷藏緩解尸體，于死后約40h進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸長(zhǎng)165cm，營(yíng)養(yǎng)良好，發(fā)育正常，尸斑呈暗紅色，指壓不退色；面部五官正常，雙眼瞼、球結(jié)膜見(jiàn)出血點(diǎn)，口唇及雙手指甲床重度發(fā)紺；右肩胛下18cm脊柱旁13cm處見(jiàn)一1cm長(zhǎng)手術(shù)切口。

尸體解剖：頭皮及帽狀腱膜下未見(jiàn)出血，顱骨未見(jiàn)骨折，顱內(nèi)各腔隙未見(jiàn)出血；頸部皮下及肌肉未見(jiàn)出血，舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨未見(jiàn)骨折，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大，喉頭水腫，氣管腔內(nèi)見(jiàn)大量泡沫狀液體；胸廓對(duì)稱，雙側(cè)胸腔見(jiàn)少許淡黃色清亮積液；雙肺表面無(wú)粘連，未見(jiàn)破裂，左肺質(zhì)量600g，右肺質(zhì)量650g，切面淤血、水腫明顯；心包腔內(nèi)未見(jiàn)積液；腹壁皮下及肌肉無(wú)出血，腹腔內(nèi)見(jiàn)少許淡紅色液體，右后腹膜手術(shù)區(qū)見(jiàn)片狀出血；腹腔各器官位置正常；左腎質(zhì)量200 g，大小為13.5 cm×7 cm×4 cm，右腎質(zhì)量240 g，大小為14.5cm×8cm×4cm，右腎腎盂、腎盞明顯擴(kuò)張，右腎外側(cè)緣見(jiàn)一0.8 cm長(zhǎng)穿刺孔，周圍組織片狀出血，皮髓質(zhì)界限欠清，右腎皮質(zhì)厚0.2 cm，右腎內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等結(jié)石，右側(cè)輸尿管中段見(jiàn)一3.5cm×1.5cm×1.5 cm大小結(jié)石，完全堵塞輸尿管，結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張明顯，結(jié)石以下管腔未見(jiàn)異常；胃、腸顏色正常，腸道未見(jiàn)梗阻、扭轉(zhuǎn)；胰腺周圍組織未見(jiàn)出血。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：各器官呈急性過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)病理學(xué)改變；喉頭水腫，黏膜下散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肺水腫，肺間質(zhì)內(nèi)散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分小血管腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多；多器官（肝、脾、胃、腸等）組織內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；多器官（腦、心、肺、肝、脾、腎等）組織淤血、水腫。

生物化學(xué)檢驗(yàn)：抽取心血，及時(shí)分離血清進(jìn)行過(guò)敏相關(guān)指標(biāo)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，人血清肥大細(xì)胞類胰蛋白酶（mast cell tryptase，MCT）質(zhì)量濃度為25.80ng/mL，血清總IgE含量為168.12IU/mL。

毒（藥）物檢驗(yàn)：提取尸體心血進(jìn)行常見(jiàn)毒（藥）物篩查，檢出利多卡因成分。

1.3 鑒定意見(jiàn)

該男符合局部利多卡因麻醉致急性過(guò)敏性休克死亡。

2 討 論

利多卡因?qū)脔０奉惥植柯樽硭幬?，因其毒性小、起效快、作用時(shí)間較長(zhǎng)、組織穿透力強(qiáng)、麻醉效果優(yōu)于普魯卡因等，被廣泛應(yīng)用于臨床，作為局部浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的常用局部麻醉藥[1]。因其過(guò)敏反應(yīng)極為罕見(jiàn)，在門(mén)診手術(shù)中也被廣泛使用，且應(yīng)用前鮮有皮試。近幾年關(guān)于利多卡因不良反應(yīng)的案例也時(shí)有報(bào)道[2]。

利多卡因的過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管方面的癥狀及呼吸停止[2]，發(fā)生迅速，病情危重，應(yīng)引起臨床工作者的關(guān)注及重視。正是由于利多卡因過(guò)敏的發(fā)生率低，患者發(fā)生死亡后死亡原因難以解釋，患者家屬難以接受，尸體解剖在解決這類糾紛問(wèn)題中便起到重要作用[3]。但尸體解剖時(shí)常難以發(fā)現(xiàn)特異性的陽(yáng)性體征，一般需綜合臨床病歷資料及死前臨床經(jīng)過(guò)綜合分析才能確定死亡原因[4]，系統(tǒng)的尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗(yàn)的意義在于肯定過(guò)敏的發(fā)生，并排除機(jī)械性損傷及自身疾病導(dǎo)致死亡的可能，對(duì)于手術(shù)部位進(jìn)行解剖可明確手術(shù)損傷情況[5]。

本例死者右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎重度積水，右腎多發(fā)性結(jié)石，但并未見(jiàn)疾病急性發(fā)作的病理學(xué)表現(xiàn)，其原發(fā)性腎疾病并不足以致死，但在治療過(guò)程中應(yīng)用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，藥量較少，且手術(shù)過(guò)程中麻醉方法均嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行（注射器回抽未見(jiàn)血液后緩慢推注藥物）。在此，應(yīng)注意鑒別藥物過(guò)敏與麻醉失誤所致藥物入血引起的癥狀。藥物入血可能出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)癥狀，甚至出現(xiàn)心搏、呼吸驟停等[6]。本例患者在穿刺過(guò)程中突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸急促，之后牙關(guān)緊閉、口吐白沫、意識(shí)不清、口唇發(fā)紺，應(yīng)該考慮為過(guò)敏反應(yīng)的可能。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，死者喉頭水腫、肺水腫、口唇及雙手指甲床發(fā)紺明顯，并且喉頭黏膜下、雙肺間質(zhì)內(nèi)散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺間質(zhì)部分小血管腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多，多器官（肝、脾、胃、腸等）組織內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等，對(duì)死者心血進(jìn)行急性過(guò)敏性指標(biāo)檢測(cè)，MCT質(zhì)量濃度為25.80 ng/mL，總IgE含量為168.12 IU/mL，均超過(guò)正常參考值（MCT質(zhì)量濃度＜13.5 ng/mL，總IgE含量≤100IU/mL）。根據(jù)尸體解剖、組織病理學(xué)檢驗(yàn)、毒（藥）物檢驗(yàn)以及生物化學(xué)檢驗(yàn)等，結(jié)合案情經(jīng)過(guò)，可排除機(jī)械性損傷、自身疾病、利多卡因藥物中毒、手術(shù)區(qū)大血管及神經(jīng)損傷等引起的死亡。綜合分析認(rèn)為，該男符合因急性過(guò)敏反應(yīng)而死亡。

對(duì)于藥物過(guò)敏引起死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定：（1）進(jìn)行詳細(xì)的案情調(diào)查，這也是法醫(yī)學(xué)鑒定過(guò)程中最重要的一步，系統(tǒng)地收集被鑒定人的病歷資料以及個(gè)人史、家族史、既往史，尤其是藥物過(guò)敏史及臨床表現(xiàn)；（2）被鑒定人所使用的注射器具及藥物應(yīng)及時(shí)封存作為重要證據(jù)[7]；（3）全面系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)是提供證據(jù)的重要組成部分，在鑒定過(guò)程中應(yīng)排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息、自身疾病、中毒、醫(yī)療過(guò)失所導(dǎo)致死亡的可能；（4）及時(shí)進(jìn)行生物化學(xué)檢驗(yàn)（包括MCT、IgE等過(guò)敏性休克的重要指標(biāo)[8]），如尸體檢驗(yàn)未能及時(shí)進(jìn)行，應(yīng)盡快提取血液或?qū)κw進(jìn)行冷藏，并盡早抽取心血，分離血清，盡快進(jìn)行IgE及MCT檢測(cè)，避免溶血的發(fā)生。同時(shí)，本案例也提醒臨床工作者，小劑量使用利多卡因時(shí)也應(yīng)提高警惕，術(shù)前詳細(xì)了解患者的藥物過(guò)敏史，術(shù)中密切關(guān)注用藥后反應(yīng)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。