陳龍欽，陳文杰，謝澤鋒，吳文彬，翁饒南

作者單位： 362400 福建 泉州，安溪縣醫(yī)院

重型顱腦創(chuàng)傷(severe brain injury，SBI)是神經(jīng)外科最常見的急癥之一，致殘率和病死率較高，特別是高齡的重型顱腦創(chuàng)傷患者，病死率可高達37.8%～70.0%[1]。然而，部分高齡患者由于基礎疾病多，身體素質差，無法耐受大型開顱手術，對于這部分患者采取微創(chuàng)的血腫清除術既可有效控制顱內壓，同時減少開顱手術的并發(fā)癥[2]。本治療中心自2014年1月開展微創(chuàng)軟通道血腫引流術治療高齡重型顱腦創(chuàng)傷患者的研究，筆者對該技術進行經(jīng)驗總結。

臨床資料

1 一般資料入選標準：(1)符合《王忠誠神經(jīng)外科學》的診斷標準[3]；(2)年齡≥75歲；(3)頭顱MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)明確的器質性顱腦創(chuàng)傷；(4)GCS≤8分。2014年1月—2017年12月筆者醫(yī)院收治29例重型顱腦創(chuàng)傷的高齡老年患者，均為傷后3h內直接入院，無院外治療史。男性24例，女性5例；年齡76～83歲，平均78.3歲。致傷原因：道路交通傷21例，跌倒傷6例，其他原因2例；均為閉合性損傷；GCS評分3～5分11例，6～8分18例；單側瞳孔散大6例，雙側瞳孔散大6例；入院后急診顱腦CT提示腦挫裂傷合并硬膜下血腫9例，腦挫裂傷合并腦內血腫12例，硬膜外血腫8例；其中合并顱骨骨折11例；合并單側肺挫傷3例，雙肺挫裂傷6例；合并糖尿病20例，合并高血壓23例，合并嚴重基礎肺疾病15例。所有病例接受微創(chuàng)軟通道血腫引流術治療，并接受術后觀察。

為比較微創(chuàng)軟通道血腫引流術的治療價值，筆者采用傾向性匹配分析法從同期收治的68例未接受手術治療的病例中，根據(jù)損傷類型、GCS評分、年齡、基礎疾病和合并傷類型，最終成功匹配30例作為對照組。兩組患者的一般資料(年齡、性別、術前GCS評分、損傷類型、合并疾病等)比較差異均無統(tǒng)計學意義。

2治療方法對照組主要接受非手術治療(因患者家屬拒絕開顱手術和微創(chuàng)軟通道血腫引流術)，包括脫水、腦保護、營養(yǎng)支持和預防并發(fā)癥等治療。觀察組在對照組治療的基礎上，及早給予微創(chuàng)軟通道血腫引流術。具體手術過程：根據(jù)CT定位，在血腫中心最靠近淺表顱骨區(qū)域確定穿刺點，避開頭皮腦膜血管、側裂、中央溝以及靜脈竇等區(qū)域，采用12F一次性顱腦外引流器及相關器械(山東大正醫(yī)療)，鉆透顱骨后穿透硬腦膜，常規(guī)置入12F引流管，采用20mL注射器輕微抽取血凝塊，外接低位引流袋。觀察術后6、12、24、48和72h的GCS評分變化以及術后6個月臨床效果。

3統(tǒng)計學分析應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。非等級相關計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；等級資料的比較采用Kendall等級相關法。計量資料組間比較采用t檢驗。入院后72h內的GCS評分變化采用一般線性混合模型(重復測量)分析。檢驗水準設定為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4結果

4.1患者GCS評分變化 入院時觀察組和對照組的GCS基線評分相似(5.79±1.59vs. 5.53±1.41，P=0.510)；經(jīng)過微創(chuàng)軟通道血腫引流術治療后，觀察組GCS平均分緩慢改善，而對照組GCS平均分先緩慢下降，后逐漸上升，但總體變化不明顯。趨勢圖可以看出，觀察組和對照組的趨勢線逐漸分離，顯示出顯著統(tǒng)計學意義(P=0.017)。見表1及圖1。

圖1 觀察組和對照組入院后72h內GCS評分趨勢圖

4.2臨床治療效果分析 觀察組和對照組之間的治療結果存在差異。進一步分析顯示，觀察組總有效率為44.83%，顯著高于對照組16.67%，P=0.019；觀察組優(yōu)于對照組。觀察組致殘率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(93.10%vs. 100%，P=0.237)。觀察組病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(24.14%vs. 40.00%，P=0.153)。見表2、3。

4.3并發(fā)癥分析 觀察組和對照組兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組繼發(fā)性大面積腦梗死發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)。觀察組遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037)。見表4。

表1 兩組患者入院后72h內GCS評分變化比較

表2 兩組患者治療結果比較(n)

備注：基于Kendall等級相關法的結果

表3 兩組患者總有效率、致殘率和病死率比較[n(%)]

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展和人口老齡化的加劇，老年人顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率逐漸增高。高齡顱腦創(chuàng)傷患者的臨床特點是容易發(fā)生遲發(fā)性血腫，可導致短時間內病情突然惡化，甚至腦疝[3]。由于高齡老年顱腦創(chuàng)傷患者合并基礎疾病多，手術耐受性差，多數(shù)患者家屬拒絕積極手術治療。骨瓣開顱血腫清除術及小骨窗開顱腦內血腫清除術是臨床治療重型顱腦創(chuàng)傷的傳統(tǒng)手術方式，創(chuàng)傷較大，多數(shù)學者認為臨床效果并不十分理想[4]。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)血腫穿刺術、錐顱穿刺血腫抽吸引流術等微創(chuàng)治療方法已廣泛應用于臨床。基于微創(chuàng)軟通道血腫引流術的微創(chuàng)血腫穿刺術具有操作簡單、組織損傷小、可以快速清除血腫并消除占位效應等優(yōu)點[5]。近年來，已有研究認為軟通道技術微創(chuàng)血腫引流術是治療重型顱腦創(chuàng)傷較為理想的方法，能降低腦損傷的致殘率和病死率[6]。本治療中心于2016年報道了35例重型顱腦創(chuàng)傷病例采用“改良大骨瓣聯(lián)合軟通道微創(chuàng)介入逐漸減壓術”的治療結果[6]：改良組發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫、大面積腦梗死及彌漫性腦腫脹等并發(fā)癥9例(25.7%，9/35)，顯著低于對照組(54.3%，19/35)，改良組預后良好者23例(65.7%，23/35)而對照組預后良好者14例(40.0%，14/35)，差異具有統(tǒng)計學意義?；谏鲜鲅芯楷F(xiàn)狀，筆者認為在高齡患者中應用軟通道引流技術是可行的。

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組入院后6h內的GCS評分與對照組相似，但經(jīng)過微創(chuàng)軟通道血腫引流術后，在入院后12、48和72h的GCS評分均有顯著改善。術后24h兩組GCS評分相似，推測可能是觀察組有6例患者發(fā)生遲發(fā)性腦血腫的緣故?？傮w而言，對照組GCS評分在入院后6～12h內下降，經(jīng)非手術治療后，GCS評分方緩慢回升，而觀察組由于采用微創(chuàng)引流的方式，減少遲發(fā)性腦血腫的發(fā)生率，從而未出現(xiàn)GCS評分下降。因此筆者認為對老年人顱腦創(chuàng)傷應警惕遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生，密切觀察患者的病情，及時處理顱內血腫，對提高患者預后具有重要意義。

患者6個月后評估治療效果顯示，觀察組和對照組之間的GOS評分存在差異。兩組資料顯示，觀察組總有效率為44.83%，顯著性高于對照組16.67%，P=0.019；根據(jù)Jennett提出的預后分組，觀察組GOS預后優(yōu)于對照組，生存質量優(yōu)于對照組。觀察組致殘率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(97.10%vs. 100%，P=0.237)。觀察組病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(24.14%vs. 40.00%，P=0.153)，與Mulligan等[7]的結果相似。后者發(fā)現(xiàn)，雖然70歲以上患者經(jīng)過手術治療可以顯著改善神經(jīng)功能狀態(tài)，但不會改變軀體功能狀態(tài)。因此，軟通道引流技術目前仍不能有效降低病死率和致殘率。從并發(fā)癥發(fā)生率的分析結果來看，微創(chuàng)軟通道血腫引流術可能會顯著降低繼發(fā)性腦梗死和遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生率，這也可能是軟通道引流技術可以改善神經(jīng)功能狀態(tài)的原因之一。需要注意的是，微創(chuàng)軟通道血腫引流術雖然可以有效解決血腫問題，但繼發(fā)性損傷可能會出現(xiàn)大面積腦水腫、腦腫脹，此時無論是非手術治療或微創(chuàng)軟通道血腫引流術均具有較大的風險，因此還需要進一步探討此類患者的最佳治療方法。

需要注意的是，本文的研究對象均是拒絕去骨瓣開顱手術的高齡老年患者。對于瞳孔散大，特別是雙側瞳孔散大的患者，及時行去骨瓣減壓術或許是更佳的治療方式。微創(chuàng)軟通道血腫引流技術是否優(yōu)于去骨瓣減壓術，還需要下一步開展研究探索。就筆者預設的研究目的而言，高齡、無法耐受手術、家屬拒絕開顱手術的患者，微創(chuàng)軟通道血腫引流技術提供了一種較好的替代措施。

基于目前的研究結果，筆者認為，微創(chuàng)軟通道血腫引流術治療高齡顱腦創(chuàng)傷患者具有操作簡便、神經(jīng)組織損傷小、術后神經(jīng)功能恢復較快等優(yōu)點，臨床療效明顯優(yōu)于非手術治療，對于拒絕其他手術治療的高齡顱腦創(chuàng)傷患者，微創(chuàng)軟通道血腫引流技術是一種有效的治療方法，值得臨床推廣應用。