楊 濤,羅蘋原，張 鵬，劉 平，鄔國林

隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷進步，約95%四肢骨折患者在接受治療干預(yù)后骨折部位均可以愈合恢復(fù)，但約8%患者的骨折部位不能自然愈合，即臨床中所稱的“骨不連”，是目前骨科臨床醫(yī)學(xué)的一項首要難題[1]。骨折患者發(fā)生骨不連時，會導(dǎo)致機體產(chǎn)生疼痛感，影響正常的肢體功能，同時還會對患者的心理造成影響，產(chǎn)生心理障礙等，增加患者及其家屬的身心負(fù)擔(dān)。目前，骨不連在四肢骨折患者中主要見于上肢骨折，但下肢骨折后的骨不連是在臨床治療中最為棘手的癥狀，極易引發(fā)患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患肢殘疾[2]。臨床中針對骨不連患者進行固定的方式有很多，常用的主要有動力加壓鋼板、交鎖髓內(nèi)釘及外固定架。本研究應(yīng)用臨床中最常使用的三種固定方式，對比三種不同方式的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

本組股骨干發(fā)生骨折后出現(xiàn)骨不連患者102例，男性63例，女性39例；年齡30～50歲，平均39.4歲。根據(jù)固定方式不同分為外固定架(外固定架組)、交鎖髓內(nèi)釘(髓內(nèi)釘組)和動力加壓鋼板(鋼板組)固定,各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床中對骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)通過X線片及臨床體征確診；(3)年齡30～50歲；(4)患者及其家屬均知情，并自愿簽署同意知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合骨不連診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨折；(2)不愿配合；(3)合并臟器嚴(yán)重障礙者；(4)合并血液系統(tǒng)障礙；(5)存在手術(shù)禁忌證。三組股骨干骨折后發(fā)生骨不連患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性(P>0.05)，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2017-006)。

表1 三組患者一般資料比較

2手術(shù)方法

術(shù)前對三組患者身體狀況、營養(yǎng)情況進行全面評估，對合并慢性及內(nèi)分泌疾病的患者進行適當(dāng)干預(yù)，使其恢復(fù)至可以耐受手術(shù)的水平，擇期進行手術(shù)。

2.1外固定架組：患者全身麻醉后呈合適的體位。先對股骨干的骨折端進行處理，沿上次切口位置進入骨折部位，將內(nèi)固定物取出，并探明骨折線的實際情況；于股骨干的前外側(cè)使用擺鋸行開窗術(shù)，將骨折斷端髓腔中的硬化骨組織、纖維組織、瘢痕組織徹底清除，對側(cè)不處理；從髂骨處取部分骨骼進行植骨，對骨折端進行復(fù)位、修復(fù)[4]。

髓內(nèi)釘組：患者呈仰臥位，在大腿外側(cè)行約15cm切口，逐層將闊筋膜及股外側(cè)肌組織等剝離，將病變部位充分暴露在術(shù)野中。將骨不連的骨膜徹底剝離，對骨折端進行修復(fù)，使其成梯形狀截面及橫斷面。取骨刀將硬化的骨折組織進行鑿除，然后取擴髓器擴髓，進針部位在大轉(zhuǎn)子頂點處，取部分髂骨組織進行植骨，對骨折端進行復(fù)位、修復(fù)后，固定髓內(nèi)釘，在上方及下方安裝鎖定進行充分固定，逐層清洗并常規(guī)關(guān)閉切口[5]。

鋼板組：將骨不連的骨膜徹底剝離前的手術(shù)操作方法同髓內(nèi)釘組。骨膜剝離后，在發(fā)生病變張力側(cè)安裝鋼板，依據(jù)不同患者的具體情況，選取尺寸最為合適的加壓鋼板，并取皮質(zhì)骨螺釘進行置入；上、下兩端最少置入4枚螺釘；考慮不同患者的實際體重等影響因素，選取適合的螺釘及數(shù)量，常規(guī)螺旋加壓及行植骨術(shù)[6]。

三組患者在術(shù)后常規(guī)進行保暖、抬高患肢等干預(yù)措施，根據(jù)不同情況進行抗血管痙攣、抗凝劑及抗感染等干預(yù)；密切觀察患者的骨折處是否出現(xiàn)感染及腫脹等不良現(xiàn)象。同時，術(shù)后3d左右指導(dǎo)患者行屈、伸膝部功能康復(fù)鍛煉；依據(jù)患者骨折部位的X線片，影像學(xué)提示形成連續(xù)性的骨痂之后，可以指導(dǎo)患者扶拐進行部分負(fù)重行走，循序漸進地增加負(fù)重程度；待影像學(xué)提示骨折部位愈合之后完全負(fù)重行走[7]。

3觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中平均輸血量、切口長度、術(shù)后平均引流量、平均手術(shù)時間等手術(shù)指標(biāo)，比較三組患者的平均骨折愈合時間。愈合時間評估依據(jù)：按照臨床中對骨折愈合的評估標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)：骨折部位X線片示骨折線處形成連續(xù)性的骨痂，骨折線模糊。對骨折處連續(xù)觀察2周，外觀沒有發(fā)生變形。功能：下肢可以不用扶拐于平地上步行，至少可以30步、3min左右。局部標(biāo)準(zhǔn)：骨折處未出現(xiàn)縱向叩擊疼痛或壓痛現(xiàn)象，且未出現(xiàn)反常活動[8]。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再骨折、釘?shù)揽谔弁础㈥P(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓、斷釘、愈合不良、感染等。在手術(shù)后應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能(HSS評分)對三組患者的膝關(guān)節(jié)功能進行評估，得分越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。

4統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1三組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較

切口長度方面，外固定架組顯著短于髓內(nèi)釘組及鋼板組(P<0.05)，髓內(nèi)釘組與鋼板組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中平均輸血量方面，鋼板組顯著多于外固定架組及髓內(nèi)釘組(P<0.05)，外固定架組最少(P<0.05)；術(shù)后平均引流量方面，鋼板組顯著多于外固定架組及髓內(nèi)釘組(P<0.05)，外固定架組最少(P<0.05)；平均手術(shù)時間方面，外固定架組顯著短于髓內(nèi)釘組及鋼板組(P<0.05)，髓內(nèi)釘組短于鋼板組(P<0.05)。見表2。

2三組患者平均骨折愈合時間比較

髓內(nèi)釘組平均骨折愈合時間(158.7±36.9)d短于外固定架組(232.1±27.4)d和鋼板組(203.8±16.5)d(F=12.956，P<0.05)。

3三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于外固定架組及鋼板組(P<0.05)，鋼板組顯著低于外固定架組(P<0.05)。見表3。

4三組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分

術(shù)后12個月，髓內(nèi)釘組HSS評分顯著高于外固定架組、鋼板組(P<0.05)，鋼板組HSS評分高于外固定架組(P<0.05)。見表4。

表2 三組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 三組患者術(shù)后HSS評分比較(分，

討 論

四肢骨折發(fā)生的誘因多種多樣，最常見的為高能量類損傷，如重力擠壓、重物撞擊、高處墜落及交通事故等?；颊甙l(fā)生四肢骨折如不能得到有效、及時的治療干預(yù)，長期臥床會增加患肢骨骼畸形、肌肉萎縮、疼痛等并發(fā)癥的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活、工作[9]。

骨不連是四肢骨折患者中常見的一種并發(fā)癥，依據(jù)美國FDA所制定的骨不連臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者接受相關(guān)骨折干預(yù)治療之后，>3個月骨折端未形成骨痂，>9個月骨折端未發(fā)生愈合，即可判定為骨不連。治療骨不連的最關(guān)鍵步驟就是處理骨折端及植骨術(shù)[10]。骨不連的病變部位極易形成假關(guān)節(jié)、髓腔鎖閉及瘢痕等現(xiàn)象，因此，在處理骨折端時一定要多加注意。例如，肥大型的骨不連患者，因其豐富的血運，不需要對斷端進行額外的處理，僅需要固定及加壓骨折斷端即可[11]；萎縮性的骨不連患者，因其萎縮現(xiàn)象使周圍組織缺少血氧供應(yīng)，一定要將病變部位周圍的壞死組織進行徹底清除后開放髓腔。植骨可以促使骨折端愈合，臨床中最常用的植骨材料便是自體骨，主要為髂骨部位，此部位血運較為豐富，取用方便，且不會對機體正常功能產(chǎn)生影響[12]。

三種不同的植入物內(nèi)固定方式各有其優(yōu)劣勢。外固定架主要的優(yōu)勢：隨時能夠確認(rèn)骨折的愈合情況，可以進行調(diào)整，且手術(shù)創(chuàng)傷小，固定時選取骨折部位的近、遠(yuǎn)端，幾乎不會對骨折端周圍造成破壞[13]。本次研究結(jié)果提示，外固定架組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中平均輸血量及術(shù)后平均引流量情況均優(yōu)于髓內(nèi)釘組、鋼板組(P<0.05)，與上述情況一致。外固定架組并發(fā)癥發(fā)生率高于髓內(nèi)釘組、鋼板組(P<0.05)，分析其原因為患者在進行功能康復(fù)鍛煉的過程中極易誘發(fā)切口周圍發(fā)生感染及疼痛。

加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)過程中所需要的工具最少，手術(shù)視野開闊，安裝簡便，但其創(chuàng)傷較大，患者在術(shù)中的出血量較多，且固定位置在骨折端的外側(cè)，其彎曲應(yīng)力相對更大[14]。相關(guān)報道表明，隨著骨折的不斷吸收、愈合，加壓鋼板的壓力會不斷隨之降低，在病程的后期，因為應(yīng)力遮擋，易再次發(fā)生骨折，其加壓鋼板的作用主要通過對肌肉加壓作用到骨折端，因此，骨折愈合時間最長[15]。本次研究結(jié)果提示，鋼板組手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況最差，充分體現(xiàn)上述內(nèi)容。

交鎖髓內(nèi)釘屬于彈性固定，生理應(yīng)力作用十分良好，能夠?qū)钦蹟喽税l(fā)生刺激，使其形成骨痂、愈合；且在股骨中線上進行固定，彎曲應(yīng)力較低，對骨折的近、遠(yuǎn)端進行加壓固定后，可以有效防止骨折旋轉(zhuǎn)及移位。該術(shù)式不會損傷患者的骨膜，因此，術(shù)后骨折愈合時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。本次研究結(jié)果提示，髓內(nèi)釘組平均骨折愈合時間最短，并發(fā)癥最少，HSS評分最高。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床效果理想，能顯著提高患肢的肢體功能，縮短恢復(fù)時間，是目前臨床中治療四肢創(chuàng)傷后發(fā)生骨不連的一種理想術(shù)式，值得應(yīng)用及推廣。