班博恒，覃家永，陸耀宇，楊通宇，程 剛

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱骨折類型，約占脊柱骨折的50%[1]。該類骨折多數(shù)是由暴力造成胸腰椎椎體骨質(zhì)的連續(xù)性破壞，手術(shù)治療是其首選治療方法。傳統(tǒng)正中入路是治療單節(jié)段胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式，然而術(shù)中剝離、牽拉椎旁肌易造成局部肌肉壞死缺血，同時還可損傷相關(guān)神經(jīng)，進而導(dǎo)致遠期的腰背部慢性疼痛及僵硬等[2]。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)對患者椎旁肌幾乎沒有損傷，可減輕腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生概率，近年來已有不少關(guān)于該入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的報道[3-4]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮入路也以其損傷小的特點逐漸受到骨科醫(yī)師的青睞[5]。為討論上述三種入路方式的療效以及安全性，本文通過分析不同入路手術(shù)治療的單節(jié)段胸腰椎骨折患者的療效，以期為單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

本組單節(jié)段胸腰椎骨折患者128例，男性74例，女性54例；年齡23～58歲，平均39.8歲。根據(jù)手術(shù)入路不同分為傳統(tǒng)正中入路組(n=42)、經(jīng)皮入路組(n=43)、經(jīng)椎旁肌間隙入路組(n=43)，三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折，且無神經(jīng)損傷；(2)均為壓縮性或爆裂性骨折患者；(3)具備手術(shù)指征者；(4)均為新鮮骨折(骨折時間不超過3周)；(5)可耐受手術(shù)治療者；(6)年齡<60歲；(7)患者及其家屬知情本次研究且已簽署同意書。排除標準：(1)多個節(jié)段的椎體骨折；(2)合并心腦肺疾病及其他手術(shù)禁忌證者；(3)嚴重復(fù)合傷及多發(fā)傷者；(4)無法糾正凝血機制障礙和出血傾向者。共收集符合上述標準的單節(jié)段胸腰椎骨折患者159例，除31例失訪患者(8例采用傳統(tǒng)正中入路，12例采用經(jīng)皮入路，11例采用經(jīng)椎旁肌間隙入路)外，其余128例患者完成隨訪?；颊咝g(shù)后均進行正規(guī)功能訓(xùn)練，采用門診復(fù)查的方式對患者進行為期12個月的隨訪。本研究經(jīng)黔南州中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 三組患者一般資料比較

2 治療方法

患者術(shù)前均平臥硬板床休息，行常規(guī)查體、實驗室檢查以及影像學(xué)檢查，由專業(yè)醫(yī)師對患者手術(shù)耐受能力進行評估，常規(guī)禁食水、備皮等。在此基礎(chǔ)上，氣管插管，全麻后，患者取俯臥位，肩部、盆骨稍墊高以使胸腰段處于略過伸位，采用C型臂X線機定位，對胸腰椎骨折處施行手法復(fù)位至大致復(fù)位。常規(guī)鋪巾消毒，行下一步治療。

傳統(tǒng)正中入路組：術(shù)前定位傷椎位置，做好皮膚標記，以病椎為中心，于后方正中作一長5～7cm切口，逐層切開，剝離棘突兩側(cè)的肌肉，暴露傷椎以及上下椎體的關(guān)節(jié)突及椎板，在合適椎弓釘進釘位置依次開口椎定位，進行置釘、安裝連棒及復(fù)位。

經(jīng)皮入路組：C型臂X線機下透視定位傷椎上下椎體椎弓根投影并進行標記，沿標記作長約1.5cm橫向切口，逐層切開，并采用軟組織擴張器逐層擴張椎旁肌，工作通道置入，沿導(dǎo)針擰入相應(yīng)規(guī)格的經(jīng)皮椎弓根螺釘，通過瞄準器根據(jù)弧形軌跡將固定棒穿過皮膚，隨后采用配套的撐開工具沿固定棒縱向撐開，待復(fù)位滿意后擰緊固定螺帽。另一側(cè)固定棒以同樣手法進行安裝。

經(jīng)椎旁肌間隙入路組：切口定位及切口長度同傳統(tǒng)正中入路組，逐層切開后達筋膜層，于棘突兩側(cè)旁開2 cm縱形剪開胸腰筋膜，暴露豎脊肌群，明確最長肌、多裂肌位置，鈍性分離，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突，在合適椎弓釘進釘位置依次開口椎定位，行置釘、安裝連棒及復(fù)位。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3d，術(shù)后3d鼓勵患者在支具保護下下床活動。術(shù)后1周，1、3、6、12個月復(fù)查X線片。

3 觀察指標

(1)總有效率[6]：術(shù)后6個月觀察患者臨床療效，顯效：疼痛消失，預(yù)后功能良好，患者椎體高度及后突角度恢復(fù)至正常狀態(tài)；有效：腰背部稍有酸脹感，預(yù)后功能良好，患者椎體高度及后突角度顯著改善；無效：腰背部疼痛感未見減輕甚至加重，預(yù)后功能差，患者椎體高度及后突角度改善不顯著。總有效率=顯效率+有效率。(2)手術(shù)指標：記錄三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、住院時間。(3)相關(guān)評分：術(shù)前、術(shù)后1周、3、12個月采用VAS評分[7]評價患者疼痛情況，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[8]評價患者功能改善情況，其中VAS評分0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛，分數(shù)越高疼痛感越強。ODI指數(shù)共10個條目，包括單向功能(坐、站立、行走、提物)、疼痛(疼痛程度、對睡眠的影響)、個人綜合功能(日?；顒幽芰?、社會活動、性生活和郊游)。每條目0～5分，總分50分，得分越高說明功能障礙越嚴重。(4)影像學(xué)指標：術(shù)前、術(shù)后2周及12個月測量三組患者傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角。(5)并發(fā)癥：記錄隨訪期間并發(fā)癥情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 三組患者臨床療效比較

三組患者臨床總有效率整體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)皮入路組、經(jīng)椎旁肌間隙入路組總有效率均高于傳統(tǒng)正中入路組(P<0.05)，但經(jīng)皮入路組、經(jīng)椎旁肌間隙入路組兩組臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2 三組患者手術(shù)指標比較

三組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間整體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)皮入路組、經(jīng)椎旁肌間隙入路組手術(shù)時間、住院時間均短于傳統(tǒng)正中入路組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)正中入路組(P<0.05)，經(jīng)椎旁肌間隙入路組手術(shù)時間短于經(jīng)皮入路組，但術(shù)中出血量多于經(jīng)皮入路組(P<0.05)。見表3。

3 三組患者VAS評分、ODI指數(shù)比較

三組患者VAS評分、ODI指數(shù)組間差異、時間差異及交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者術(shù)前、術(shù)后1周、12個月VAS評分、ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，三組患者術(shù)后3個月VAS評分、ODI指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者術(shù)后1周、3、12個月VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前降低(P<0.05)，經(jīng)皮入路組、經(jīng)椎旁肌間隙入路組術(shù)后3個月VAS評分、ODI指數(shù)低于傳統(tǒng)正中入路組(P<0.05)。見表4。

4 三組患者影像學(xué)指標比較

三組患者傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角的時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者術(shù)前、術(shù)后2周、12個月傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角整體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者術(shù)后2周、12個月傷椎椎體前緣高度較術(shù)前升高，后凸Cobb角較術(shù)前降低(P<0.05)。見表5。

5 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

傳統(tǒng)正中入路組發(fā)生2例傷口感染、1例下肢深靜脈血栓、1例內(nèi)固定斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率9.52%(4/42)；經(jīng)皮入路組發(fā)生1例傷口感染、2例下肢深靜脈血栓、1例內(nèi)固定斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率9.30%(4/43)；經(jīng)椎旁肌間隙入路組發(fā)生2例傷口感染、2例下肢深靜脈血栓、1例內(nèi)固定斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%(5/43)；三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.155，0.925)。

表2 三組患者臨床療效比較[n(%)]

與傳統(tǒng)正中入路組比較:*P<0.05

表3 三組患者手術(shù)指標比較

整體分析為單因素方差分析。多重比較為LSD-t檢驗，顯著性標記*、#分別與傳統(tǒng)正中入路組、經(jīng)皮入路組相比：P<0.05

表4 三組患者VAS評分、ODI指數(shù)比較分)

整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細比較為LSD-t檢驗，顯著性標記*為與傳統(tǒng)正中入路組同時點相比P<0.05。時間精細比較為差值t檢驗，顯著性標記t為和組內(nèi)術(shù)前比較：P<0.05

表5 三組患者影像學(xué)指標比較分)

整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細比較為LSD-t檢驗，時間精細比較為差值t檢驗，顯著性標記t為和組內(nèi)術(shù)前比較：P<0.05

討 論

胸腰段脊柱是脊柱暴力損傷中極為常見的骨折部位，非手術(shù)治療因其需要嚴格臥床4～6周，且恢復(fù)后椎體高度丟失較嚴重，因此，較多患者傾向于選擇椎弓根螺釘固定的手術(shù)治療[9-10]。通常情況下，手術(shù)治療的主要任務(wù)點為解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎體高度、重建脊柱穩(wěn)定性，而手術(shù)中的入路方式可對患者治療效果產(chǎn)生一定程度的影響。傳統(tǒng)正中入路可通過單一的后路切口達到充分的椎管減壓、椎弓根內(nèi)固定等，但不少研究表明該入路方式需要廣泛切斷椎旁肌及周圍軟組織，易導(dǎo)致肌肉萎縮及功能喪失[11]。1968年Wiltse等[12]提出經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者，可避免對椎旁肌的廣泛剝離，減少對背部肌肉的損傷，保護脊柱后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)。隨著患者對減輕術(shù)后腰背部疼痛、改善功能要求的提高，“微創(chuàng)”理念成為臨床醫(yī)師追求的新目標，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定由于其特殊的連接桿置入技術(shù)，對棘旁肌的損傷可減少到最小程度[13]?，F(xiàn)臨床有關(guān)上述三種入路方式孰優(yōu)孰劣尚存在一定爭議。

本研究中，經(jīng)皮入路組、經(jīng)椎旁肌間隙入路組總有效率均高于傳統(tǒng)正中入路組，但經(jīng)皮入路組、經(jīng)椎旁肌間隙入路組兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見與傳統(tǒng)正中入路相比，經(jīng)椎旁肌間隙入路、經(jīng)皮入路均可獲得更好的療效，經(jīng)皮入路、經(jīng)椎旁肌間隙入路均符合臨床微創(chuàng)理念，無需廣泛剝離椎旁肌肉，充分體現(xiàn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)特點。從臨床手術(shù)指標而言，經(jīng)皮入路組、經(jīng)椎旁肌間隙入路組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量均優(yōu)于傳統(tǒng)正中入路組，再一次驗證了經(jīng)椎旁肌間隙入路、經(jīng)皮入路的微創(chuàng)性，同時本研究中經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)時間更短，其原因可能是經(jīng)椎旁肌間隙入路過程中無需使用特殊器械，且無需改變施術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線較短，進而縮短手術(shù)時間，而經(jīng)皮入路，需使用專用的手術(shù)器械，操作步驟繁雜，學(xué)習(xí)曲線相應(yīng)更長。劉琦等[14]研究結(jié)果亦顯示，經(jīng)椎旁肌間隙入路與微創(chuàng)經(jīng)皮入路的臨床效果基本相同，且前者在手術(shù)時間方面更具有優(yōu)勢，但劉偉軍等[15]報道研究結(jié)果卻顯示，經(jīng)皮入路的手術(shù)時間優(yōu)于經(jīng)椎旁肌間隙入路患者。這與本研究存在一定差異，可能是因為樣本量差異性所致，后續(xù)將增大樣本量，嚴格控制篩選標準，以獲取更準確的數(shù)據(jù)。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)術(shù)中出血量高于經(jīng)皮入路，可能是因為手術(shù)過程中有時不能準確地找到此間隙，易損傷肌肉間血管繼而導(dǎo)致出血增加。

本研究中，經(jīng)皮入路組、經(jīng)椎旁肌間隙入路組術(shù)后3個月VAS評分、ODI指數(shù)低于傳統(tǒng)正中入路組，但三組術(shù)后12個月VAS評分、ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見經(jīng)皮入路、經(jīng)椎旁肌間隙入路可短期內(nèi)迅速改善患者臨床癥狀，恢復(fù)機體功能，在一定適應(yīng)證范圍內(nèi)上述兩種入路方式可完全替代傳統(tǒng)正中入路方式。本文還從影像學(xué)指標、并發(fā)癥等方面對三種術(shù)式療效進行比較，結(jié)果顯示三組患者術(shù)后畸形矯正的效果大致相同，且均不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究的不足之處在于樣本量偏少、隨訪時間過短，且僅僅局限于單節(jié)段胸腰椎骨折患者，后續(xù)仍需進行深一步的研究。

綜上所述，單節(jié)段胸腰椎骨折患者采用經(jīng)椎旁肌間隙入路、經(jīng)皮入路治療，療效優(yōu)于傳統(tǒng)正中入路，患者疼痛癥狀、術(shù)后功能均可得到有效改善，其中經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)時間更短，而經(jīng)皮入路術(shù)中出血量更少，臨床可根據(jù)患者實際需求合理選擇手術(shù)方式。