徐寅強(qiáng)，邢順民，方良勤，譚俊銘

胸腰椎屬于人體主要承重部位，常因高能量損傷引起爆裂性骨折[1]。目前主要以后路椎弓根螺釘內(nèi)固定作為治療手段，但傳統(tǒng)后路創(chuàng)傷較大，需完整剝離腰背肌群，術(shù)后并發(fā)慢性疼痛可能性大[2]。本研究探討了筆者醫(yī)院Wiltse肌間隙入路傷椎置釘內(nèi)固定治療在胸腰椎骨折術(shù)中的應(yīng)用。

臨床資料

1 一般資料

本組胸腰椎骨折合并脊髓損傷單節(jié)段胸腰椎骨折患者98例，男性57例，女性41例；年齡21～70歲，平均43.6歲；傷后至手術(shù)時(shí)間(4.06±1.09)d。依據(jù)手術(shù)入路不同分為Wiltse肌間隙入路(Wiltse組)和傳統(tǒng)手術(shù)入路(傳統(tǒng)組)，各49例。Wiltse組男性30例，女性19例；年齡 21～70歲，平均44.1歲；傷后至手術(shù)時(shí)間(4.11±1.17)d 。傳統(tǒng)組男性27例，女性22例；年齡 21～70歲，平均43.0歲；傷后至手術(shù)時(shí)間(3.98±1.01)d。兩組患者在性別、年齡等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

2.1Wiltse組：(1)選擇后正中切口：以受傷椎體為中心作8～10cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織等，向兩側(cè)牽拉鈍性分離腰背肌筋膜；(2)暴露Wiltse肌間隙：用手指或止血鉗鈍性分離多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙，充分暴露傷椎上下椎體橫突基底部和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，及時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊動(dòng)脈電凝止血；(3)置椎弓根螺釘：將6枚椎弓根螺釘分別置入傷椎及相鄰的上下椎體，并將傷椎高度進(jìn)行良好復(fù)位，在C型臂X線(xiàn)機(jī)輔助下確認(rèn)椎體高度恢復(fù)情況；(4)沖洗術(shù)野，逐層縫合組織，切口內(nèi)放置引流管，無(wú)菌包扎。

2.2傳統(tǒng)組：選擇后正中切口，逐層切開(kāi)，切斷棘突的多裂肌起點(diǎn)，剝離骨膜下多裂肌至橫突與關(guān)節(jié)突水平，選擇人字嵴頂點(diǎn)，置入螺釘，其余操作同Wiltse組傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)。

2.3術(shù)中行脊柱節(jié)段融合指征：(1)伴節(jié)段不穩(wěn)；(2)伴多節(jié)段椎間盤(pán)突出；(3)極外側(cè)型椎間盤(pán)突出；(4) 再次損傷翻修術(shù)。

3 觀察指標(biāo)

98 例患者均獲得良好隨訪(fǎng)，平均(23.1±7.3)個(gè)月。術(shù)前1d、術(shù)后1、12個(gè)月、末次隨訪(fǎng)時(shí)分別記錄患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、后凸Cobb 角和并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括螺釘斷裂、松動(dòng)、術(shù)后腰痛等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較

Wiltse組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Wiltse組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

末次隨訪(fǎng)時(shí)，Wiltse組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 患者影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)情況

術(shù)前、術(shù)后1、12個(gè)月和末次隨訪(fǎng)時(shí)，Cobb角矯正率和矯正丟失率見(jiàn)表3。末次隨訪(fǎng)時(shí)，Wiltse組46例患者后凸畸形矯正無(wú)丟失，3例矯正輕度丟失。傳統(tǒng)組6例矯正丟失伴后凸加重。

4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者均未發(fā)生釘斷裂及松動(dòng)，Wiltse組發(fā)生1例術(shù)后腰痛，傳統(tǒng)組2例術(shù)后腰痛，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.012，P=0.819)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

*兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)

討 論

胸腰椎骨折屬于較常見(jiàn)的脊柱骨折類(lèi)型，多由外來(lái)暴力所致。因胸腰段是固定椎體向活動(dòng)椎體過(guò)渡的區(qū)域，相對(duì)薄弱，在高能或低能事件如交通事故、墜落傷、滑倒、跌倒作用下，常導(dǎo)致骨折發(fā)生[3]。目前對(duì)胸腰椎骨折治療手段較多，對(duì)未發(fā)生嚴(yán)重移位的患者，可通過(guò)臥床休息、佩戴支具、牽引等非手術(shù)方案治療；但壓縮骨折、影響功能的患者，特別是嚴(yán)重骨折或合并骨折塊突入椎管壓迫脊髓、后凸畸形、骨折不愈合的患者，手術(shù)治療是唯一正確選擇[4-5]。手術(shù)多以矯正后凸畸形、解除脊髓壓迫、重建脊柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)神經(jīng)功能為主要目的。傳統(tǒng)手術(shù)通常選擇后正中入路方式，手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大，需要充分剝離腰背筋膜、韌帶等軟組織，才能顯露傷椎及上下椎體關(guān)節(jié)突和橫突，加上手術(shù)中再置入椎弓根螺釘，進(jìn)一步損傷椎旁肌肉，增加手術(shù)出血量[6]，研究發(fā)現(xiàn)[7]手術(shù)過(guò)程中對(duì)椎旁肌肉牽拉時(shí)間越長(zhǎng)、拉鉤壓力越大，患者肌肉損傷的標(biāo)記物肌酐激酶同工酶含量越高。另一方面，由于術(shù)中肌肉牽拉進(jìn)一步增加椎旁肌壓力，使得椎旁肌肉血供不足，會(huì)直接導(dǎo)致肌肉活性下降，影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛發(fā)生，損傷腰肌可能性大，可對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，患者術(shù)后恢復(fù)[8]。

Park等[9]通過(guò)改進(jìn)手術(shù)入路，提出經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路顯露橫突和小關(guān)節(jié)突入路手術(shù)，大大減少了出血量，減輕患者術(shù)后疼痛發(fā)生率。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，采用Wiltse 肌間隙入路傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床手術(shù)。通過(guò)此間隙，術(shù)中可鈍性分離肌肉暴露椎弓根，保留椎旁肌和韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)完整性，大大降低手術(shù)后疼痛的發(fā)生率[10]。本研究通過(guò)對(duì)98例患者隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)Wiltse肌間隙入路患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)采用Wiltse肌間隙入路傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)不僅可以有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，還能夠有效矯正后凸畸形，治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷可以獲得良好的臨床效果。通過(guò)Wiltse肌間隙入路手術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Wiltse入路通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌之間到達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，減少正中入路手術(shù)中分離椎旁肌肉的操作，同時(shí)因無(wú)經(jīng)椎旁肌遮擋，使得置釘和植骨變得簡(jiǎn)單可行。Bhatia和Chopra[11]報(bào)道指出Wiltse 肌間隙入路存在術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。張映波等[12]采用經(jīng)椎間隙入路治療胸腰椎骨折后發(fā)現(xiàn)，在核磁共振圖像中，經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)后，患者多裂肌面積未發(fā)生顯著減小，且椎旁肌纖維化不明顯，說(shuō)明經(jīng)Wiltse椎間隙手術(shù)通過(guò)降低肌肉剝離大小可減少手術(shù)創(chuàng)傷，這與本研究結(jié)果對(duì)應(yīng)。通過(guò)本研究，筆者得出結(jié)論：(1)Wiltse 入路手術(shù)椎旁肌肉牽拉、剝離等損傷較小，減輕對(duì)椎旁肌的二次損傷，有利于緩解患者術(shù)后疼痛，加快患者手術(shù)后恢復(fù)；(2)Wiltse肌間隙入路快速定位關(guān)節(jié)突，減少骨骼和肌肉暴露時(shí)間，便于置入椎弓根螺釘，利于患者恢復(fù)；(3)Wiltse肌間隙入路，手術(shù)術(shù)野血管少，進(jìn)一步減少患者手術(shù)出血量；(4)Wiltse肌間隙入路可減少Cobb角的丟失率，原因是該入路保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的完整性，有利于恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，較少后凸畸形的發(fā)生；(5)術(shù)中通過(guò)C型臂X線(xiàn)機(jī)透視觀察和定位傷椎，達(dá)到定位準(zhǔn)確、損傷小的目的，符合現(xiàn)代手術(shù)的要求，利于手術(shù)的開(kāi)展。

綜上所述，本研究通過(guò)Wiltse肌間隙入路傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折取得較好的臨床效果，隨訪(fǎng)過(guò)程中無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象的發(fā)生，緩解患者臨床癥狀，患者生活質(zhì)量得到顯著改善，值得臨床推薦。