徐寅強，邢順民，方良勤，譚俊銘

胸腰椎屬于人體主要承重部位，常因高能量損傷引起爆裂性骨折[1]。目前主要以后路椎弓根螺釘內固定作為治療手段，但傳統后路創(chuàng)傷較大，需完整剝離腰背肌群，術后并發(fā)慢性疼痛可能性大[2]。本研究探討了筆者醫(yī)院Wiltse肌間隙入路傷椎置釘內固定治療在胸腰椎骨折術中的應用。

臨床資料

1 一般資料

本組胸腰椎骨折合并脊髓損傷單節(jié)段胸腰椎骨折患者98例，男性57例，女性41例；年齡21～70歲，平均43.6歲；傷后至手術時間(4.06±1.09)d。依據手術入路不同分為Wiltse肌間隙入路(Wiltse組)和傳統手術入路(傳統組)，各49例。Wiltse組男性30例，女性19例；年齡 21～70歲，平均44.1歲；傷后至手術時間(4.11±1.17)d 。傳統組男性27例，女性22例；年齡 21～70歲，平均43.0歲；傷后至手術時間(3.98±1.01)d。兩組患者在性別、年齡等一般資料上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法

2.1Wiltse組：(1)選擇后正中切口：以受傷椎體為中心作8～10cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織等，向兩側牽拉鈍性分離腰背肌筋膜；(2)暴露Wiltse肌間隙：用手指或止血鉗鈍性分離多裂肌和最長肌肌間隙，充分暴露傷椎上下椎體橫突基底部和關節(jié)突關節(jié)，及時對關節(jié)囊動脈電凝止血；(3)置椎弓根螺釘：將6枚椎弓根螺釘分別置入傷椎及相鄰的上下椎體，并將傷椎高度進行良好復位，在C型臂X線機輔助下確認椎體高度恢復情況；(4)沖洗術野，逐層縫合組織，切口內放置引流管，無菌包扎。

2.2傳統組：選擇后正中切口，逐層切開，切斷棘突的多裂肌起點，剝離骨膜下多裂肌至橫突與關節(jié)突水平，選擇人字嵴頂點，置入螺釘，其余操作同Wiltse組傷椎置釘內固定術。

2.3術中行脊柱節(jié)段融合指征：(1)伴節(jié)段不穩(wěn)；(2)伴多節(jié)段椎間盤突出；(3)極外側型椎間盤突出；(4) 再次損傷翻修術。

3 觀察指標

98 例患者均獲得良好隨訪，平均(23.1±7.3)個月。術前1d、術后1、12個月、末次隨訪時分別記錄患者VAS評分、ODI指數、后凸Cobb 角和并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括螺釘斷裂、松動、術后腰痛等。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者手術情況比較

Wiltse組術中出血量、術后引流量均少于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)；Wiltse組手術時間長于傳統組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者術后VAS評分和ODI指數比較

末次隨訪時，Wiltse組患者VAS評分、ODI指數均低于傳統組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 患者影像學指標恢復情況

術前、術后1、12個月和末次隨訪時，Cobb角矯正率和矯正丟失率見表3。末次隨訪時，Wiltse組46例患者后凸畸形矯正無丟失，3例矯正輕度丟失。傳統組6例矯正丟失伴后凸加重。

4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者均未發(fā)生釘斷裂及松動，Wiltse組發(fā)生1例術后腰痛，傳統組2例術后腰痛，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統計學意義(χ2=1.012，P=0.819)。

表1 兩組患者手術情況比較

表2 兩組患者術后恢復情況比較

表3 兩組患者影像學指標恢復情況比較

*兩組比較，差異有統計學意義(P<0. 05)

討 論

胸腰椎骨折屬于較常見的脊柱骨折類型，多由外來暴力所致。因胸腰段是固定椎體向活動椎體過渡的區(qū)域，相對薄弱，在高能或低能事件如交通事故、墜落傷、滑倒、跌倒作用下，常導致骨折發(fā)生[3]。目前對胸腰椎骨折治療手段較多，對未發(fā)生嚴重移位的患者，可通過臥床休息、佩戴支具、牽引等非手術方案治療；但壓縮骨折、影響功能的患者，特別是嚴重骨折或合并骨折塊突入椎管壓迫脊髓、后凸畸形、骨折不愈合的患者，手術治療是唯一正確選擇[4-5]。手術多以矯正后凸畸形、解除脊髓壓迫、重建脊柱結構，恢復神經功能為主要目的。傳統手術通常選擇后正中入路方式，手術切口大、創(chuàng)傷大，需要充分剝離腰背筋膜、韌帶等軟組織，才能顯露傷椎及上下椎體關節(jié)突和橫突，加上手術中再置入椎弓根螺釘，進一步損傷椎旁肌肉，增加手術出血量[6]，研究發(fā)現[7]手術過程中對椎旁肌肉牽拉時間越長、拉鉤壓力越大，患者肌肉損傷的標記物肌酐激酶同工酶含量越高。另一方面，由于術中肌肉牽拉進一步增加椎旁肌壓力，使得椎旁肌肉血供不足，會直接導致肌肉活性下降，影響患者術后恢復，導致患者術后疼痛發(fā)生，損傷腰肌可能性大，可對患者生活質量產生較大的負面影響，患者術后恢復[8]。

Park等[9]通過改進手術入路，提出經多裂肌與最長肌間隙入路顯露橫突和小關節(jié)突入路手術，大大減少了出血量，減輕患者術后疼痛發(fā)生率。隨著醫(yī)療技術的進步和發(fā)展，采用Wiltse 肌間隙入路傷椎置釘內固定術越來越廣泛地應用于臨床手術。通過此間隙，術中可鈍性分離肌肉暴露椎弓根，保留椎旁肌和韌帶復合體結構完整性，大大降低手術后疼痛的發(fā)生率[10]。本研究通過對98例患者隨訪，發(fā)現通過Wiltse肌間隙入路患者VAS評分和ODI指數顯著低于傳統手術方式，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究發(fā)現采用Wiltse肌間隙入路傷椎置釘內固定術不僅可以有效減輕手術創(chuàng)傷，還能夠有效矯正后凸畸形，治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷可以獲得良好的臨床效果。通過Wiltse肌間隙入路手術，術中出血量、術后引流量均優(yōu)于傳統手術入路，差異有統計學意義(P<0.05)。Wiltse入路通過多裂肌與最長肌之間到達關節(jié)突和橫突，減少正中入路手術中分離椎旁肌肉的操作，同時因無經椎旁肌遮擋，使得置釘和植骨變得簡單可行。Bhatia和Chopra[11]報道指出Wiltse 肌間隙入路存在術中出血量少、術后疼痛輕等優(yōu)點。張映波等[12]采用經椎間隙入路治療胸腰椎骨折后發(fā)現，在核磁共振圖像中，經椎旁肌間隙入路手術后，患者多裂肌面積未發(fā)生顯著減小，且椎旁肌纖維化不明顯，說明經Wiltse椎間隙手術通過降低肌肉剝離大小可減少手術創(chuàng)傷，這與本研究結果對應。通過本研究，筆者得出結論：(1)Wiltse 入路手術椎旁肌肉牽拉、剝離等損傷較小，減輕對椎旁肌的二次損傷，有利于緩解患者術后疼痛，加快患者手術后恢復；(2)Wiltse肌間隙入路快速定位關節(jié)突，減少骨骼和肌肉暴露時間，便于置入椎弓根螺釘，利于患者恢復；(3)Wiltse肌間隙入路，手術術野血管少，進一步減少患者手術出血量；(4)Wiltse肌間隙入路可減少Cobb角的丟失率，原因是該入路保留了關節(jié)突關節(jié)囊的完整性，有利于恢復脊柱穩(wěn)定性，較少后凸畸形的發(fā)生；(5)術中通過C型臂X線機透視觀察和定位傷椎，達到定位準確、損傷小的目的，符合現代手術的要求，利于手術的開展。

綜上所述，本研究通過Wiltse肌間隙入路傷椎置釘內固定治療胸腰椎骨折取得較好的臨床效果，隨訪過程中無螺釘松動、斷裂現象的發(fā)生，緩解患者臨床癥狀，患者生活質量得到顯著改善，值得臨床推薦。