孫 磊，秦 濤，吳海衛(wèi)，張 雷，王常田，李德閩，王 康

鈍性主動脈損傷(blunt thoracic aortic injury，BTAI)少見但病死率高，常由交通事故或高處墜落導(dǎo)致，是鈍性創(chuàng)傷死亡的常見原因[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步以及臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識的提高，BTAI檢出率逐步上升。其外科治療包括開放手術(shù)和胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)。近年來報道TEVAR因其較低的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率已取代開放手術(shù)成為治療BTAI的主要手段[2]。筆者醫(yī)院5年前就腔內(nèi)隔絕治療創(chuàng)傷性主動脈夾層作了病例報告[3]，現(xiàn)進一步總結(jié)TEVAR治療BTAI的臨床經(jīng)驗和近中期隨訪結(jié)果。

臨床資料

1 一般資料

本組BTAI患者23例，男性15例，女性8例；年齡18～76歲，平均49.1歲。致傷原因：道路交通傷17例，高處墜落傷3例，其他傷3例。合并高血壓患者4例(17.3%)。合并胸腔積液21例(91.3%)，肋骨骨折16例(69.6%)，胸腰椎骨折7例(30.4%)，四肢骨折12例(52.2%)，顱腦損傷8例(34.8%)?；颊呔?jīng)主動脈CT血管造影(CT angiography，CTA)確診，主要明確BTAI分級、破口及位置、夾層累及范圍、內(nèi)臟分支血管情況等。根據(jù)CTA及血管外科學(xué)會(society for vascular surgery，SVS)分級，Ⅱ級2例(8.7%)，Ⅲ級21例(91.3%)，無Ⅰ級和Ⅳ級患者。2例Ⅱ級患者壁內(nèi)血腫厚度分別為12、14mm，Ⅲ級損傷中假性動脈瘤13例，局限性夾層5例，廣泛夾層3例(遠端均累及腹主動脈，1例內(nèi)臟動脈均真腔供血；2例腹腔干、腸系膜上動脈、右腎動脈真腔供血，左腎動脈假腔供血)?；颊咂瓶诰拷抵鲃用}峽部，8例距左鎖骨下動脈錨定區(qū)不足15mm，其中2例為左椎動脈優(yōu)勢。

2 治療方法

患者經(jīng)確診后首先維持生命體征穩(wěn)定，使用β受體阻滯劑和其他藥物控制血壓、心率水平。合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者聯(lián)合相關(guān)科室處理合并損傷。根據(jù)CTA和SVS分級明確BTAI分級。Ⅰ級患者行藥物非手術(shù)治療，Ⅱ～Ⅳ級患者行TEVAR?；颊呷砺樽恚构蓽咸幮锌v切口暴露股動脈，靜脈肝素化(0.3mg/kg)，導(dǎo)入豬尾巴導(dǎo)管和Terumo導(dǎo)絲至升主動脈造影，明確主動脈有無破口、破口位置(距左鎖骨下動脈距離)、真假腔、夾層累及范圍及椎動脈供血情況等，按5%～15%放大率植入覆膜支架，支架釋放后再次造影了解有無內(nèi)瘺、弓部分支及內(nèi)臟供血情況。如錨定區(qū)不足，根據(jù)術(shù)前評估覆膜支架完全覆蓋或部分覆蓋左鎖骨下動脈或于TEVAR前先行主動脈弓部分支血管旁路重建。

3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年行主動脈CTA隨訪。內(nèi)容包括患者生存狀態(tài)和癥狀，通過CTA評估有無新發(fā)夾層及假性動脈瘤，支架相關(guān)并發(fā)癥如內(nèi)瘺、支架移位、塌陷等情況。

結(jié) 果

患者均接受TEVAR，手術(shù)成功率100%。發(fā)病距手術(shù)時間1～27d，中位數(shù)7.3d。急性期(<14d)12例，慢性期(≥14d)11例。共植入覆膜支架23枚，其中Hercules錐形支架18例[Hercules，微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)有限公司，中國]，Valiant直筒支架5例(Valiant Captivia，Medtronic Inc，美國)。支架近端平均直徑(28.2±1.4)mm。8例錨定區(qū)不足病例，其中3例完全覆蓋左鎖骨下動脈，3例部分覆蓋左鎖骨下動脈，2例因左椎動脈優(yōu)勢行左鎖骨下動脈-左頸總動脈旁路術(shù)。1例Ⅲ級患者術(shù)中造影見少量Ⅰa型內(nèi)瘺?；颊咦≡簳r間5～17d，平均10.9d，Ⅱ、Ⅲ級損傷患者均存活，圍術(shù)期無截癱、左上肢缺血、腦卒中、臟器灌注不良等并發(fā)癥。

本組共隨訪患者15例，失訪8例，失訪率35%，隨訪6～84個月，平均37.2個月。獲隨訪患者均存活，無胸痛、鎖骨下動脈竊血、肢體缺血等癥狀。復(fù)查主動脈CTA示1例內(nèi)瘺患者內(nèi)瘺消失，余患者支架位置形態(tài)良好，無移位、內(nèi)瘺、復(fù)發(fā)等情況，見圖1～2。

圖1患者男性，26歲，交通事故致主動脈假性動脈瘤。a.術(shù)前CTA示假性動脈瘤位于峽部；b.術(shù)中DSA造影；c.支架植入后動脈瘤未顯影，隔絕良好；d.術(shù)后隨訪示支架位置形態(tài)良好，無內(nèi)瘺、移位

圖2患者男性，61歲，交通事故致主動脈夾層。a.術(shù)前CTA示夾層累及腹主動脈；b.術(shù)中DSA造影；c.支架部分覆蓋左鎖骨下動脈，假腔未顯影，無內(nèi)瘺，真腔擴大；d.術(shù)后隨訪示支架位置形態(tài)良好，無內(nèi)瘺，左鎖骨下動脈顯影良好

討 論

BTAI臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診率高?！稏|部創(chuàng)傷外科學(xué)會指南》建議懷疑BTAI的患者接受胸部增強CT檢查[4]，CTA的敏感性和特異性接近100%，能明確損傷的類型、程度及合并傷。根據(jù)主動脈損傷的嚴(yán)重程度， SVS將BTAI分為四級：Ⅰ級內(nèi)膜輕微損傷，Ⅱ級壁內(nèi)血腫，Ⅲ級假性動脈瘤，Ⅳ級完全橫斷或破裂[5]。Heneghan等[6]提出更為簡化的分類，將SVS分級簡化為最小、中度和重度。然而兩種分級均未包含主動脈夾層。因Ⅲ級損傷通常只有外膜保持完整，筆者根據(jù)解剖學(xué)的特點將主動脈夾層歸類于Ⅲ級。國外文獻統(tǒng)計大部分損傷為Ⅲ級(50.3%)，其次為Ⅰ級(24.6%)、Ⅱ級(17.8%)和Ⅳ級(7.3%)[7]，而本組損傷多為Ⅲ級，無Ⅰ級和Ⅳ級患者，可能與單中心研究、樣本量偏少及將夾層歸類于Ⅲ級有關(guān)。

SVS指出有效的血壓控制可治療Ⅰ級損傷，其病變多可自行愈合，而對于Ⅱ級壁內(nèi)血腫、Ⅲ級假性動脈瘤和Ⅳ級損傷建議手術(shù)[5，7]。BTAI因常合并顱腦損傷、腹腔臟器損傷等多發(fā)傷，應(yīng)根據(jù)多發(fā)傷的輕重緩急采取相應(yīng)處理，在維持生命體征的前提下控制血壓水平。傳統(tǒng)開胸手術(shù)需單肺通氣，術(shù)前合并胸部創(chuàng)傷的患者術(shù)后更易發(fā)生心肺功能不全。此外體外循環(huán)、主動脈阻斷以及輸血量大等帶來了較高的截癱、出血、腎衰等并發(fā)癥及圍術(shù)期病死率。而TEVAR無需開胸，微創(chuàng)快速更符合損害控制理念，已逐步成為治療BTAI的主要手段。本組病例均采用TEVAR，良好的治療及隨訪效果也與文獻報道一致。一項最新研究統(tǒng)計了3 628名接受手術(shù)的BTAI患者，其中87.9%的患者接受TEVAR，12.1%患者接受開放手術(shù)。與開放手術(shù)相比，TEVAR平均住院時間更短，病死率和并發(fā)癥更低。并指出開放手術(shù)率從2007年的7.4%下降到2015年的1.9%，而TEVAR在同期內(nèi)從12.1%增加到25.7%[8]。然而TEVAR目前還不能完全替代開放手術(shù)，當(dāng)損傷累及升主動脈或者解剖條件不適合時需行開放手術(shù)。此外BTAI患者相對年輕，主動脈直徑可能較細，而目前用于TEVAR的支架尺寸26～46mm，當(dāng)無合適的支架選擇時也需行傳統(tǒng)開放手術(shù)。

對于TEVAR時機的選擇，早期考慮到主動脈破裂風(fēng)險大建議急診手術(shù)[5]，除非伴有嚴(yán)重的其他部位損傷。而隨后的多項研究表明入院當(dāng)天手術(shù)是院內(nèi)病死率的獨立危險因素，創(chuàng)傷性主動脈損傷的早期修復(fù)(<24h)與病死率增加有關(guān)，而延遲手術(shù)(>24h)的病死率顯著降低[9]。本組患者急性期手術(shù)12例，慢性期手術(shù)11例，然而后期筆者也傾向于在嚴(yán)格控制血壓的前提下延遲手術(shù)，將收縮壓控制在100～120mmHg，心率控制在60～80次/min，或是能保證重要臟器灌注的最低水平。結(jié)合筆者醫(yī)院的經(jīng)驗，認(rèn)為對于手術(shù)時機的選擇應(yīng)綜合考慮損傷程度及分級、合并多發(fā)傷的程度而定。對于嚴(yán)重的BTAI(Ⅳ級)需急診手術(shù)，而生命體征穩(wěn)定的Ⅱ、Ⅲ級患者通過嚴(yán)格的血壓控制可以降低主動脈破裂的概率，從而為延遲手術(shù)提供可能，可待2周后患者水腫消退、生命體征穩(wěn)定、血壓控制良好、多發(fā)傷改善后再行手術(shù)。

TEVAR并發(fā)癥包括：支架相關(guān)并發(fā)癥，如內(nèi)瘺、支架移位、破裂；缺血性并發(fā)癥，如腦卒中、截癱、肢體疼痛等。早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺是TEVAR治療BTAI最常見的并發(fā)癥(14.4%)，可能與BTAI患者相對年輕，主動脈弓更銳利以及主動脈直徑偏細有關(guān)。隨著支架系統(tǒng)的改進和腔內(nèi)技術(shù)的進步，并發(fā)癥逐步減少。一項2008—2013年的多中心回顧性研究觀察到TEVAR術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥包括支架移位(3%)、內(nèi)瘺(2.5%)、癱瘓(0.5%)和腦卒中(1.0%)，提示TEVAR早期并發(fā)癥有所減少[7]。而本組患者術(shù)后出現(xiàn)1例內(nèi)瘺(4.1%)，近中期(6～84個月)隨訪尚無相關(guān)并發(fā)癥，但缺乏前瞻性及長期隨訪數(shù)據(jù)。

與普通主動脈夾層不同，BTAI的破口多位于降主動脈峽部，因此可能需行左鎖骨下動脈覆蓋以獲得足夠的錨定區(qū)。潛在風(fēng)險包括腦卒中、截癱、鎖骨下動脈竊血及上肢疼痛等，但文獻表明通常患者耐受良好[10]。中山醫(yī)院符偉國團隊研究表明覆蓋左鎖骨下動脈未觀察到腦卒中和截癱，但部分患者出現(xiàn)了左上肢血壓降低等癥狀，認(rèn)為為獲得足夠的近端錨定區(qū)，覆蓋左鎖骨下動脈可以作為一種治療選擇[11]。筆者中心的腔內(nèi)修復(fù)經(jīng)驗也表明覆蓋左鎖骨下動脈是可行的，但術(shù)前要謹(jǐn)慎評估椎動脈和Willis環(huán)的情況，必要時可行左鎖骨下動脈-左頸總動脈旁路術(shù)等重建手術(shù)以保證供血。近年來煙囪、開窗、單分支支架等腔內(nèi)技術(shù)也可作為弓部病變或錨定區(qū)不足的治療手段。

綜上，TEVAR可以有效改善BTAI的預(yù)后，更符合損害控制原則。然而BTAI患者相對年輕，生存時間長，本組患者失訪率也偏高，TEVAR的遠期效果仍有待進一步觀察。