李曉興，王學(xué)軍，曹新建，吳繼偉，卜君輝，顏 昊

重型顱腦損傷患者早期因機(jī)體代謝功能急劇失衡，帶來(lái)與營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān)的諸多危重并發(fā)癥，最終引起高病死率和致殘率。而綜合應(yīng)用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷患者的免疫功能及預(yù)后的改善有重要意義[1]?，F(xiàn)對(duì)泰州市中醫(yī)院2015年2月—2017年2月期間收治的重型顱腦損傷患者所采用的不同營(yíng)養(yǎng)方式[綜合營(yíng)養(yǎng)(GN)、腸外營(yíng)養(yǎng)(EN)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(PN)]進(jìn)行回顧分析。

臨床資料

1病例選擇

本組病例符合下列條件：(1)傷后6h內(nèi)入院、首診GCS≤8分的顱腦損傷；(2)年齡18～60歲，傷前無(wú)重要臟器器質(zhì)性病變；(3)無(wú)糖尿病病史及其他內(nèi)分泌疾?。?4)無(wú)其他重要臟器合并傷；(5)生存期≥1周。本組共75例，其中男性52例，女性23例。病情分級(jí)：采用GCS評(píng)分法對(duì)顱腦損傷進(jìn)行分級(jí)，分為輕度損傷(GCS 13～15分)、中度損傷(GCS 9～12分)和重度損傷(GCS 3～8分)；判定GOS 1～2分為預(yù)后惡劣組， GOS 3～4分為預(yù)后殘障組， GOS 5分為預(yù)后良好組。

2分組及營(yíng)養(yǎng)方法

75例根據(jù)不同的營(yíng)養(yǎng)方式分為GN組、PN組和EN組，每組25例。PN組傷后傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)方式；EN組傷后24h內(nèi)插鼻胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液；GN組傷后24h插胃管，48h內(nèi)給予EN，根據(jù)病情及胃腸功能情況增減，用PN補(bǔ)充EN的不足。PN按Harris-Bendict公式計(jì)算靜息代謝消耗值的1.3倍供給能量，由葡萄糖和脂肪乳供給，蛋白質(zhì)按0.25g/kg供給，按糖：胰島素=6:1加入，另外加入維生素、微量元素和電解質(zhì)等配成全營(yíng)養(yǎng)混合液，經(jīng)深靜脈插管持續(xù)24h滴入。若24h后胃潴留量<150mL，EN即開(kāi)始用“百普力”鼻飼，始濃度30mL/h，采用24h輸液泵持續(xù)滴入。

3監(jiān)測(cè)指標(biāo)和方法

留取24h尿測(cè)定尿素氮量，并計(jì)算氮平衡：氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-(24h尿氮量+4g)；傷后第1、7、14、28天清晨采血，測(cè)定血清白蛋白、Hb；測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(放免法)，晨間正常值210～342nmol/L。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。各組間數(shù)據(jù)值的結(jié)果均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

124h排出氮、氮平衡及肌酐(ICr)的變化

三組分別在1、7、14d排出氮均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GN組排氮量明顯低于PN、EN組(P<0.05)，均表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。ICr在14、28d時(shí)GN組的指數(shù)水平顯著高于其他兩組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2三組在7、14d各項(xiàng)指標(biāo)顯示

前三項(xiàng)GN組較其他兩組上升程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而最后一項(xiàng)血漿皮質(zhì)醇濃度傷后初期均較正常顯著升高(P<0.05)，并且在7、14、28d時(shí)均低于其他兩組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3并發(fā)癥發(fā)生率及治療結(jié)果

GN組的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率在4周內(nèi)均明顯低于PN、EN組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 三組24h排出氮、氮平衡、肌酐升高指數(shù)比較

GN組與其他兩組比較：*P<0.05

表2 三組傷后1、7、14、28d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)值

GN組與其他兩組比較：*P<0.05

表3 三組4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)后(n)

GN組與其他兩組比較：*P<0.05

討 論

重型顱腦損傷患者較健康人靜息狀態(tài)下能量消耗高，為1～2.5倍[1]，因此對(duì)重型顱腦損傷患者適時(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持治療顯得尤為必要。傷后由于兒茶酚胺、胰高血糖素和血漿皮質(zhì)醇等應(yīng)激性激素的增高，使得機(jī)體出現(xiàn)了一種以高能量消耗、高分解代謝為主要表現(xiàn)的代謝紊亂，并出現(xiàn)負(fù)氮平衡[2]。這種高代謝狀態(tài)在傷后3～5d達(dá)到高峰，7d開(kāi)始消退，持續(xù)3周左右[3]。表1結(jié)果顯示24h排出氮、氮平衡及ICr的變化在傷后1d，三組24h排出氮均顯著增加(P<0.05)。傷后7d GN組排氮量明顯低于PN、EN組(P<0.05)。在傷后14d內(nèi)兩組均表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，28d時(shí)均得到糾正。兩組ICr在傷后均顯著下降，1、7d下降程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而14、28d時(shí)GN組的指數(shù)水平顯著高于其他兩組(P<0.05)。這表明受傷初期必然表現(xiàn)為高分解代謝，持續(xù)的負(fù)氮平衡，而同時(shí)由于高應(yīng)激的病理狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體的合成代謝往往受到抑制[4]。

通過(guò)進(jìn)一步研究傷后血清白蛋白、Hb、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血漿皮質(zhì)醇的連續(xù)變化可以看出，三組在7、14d各項(xiàng)指標(biāo)顯示：前三項(xiàng)GN組較其他兩組上升程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示雖然機(jī)體的這種高代謝是一種代償機(jī)制，但這種代償是建立在對(duì)機(jī)體蛋白質(zhì)大量消耗的基礎(chǔ)上，勢(shì)必加重對(duì)機(jī)體組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的進(jìn)一步損害。表2結(jié)果顯示GN方案較PN、EN方案從整體上對(duì)機(jī)體的恢復(fù)作用顯著；血漿皮質(zhì)醇濃度初期均較正常(138～690nmol/L)顯著升高(P<0.05)，隨后可見(jiàn)GN組較PN、EN組明顯下降，并且在7、14、28d時(shí)均低于其他兩組(P<0.05)。通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)血漿皮質(zhì)醇激素水平變化可以觀(guān)察到，其與代謝程度呈線(xiàn)性關(guān)系[5],GN組的皮質(zhì)醇水平在傷后大部分時(shí)間內(nèi)較其他兩組要低。GN組臨床觀(guān)察證實(shí)，早期聯(lián)合進(jìn)行EN、PN能被患者機(jī)體充分吸收利用，并充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)，避免了各自的不足，故而進(jìn)一步體現(xiàn)出1周時(shí)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于前兩組的合理性。通過(guò)患者在不同營(yíng)養(yǎng)方式應(yīng)用后出現(xiàn)的呼吸道感染、肝腎功損害、電解質(zhì)紊亂、腸源性感染等并發(fā)癥顯示，GN組的發(fā)生率明顯低于PN及EN組(P<0.05)。PN組和EN組的病死人數(shù)分別為6例和4例，而GN組則僅為1例。這主要是由于PN組在顱腦損傷急性期提供了營(yíng)養(yǎng)支持，但也使患者的腸道結(jié)構(gòu)和形態(tài)出現(xiàn)變化，易導(dǎo)致腸源性感染[6]。而早期EN會(huì)減輕腸道變化，EN的優(yōu)點(diǎn)得到了展示。EN在保護(hù)腸黏膜屏障同時(shí)也改善腸道免疫功能，防止腸源性感染和多臟器功能障礙，從而降低了病死率。在GN組中設(shè)計(jì)了早期EN合并PN的營(yíng)養(yǎng)方案。24h后即予插胃管，觀(guān)察胃的潴留情況并了解是否有應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)24h胃殘留量≤700mL時(shí)給予EN,營(yíng)養(yǎng)不足部分由PN提供。結(jié)果GN組均能在傷后24h實(shí)施該方案。有研究認(rèn)為[7]重型顱腦損傷早期已具有一定的鼻飼胃腸道營(yíng)養(yǎng)的耐受性。比較各種營(yíng)養(yǎng)方法，PN組早期未給予營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)低于EN、GN兩組，而且并發(fā)癥例數(shù)多，病死率較高。EN組忽視了早期腸道功能的保護(hù)，效果也不如GN組，考慮到可能是感染及反復(fù)消化道出血直接影響了預(yù)后。PN缺少胃的刺激和腸道營(yíng)養(yǎng)素，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，促發(fā)炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[8]。故GN治療既滿(mǎn)足了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要又能保持和恢復(fù)胃腸屏障的結(jié)構(gòu)和消化及吸收功能，減輕炎癥反應(yīng)，降低高代謝反應(yīng)。

綜上，早期GN方案應(yīng)對(duì)了重型顱腦損傷者的病理機(jī)制，觀(guān)察到早期應(yīng)用GN支持治療，在改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后及病殘、病死率方面均優(yōu)于單獨(dú)采用PN、EN傳統(tǒng)治療方案，可減少并發(fā)癥，提高生存率。