邵 珂，吉立新

隨著我國社會逐步進入人口老齡化的階段，骨質(zhì)疏松壓縮性骨折(OVCF)的患者逐年增多，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)已成為一種治療老年病理性骨折的常用方法并取得了優(yōu)良療效。有學者[1-2]研究骨水泥在椎體內(nèi)彌散情況的不同將導致臨床癥狀緩解的差異，但對于不同程度椎體壓縮性骨折骨水泥彌散分布規(guī)律的研究鮮少報道，筆者對2015年3月—2017年6月收治的骨質(zhì)疏松壓縮性骨折行椎體成形術(shù)(PKP)的100例患者進行回顧性研究，探討影響不同程度骨折骨水泥分布的因素，觀察臨床效果是否存在差異，以便為臨床提供循證學依據(jù)并進一步優(yōu)化該術(shù)式。

臨床資料

1一般資料

本組共100例，男性47例，女性53例；年齡60～82歲，平均70.4歲。所有患者表現(xiàn)為明顯的腰背部疼痛，均有輕度外傷史，外傷至入院時間為1d～1個月，平均7.4d。納入標準： (1)符合國際衛(wèi)生組織規(guī)定的骨質(zhì)疏松診斷標準的OVCF；(2)單一胸腰椎體骨折，MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)像椎體內(nèi)有明顯水腫信號且壓縮率不等;(3)符合PVP適應證且無相關(guān)禁忌證；(4)具有完整的臨床資料、影像學資料及隨訪資料。排除標準:(1)多節(jié)段胸腰椎體骨折；(2)腫瘤導致的椎體壓縮性骨折；(3)長期服用激素；(4)術(shù)后骨水泥有椎間盤內(nèi)滲漏。

2分組方法

由于既往依據(jù)骨折部位的Denis分型以及根據(jù)影像學判斷壓縮程度的Genant半定量法分型，僅從骨折線累及范圍或壓縮程度一個緯度對椎體壓縮性骨折進行分類，而骨水泥的分布則可能與兩者均有相關(guān)性。基于臨床上較為常見的骨質(zhì)疏松性骨折分型以及MRI檢查對于急性期椎體壓縮骨折水腫信號顯影的優(yōu)良特性，筆者將上述兩種分類方法進行融合與改進，對達到兩個條件的病例進行了重新分型。Ⅰ型(圖1)1組24例：椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%，椎體壓縮≤50%；Ⅱ型(圖2)2組26例：椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%：椎體壓縮>50%；Ⅲ型(圖3)3組27例：椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%，椎體壓縮≤50%；Ⅳ型(圖4)4組23例：椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%，椎體壓縮>50%。通過術(shù)前MRI骨折水腫信號的分布范圍以及術(shù)后X線正側(cè)位片將骨水泥彌散等級分為3級，并由2位高年資醫(yī)師進行驗證。

3手術(shù)流程

參照PVP雙側(cè)穿刺常規(guī)手術(shù)流程[3]。 術(shù)中骨水泥注射量3～5mL。術(shù)后采用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)后第2天佩戴腰圍下床活動。

4觀察指標

記錄每組術(shù)前、術(shù)后VAS評分及ODI評分，骨水泥注射量、骨水泥滲漏率、骨水泥彌散等級。通過術(shù)前MRI骨折水腫信號的分布范圍以及術(shù)后X線正側(cè)位片將骨水泥彌散等級分為三級，Ⅰ級：骨水泥未完全彌散覆蓋水腫信號區(qū)；Ⅱ級：骨水泥完全彌散覆蓋至水腫信號區(qū)；Ⅲ級：骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散,并由2位高年資醫(yī)師進一步證實上述觀察結(jié)果。

圖1患者男性，67歲，跌倒致腰背部疼痛、活動受限。Ⅰ型骨折：椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%，椎體壓縮率≤50%。骨水泥彌散等級為1級：骨水泥未完全彌散覆蓋水腫信號區(qū)

圖2患者男性，59歲，跌落致腰背部疼痛、活動受限。Ⅱ型骨折：椎體內(nèi)信號改變面積≤椎體總面積的50%：椎體壓縮率>50%。骨水泥彌散等級為2級：骨水泥完全彌散覆蓋水腫信號區(qū)

圖3患者女性，78歲，提重物后致腰背部疼痛、活動受限。Ⅲ型骨折：椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%，椎體壓縮率≤50%。骨水泥彌散等級為3級：骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散

圖4患者男性，62歲，跌落致腰背部疼痛、活動受限。Ⅳ型骨折：椎體內(nèi)信號改變面積>椎體總面積的50%，椎體壓縮率>50%。骨水泥彌散等級為3級：骨水泥在Ⅱ級彌散基礎(chǔ)上于整個椎體均勻彌散

5統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1治療情況

所有患者均順利完成手術(shù)，水泥注射量為3.0～5.0mL，平均3.6mL?；颊呶闯霈F(xiàn)神經(jīng)損傷、腦脊液漏及感染等嚴重手術(shù)并發(fā)癥，其中4例(3組1例，4組3例)骨水泥少量滲漏至椎旁靜脈叢，無椎管內(nèi)及椎間隙骨水泥滲漏。隨訪3～6個月，平均3.7個月。見表1。

24組患者VAS、ODI評分變化情況

各組患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前下降明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中術(shù)后1周ODI評分1組(37.92±8.43)、2組(39.67±9.26)與3組(30.53±8.65)、4組(32.48±9.24)分別比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。余各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2～4。

表1 4組患者骨水泥彌散等級分布(n)

表2 4組患者VAS評分各組間比較

表3 4組患者ODI評分各組間比較表

分別與1組、2組行組間比較：*P<0.05；各組間比較：#P>0.05

表4 術(shù)后1周骨水泥彌散等級、骨折類型、ODI評分的Speraman相關(guān)性分析

**P:相關(guān)性在0.01層上顯著(雙尾);*P:相關(guān)性在0.05層上顯著(雙尾)

討 論

OVCF最根本病理學改變是由于各種因素導致的骨骼生物力學性能的降低，究其微觀改變是由于骨組織代謝的異常而導致骨小梁遭到破壞進而使骨量大量丟失[4]。壓縮性骨折發(fā)生時MRI上水腫信號產(chǎn)生的原因為壓縮椎體骨髓大量脂肪和水質(zhì)子的滲出，因此可以提示骨折線累及椎體的范圍[5]。

有學者[6-7]研究證實，急性或亞急性期(<6～或<8周)的OVCF患者，行椎體強化術(shù)臨床效果療效優(yōu)于非手術(shù)治療，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生概率[8]。根據(jù)骨水泥的作用機制[9-10]，骨水泥沿骨折線彌散后使骨折椎體的剛度及強度得到恢復可能是疼痛緩解的重要原因[11]。重視骨水泥在椎體骨折線內(nèi)的彌散情況是因為其與椎體的力學強度恢復和穩(wěn)定重建關(guān)系密切，骨水泥彌散不佳則內(nèi)固定效果不理想[12]，故疼痛減輕不理想，由此來看骨水泥彌散情況與療效存在明顯的相關(guān)性，而本研究結(jié)果提示骨水泥彌散等級與骨折類型亦可能具有相關(guān)性。

1骨水泥沿骨折線彌散等級與臨床療效

骨水泥沿骨折線彌散等級4組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示骨折水腫信號面積與骨折壓縮程度均可能對其產(chǎn)生影響，其中水腫信號面積不同而壓縮率相同的Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅳ組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示水腫信號面積是影響骨水泥沿骨折線彌散的重要因素，水腫信號面積相同而壓縮率不同的Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅳ組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析其原因可能為壓縮骨折水腫信號區(qū)的骨小梁破壞明顯而導致骨水泥彌散阻力減小，而骨折壓縮程度加大時骨小梁粘滯阻力加大使骨水泥彌散阻力增大，上述兩種因素對骨水泥彌散起到相反的作用導致了統(tǒng)計學差異不明顯。其中，在Ⅰ組與Ⅳ組，Ⅱ組與Ⅲ兩種因素均不同的情況下，骨折面積較大組骨水泥彌散等級越高，近期效果更好(P<0.05)。表明水腫信號面積大小是影響骨水泥彌散的主要因素，而椎體壓縮程度為次要因素，即使壓縮嚴重，水腫信號明顯者仍能達到骨水泥的均勻彌散，進而療效更優(yōu)。

2相關(guān)性分析

術(shù)后1周ODI評分、骨水泥沿骨折線彌散等級與骨折類型三個變量的Speraman相關(guān)性分析(表4)，亦發(fā)現(xiàn)其兩兩之間均存在相關(guān)性。其中術(shù)后1周ODI評分與骨折類型、骨水泥彌散等級呈負相關(guān)，而骨折類型與骨水泥彌散等級呈顯著正相關(guān)。提示隨著骨折水腫信號面積的增大，骨水泥彌散等級會逐漸升高，而不受椎體壓縮程度的影響。

綜上所述，不同類型壓縮骨折行PVP術(shù)后骨水泥沿骨折線彌散等級不同，骨水泥沿骨折線彌散等級與術(shù)前水腫信號面積大小有關(guān)，而與椎體壓縮程度無關(guān)。術(shù)前水腫信號的面積將影響骨水泥沿骨折線的彌散等級從而導致近期臨床效果的差異。壓縮骨折水腫信號面積的差異對術(shù)后疼痛的緩解無影響，但對術(shù)后早期脊柱功能的恢復有影響。該分型方法對于椎體壓縮骨折行PVP術(shù)后的即時臨床效果的評價具有預判意義。值得注意的是，Ⅲ型、Ⅳ型骨折雖然能達到較好的彌散效果，但骨水泥滲漏情況較為多見，發(fā)生臨床意外的風險亦相應增大，因此應密切觀察骨水泥注射量及改進進針深度及角度，以獲得最佳臨床效果。但由于本研究樣本量較小，且缺乏相關(guān)生物力學、生物材料學方面的結(jié)果支持，后期仍需擴大樣本量、進行基礎(chǔ)實驗研究觀察與論證。