劉 波，陳家富，劉 巍

跟骨骨折是臨床上常見的由道路交通傷、暴力損傷、高處墜落等多種原因?qū)е碌墓钦垲愋?，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，且多發(fā)生于青壯年男性[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是跟骨骨折的主要治療手段，經(jīng)過手術(shù)治療，能夠促進(jìn)患者跟骨解剖結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)[3]。但是，由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，可能會(huì)出現(xiàn)皮緣缺血、感染等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)，而不同切口縫合方法對手術(shù)切口皮緣的血運(yùn)影響不同，進(jìn)而影響手術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況[4]。改良Allgower-Donati縫合法是一種改良的垂直褥式縫合法，對皮下組織的血運(yùn)干擾小，能夠有效減少切口并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究比較了改良Allgower-Donati縫合法與間斷垂直褥式縫合法在跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的應(yīng)用效果，進(jìn)一步證實(shí)了改良Allgower-Donati縫合法的應(yīng)用優(yōu)勢。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2015年1月—2018年12月六安市中醫(yī)院骨傷二科收治的92例跟骨骨折患者臨床資料，患者均給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。按照切口縫合方法分為垂直縫合組44例和改良縫合組48例?；颊呔嬖诿鞔_的創(chuàng)傷史，為閉合性跟骨骨折，均接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療，且外側(cè)切口皮膚完整，并排除合并血液系統(tǒng)疾病、其他嚴(yán)重疾病、臨床資料不全等。垂直縫合組男性40例，女性4例；年齡22～55歲，平均36.5歲；骨折分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例；骨折原因：高處墜落傷25例，道路交通傷10例，其他9例。改良縫合組男性46例，女性2例；年齡21～57歲，平均37.2歲；骨折分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型26例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例；骨折原因：高處墜落傷29例，道路交通傷11例，其他8例。垂直縫合組和改良縫合組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡性好，具有可比性。

2方法

2.1手術(shù)及縫合方法 患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，椎管內(nèi)麻醉滿意后，在跟骨外側(cè)作一個(gè)“L”型手術(shù)切口，逐層切開皮膚和皮下組織，沿外側(cè)壁將軟組織瓣進(jìn)行全層銳性剝離，手術(shù)過程中避免損傷腓腸神經(jīng)，從手術(shù)切口的皮緣將2枚克氏針打入距骨內(nèi)，完全顯露跟骨的外側(cè)壁，撬撥復(fù)位骨折，將距下關(guān)節(jié)面、跟骨寬度及高度等解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)后采用鈦板固定。C型臂透視確定骨折復(fù)位滿意后，在手術(shù)切口處留置引流管，進(jìn)行縫合。

縫合方法：兩組患者皮下縫合均采用間斷縫合，皮膚縫合時(shí)采用不同縫合方案。垂直縫合組應(yīng)用間斷垂直褥式縫合法，而改良縫合組應(yīng)用改良Allgower-Donati縫合法：具體方法是，常規(guī)消毒，在距離切緣1cm處垂直進(jìn)針并穿透脂肪層，向上穿至對側(cè)約1cm處至真皮層，但是不出針，穿過真皮層到對側(cè)進(jìn)針處約0.4cm出針并打結(jié)2次，完成一次縫合；縫合的邊距為1.0cm左右，針距0.6至1.0cm，縫合后檢查表皮對合良好并且輕度外翻，最后給予常規(guī)消毒包扎、患肢制動(dòng)及藥物治療。

2.2觀察指標(biāo) 比較垂直縫合組和改良縫合組患者傷口愈合情況和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括術(shù)時(shí)間、切口縫合時(shí)間及引流管留置時(shí)間)。比較兩組患者臨床療效優(yōu)良率，臨床療效根據(jù)Maryland足部評(píng)分法[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括優(yōu)(評(píng)分≥90分)、良(評(píng)分75～89分)、可(評(píng)分50～74分)、差(評(píng)分<50分)4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。并比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪3個(gè)月，比較兩組患者切口蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率。

3統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

1傷口愈合情況比較

改良Allgower-Donati縫合法縫合后表皮對合良好，皮緣損傷輕微，血運(yùn)良好，見圖1。垂直縫合法表皮對合良好，皮緣血運(yùn)損傷較明顯，可見約1cm部分皮膚血運(yùn)差，色白，見圖2。

2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)顯示，垂直縫合組和改良縫合組患者手術(shù)時(shí)間、切口縫合時(shí)間及引流管留置時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3臨床療效優(yōu)良率比較

臨床療效顯示，垂直縫合組和改良縫合組患者優(yōu)良率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90.9%vs. 91.7%，P>0.05)。見表2。

4并發(fā)癥發(fā)生率比較

垂直縫合組44例患者出現(xiàn)切口皮緣缺血5例，切口感染2例，切口皮膚壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.4%(9/44)。改良縫合組48例患者出現(xiàn)切口皮緣缺血1例，切口感染1例，切口皮膚壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%(3/48)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析顯示，改良縫合組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于垂直縫合組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.08，P=0.04)。

5蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率比較

隨訪3個(gè)月，垂直縫合組44例患者中出現(xiàn)蜈蚣狀瘢痕5例，發(fā)生率為13.6%(6/44)；改良縫合組48例患者中未出現(xiàn)蜈蚣狀瘢痕病例。經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析顯示，改良縫合組蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率低于垂直縫合組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.94，P=0.03)。

圖1 患者男性，33歲，高處墜落致傷。應(yīng)用改良縫合，傷口愈合好

圖2 患者男性,35歲,交通事故致傷。應(yīng)用垂直縫合，部分皮膚血運(yùn)差

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較(例)

討 論

跟骨骨折是最為常見的跗骨骨折，多由高處墜落、交通事故致足跟遭受垂直撞擊引起[7-8]。對于不能采取非手術(shù)治療的跟骨骨折患者，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是該類型骨折患者的公認(rèn)治療方法[9]。而如何提高跟骨骨折患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生一直是臨床醫(yī)師致力解決的問題。

跟骨周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊，局部軟組織覆蓋少，跟骨骨折后容易造成跟骨外側(cè)血供部分中斷而血運(yùn)差，且“L”型手術(shù)切口存在切口大、創(chuàng)傷范圍大等缺點(diǎn)，多種因素導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)切口皮緣缺血、感染甚至壞死等并發(fā)癥，切口難以愈合[10-11]。因此，尋找合適的縫合方法具有重要臨床意義。傳統(tǒng)的縫合方法僅僅注重切口的愈合，卻常常忽略了縫合方法對正常皮膚存在的持續(xù)切割、張力、壓迫效應(yīng)及對垂直血供的破壞影響，進(jìn)一步增加術(shù)后手術(shù)切口出現(xiàn)皮緣缺血、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。改良Allgower-Donati縫合法是一種改良的垂直褥式縫合法，該縫合方法能夠保留手術(shù)切口皮緣的表皮，在皮膚的真皮層內(nèi)進(jìn)行縫線縫合，能夠有效減弱縫線對表皮和組織的擠壓，并且能夠在一定程度上保留表皮的血流供應(yīng)，對血流的干擾小[12-13]。孫洋等[14]研究顯示，在相同的張力作用下，改良Allgower-Donati縫合法能夠更多地保留皮膚血流供應(yīng)，由此減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。Sagi等[15]比較了多種縫合方法在不同張力作用下對血流供應(yīng)影響，結(jié)果表明改良Allgower-Donati縫合法對血流供應(yīng)的影響均小于普通縫合法、水平褥式縫合法和垂直褥式縫合法，再次證實(shí)了改良Allgower-Donati縫合法對皮膚血流干擾小的優(yōu)勢。本研究觀察了92例接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的跟骨骨折患者，改良縫合組患者傷口愈合情況優(yōu)于垂直縫合組，兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口縫合時(shí)間、引流管留置時(shí)間及臨床療效優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與間斷垂直褥式縫合法組相比，改良Allgower-Donati縫合法組患者并發(fā)癥發(fā)生率和蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明改良Allgower-Donati縫合法能夠減少并發(fā)癥和蜈蚣狀瘢痕發(fā)生率，優(yōu)于間斷垂直褥式縫合法，與趙建利等[16]研究的部分結(jié)果相似，這主要與該縫合方法對血流供應(yīng)影響小的原因有關(guān)。

綜上所述，對于接受骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的跟骨骨折患者，改良Allgower-Donati縫合法雖然在提高臨床療效方面無明顯優(yōu)勢，但并發(fā)癥發(fā)生率低，美容效果好，優(yōu)于間斷垂直褥式縫合法。