王浩杰，陳 堅(jiān)，徐志明，索 鵬

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折是60歲以上老年人常見(jiàn)的骨折類型，非手術(shù)治療效果差、并發(fā)癥多，臨床上一般建議采用手術(shù)治療。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、安全性高等特點(diǎn)[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期患者的血紅蛋白丟失量大，不少患者術(shù)后呈現(xiàn)貧血狀態(tài)。而老年患者對(duì)失血的耐受性和對(duì)貧血的自我修復(fù)能力較差，對(duì)其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程不利[2]。通過(guò)輸血糾正低血容量貧血可導(dǎo)致輸血反應(yīng)、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，也不利于術(shù)后康復(fù)[3]。如何降低不穩(wěn)定性老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期失血量是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

氨甲環(huán)酸(TXA)是一種賴氨酸合成衍生物，具有抗纖溶活性，可降低體內(nèi)纖溶系統(tǒng)活性，阻斷纖維蛋白與纖溶酶原結(jié)合，阻止血液進(jìn)入組織間隙，進(jìn)而減少術(shù)后血紅蛋白的丟失，具有理想的止血效果，在心臟手術(shù)中廣泛應(yīng)用[4]。本研究探討了TXA輔助PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果及對(duì)患者圍術(shù)期失血量、骨折愈合速度、并發(fā)癥的影響。

臨床資料

1一般資料

筆者醫(yī)院2015年7月—2017年7月收治老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者56例，按治療方法分為PFNA+TXA組和PFNA組，每組28例。PFNA組患者應(yīng)用PFNA治療，PFNA+TXA組患者在此基礎(chǔ)上加用TXA輔助治療。PFNA組中男性11例，女性17例；年齡60～85歲，平均72.73歲。PFNA+TXA組中男性9例，女性19例；年齡60～85歲，平均71.25歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查確診為不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)可接受用PFNA 固定治療；(3)患者及家屬知情同意并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折；(2)TXA禁忌證；(3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾??；(4)術(shù)前有下肢深靜脈血栓；(5)有認(rèn)知功能障礙。

3治療方法

PFNA組患者應(yīng)用PFNA治療，取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)切口，向近側(cè)延伸3～8cm。復(fù)位骨折端，C臂機(jī)下復(fù)位滿意后，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入開(kāi)口器開(kāi)口，近端擴(kuò)髓，插入合適型號(hào)的PFNA髓內(nèi)釘。C臂機(jī)下觀察主釘是否位于髓腔之內(nèi)，并調(diào)整髓內(nèi)釘深度。拔出開(kāi)口器，從股骨外側(cè)沿著拉力螺釘角度導(dǎo)向器向股骨頸方向打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針遠(yuǎn)端位置在股骨頭關(guān)節(jié)面5～10mm處。沿著導(dǎo)針鉆入股骨近端螺旋刀片、鎖定。安裝遠(yuǎn)端鎖釘導(dǎo)向器，C 臂機(jī)下觀察位置滿意后，擰入2枚鎖定螺釘，安裝髓內(nèi)釘近端鎖帽。沖洗切口，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

PFNA+TXA組患者在此基礎(chǔ)上加用TXA輔助治療，術(shù)前15min靜脈注射TXA 25mg/kg。術(shù)后將TXA 15mg/kg加入0.9%氯化鈉注射液1 000mL，24h內(nèi)靜脈泵注。

4觀察指標(biāo)及檢查方法

觀察并比較兩組患者的圍術(shù)期總失血量、總輸血量、骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。

總失血量采用紗布減重法計(jì)算。術(shù)后第3天抽取患者空腹靜脈血，采用邁瑞B(yǎng)C-1800血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hb。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者圍術(shù)期總失血量、總輸血量比較

PFNA+TXA組患者術(shù)后第3天Hb高于PFNA組，圍術(shù)期總失血量、總輸血量明顯低于PFNA組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2兩組患者骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分比較

結(jié)果顯示，PFNA+TXA組患者的完全負(fù)重時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比PFNA組短，Harris評(píng)分高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，PFNA+TXA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者圍術(shù)期總失血量、總輸血量比較

表2 兩組患者骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折好發(fā)于老年人，其發(fā)病率占各類型骨折的4%～5%[5]。由于老年患者多合并高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病且伴有骨質(zhì)疏松等，如果長(zhǎng)期臥床非手術(shù)治療可能加重傷情，引起壓瘡、肺部感染等各種并發(fā)癥[6]。因此臨床建議在患者身體條件可以耐受的前提下，應(yīng)首選手術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。PFNA是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，術(shù)后可取得良好的力學(xué)穩(wěn)定性，比較適用于老年人。盡管PFNA術(shù)中出血量少，但其圍術(shù)期隱性失血多[7]。圍術(shù)期失血可引起低血容量性貧血，導(dǎo)致組織低氧而致切口、骨折端愈合延遲，不利于術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。因此在臨床工作中應(yīng)注重減少PFNA圍術(shù)期失血量。

PFNA圍術(shù)期隱性失血可能與術(shù)中骨折端復(fù)位、軟組織分離、擴(kuò)髓等操作引起的組織損傷有關(guān)，在切口關(guān)閉后仍然持續(xù)滲血[9]。而人體髖部軟組織豐富，血液滲入組織間隙，不參與有效循環(huán)。減少手術(shù)、創(chuàng)傷導(dǎo)致的纖溶系統(tǒng)激活、亢進(jìn)是減少圍術(shù)期隱性失血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。TXA是一種人工合成的抗纖溶藥物，通過(guò)與纖溶酶、纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶、纖溶酶原活性，阻止其與纖維蛋白結(jié)合而抑制纖維蛋白降解，達(dá)到止血目的[11]。TXA在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用較多[12]。

本研究將TXA應(yīng)用于PFNA圍術(shù)期，分別于術(shù)前、術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)靜脈注射TXA。發(fā)現(xiàn)使用TXA者圍術(shù)期總失血量、總輸血量明顯低于常規(guī)手術(shù)者，術(shù)后第3天Hb高于常規(guī)手術(shù)者。這一結(jié)果提示，TXA應(yīng)用于PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)可有效降低術(shù)圍術(shù)期總失血量，減少輸血風(fēng)險(xiǎn)?；颊逪b水平下降程度更低，使其免疫功能得到更好的保護(hù)，更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。這與TXA抗纖維蛋白溶解特性有關(guān)，可阻止纖維蛋白降解，促進(jìn)血凝而減少失血[13]。由于骨折手術(shù)患者的總失血量主要包括骨折后和手術(shù)時(shí)的失血量，手術(shù)創(chuàng)傷可能破壞原有的凝血過(guò)程而引發(fā)二次出血。因此本研究在術(shù)前15min、術(shù)后24h均應(yīng)用TXA，具有良好的減少二次失血的效果。但應(yīng)注意TXA不能阻止動(dòng)脈出血，與其他凝血因子合用時(shí)應(yīng)警惕血栓形成。

本研究通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，使用TXA者術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于常規(guī)手術(shù)者，Harris評(píng)分高于常規(guī)手術(shù)者。這一結(jié)果提示，TXA輔助PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折能促進(jìn)骨折愈合，加速傷肢活動(dòng)功能的恢復(fù)。這可能是由于TXA減少圍術(shù)期出血，糾正低血容量性貧血狀態(tài)，使組織缺血低氧狀態(tài)得到糾正，進(jìn)而有利于骨折愈合，使患者能夠盡早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練而有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，使用TXA者術(shù)后髖內(nèi)翻、螺旋刀片退出、骨折不愈合等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)手術(shù)者。這一結(jié)果提示，TXA輔助PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這可能是由于TXA可增加手術(shù)部位的供血、供氧，加速組織的生長(zhǎng)，進(jìn)而使骨折端畸形愈合或不愈合的風(fēng)險(xiǎn)降低[15]。

綜上所述，氨甲環(huán)酸輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折能有效降低圍手術(shù)期總失血量、總輸血量，縮短骨折愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。