許騰飛，王 揚(yáng)

股骨粗隆骨折是好發(fā)于老年人的骨科疾病，隨著我國老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，股骨粗隆骨折發(fā)病率明顯增加[1]。股骨粗隆骨折常用固定方式分為髓內(nèi)釘固定和髓外板固定[2]，近年來研究顯示防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、效果顯著等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折[3]、不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[4]等創(chuàng)傷性骨科疾病治療。PFNA內(nèi)固定術(shù)需配合切開復(fù)位或閉合復(fù)位，由于股骨粗隆血運(yùn)豐富，切開復(fù)位可導(dǎo)致術(shù)中創(chuàng)傷性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，而傳統(tǒng)牽引閉合復(fù)位效果不甚理想，術(shù)中置入髓內(nèi)釘可導(dǎo)致骨折端再移位發(fā)生，由于目前缺乏統(tǒng)一的復(fù)位治療標(biāo)準(zhǔn)，不同復(fù)位方法研究結(jié)果差異較大[5-6]。鑒于此，本研究設(shè)計(jì)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分別采用斯氏針輔助閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆骨折，觀察兩種方法的臨床療效和安全性，以及對(duì)患者圍術(shù)期失血量、生活質(zhì)量的影響。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)檢查、病史、癥狀確診為股骨粗隆骨折[7]；有明確創(chuàng)傷史；無嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷；知情同意本研究，服從隨機(jī)分組安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機(jī)制異常；肝腎功能障礙；病理性骨折、陳舊性骨折；中途退出、隨訪失聯(lián)者。2015年1月—2017年1月筆者醫(yī)院骨科收治104例股骨粗隆骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為閉合復(fù)位組(51例)和切開復(fù)位組(53例)。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、發(fā)病至入院時(shí)間、致傷原因?qū)Ρ染庑粤己?，具有可比?P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料

2手術(shù)方法

閉合復(fù)位組：術(shù)前完善CT、X線片檢查，患者取仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。先行手法復(fù)位，牽引骨折端，在維持復(fù)位狀態(tài)下糾正頸干角，C型臂X線機(jī)透視下，經(jīng)皮置入1～2枚斯氏針至股骨頸，利用斯氏針從水平面撬撥骨折近端使之后移，從矢狀面行撬撥骨折近端前屈，再經(jīng)皮置入1枚斯氏針至骨折端小粗隆上方行撬撥完成復(fù)位。于大粗隆頂端上5～10cm作一長2～4cm切口，與大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)1cm處鉆入1枚導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)確定導(dǎo)針進(jìn)入髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，輕輕旋入合適直徑、長度PFNA主釘至股骨近端，拔出導(dǎo)針；使用體外瞄準(zhǔn)器定位股骨頭并鉆入1枚導(dǎo)針，調(diào)整主釘至股骨頸中下半部分，旋入主釘尾帽，滿意后放置引流管，沖洗傷口、止血、縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗感染等處理，盡早指導(dǎo)關(guān)節(jié)背伸、跖屈、部分或完全負(fù)重行走等功能鍛煉。

切開復(fù)位組：完成術(shù)前準(zhǔn)備后，于股骨近端外側(cè)行一長3～4cm切口，鈍性分離皮膚、肌肉，暴露骨折斷端，此過程注意保護(hù)骨折端骨膜、神經(jīng)及周圍軟組織，直視下行骨折復(fù)位至滿意。PFNA內(nèi)固定方法、術(shù)后處理同閉合復(fù)位組。

3觀察指標(biāo)

(1)應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)前，術(shù)后3、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，從疼痛(44分)、關(guān)節(jié)功能(18分)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(5分)、行走能力(33分)4個(gè)維度評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。根據(jù)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)療效，差：<70分；可：70～79 分；良：80～89 分；優(yōu)：>90 分[8]，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.00%。(2)根據(jù)Gross方程計(jì)算術(shù)中失血量=[機(jī)體總血量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)]/[(術(shù)前紅細(xì)胞壓積+術(shù)后紅細(xì)胞壓積)/2]，術(shù)后隱性紅細(xì)胞丟失量=失紅細(xì)胞總量-術(shù)后可見失紅細(xì)胞量+紅細(xì)胞輸入量，總失血量根據(jù)Gross方程計(jì)算，總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)，術(shù)前血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3，男：k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041；女：k1=0.3561，k2=0.03308，,k3=0.1833[9]。(3)于術(shù)前，術(shù)后3、12個(gè)月應(yīng)用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)日常生活能力：從控制大小便、上下樓梯、行走、洗漱等10個(gè)方面評(píng)估，≤40分為完全不能自理，41～60分為大部分需要人照顧，61～99分為少數(shù)需要人照顧，100分正常[10]。(4)評(píng)估兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(負(fù)重開始時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間)以及隨訪期間并發(fā)癥(包括術(shù)后感染、深靜脈血栓、劇烈疼痛、延遲愈合、畸形愈合等)發(fā)生情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分均顯著增高(P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月閉合復(fù)位組Harris評(píng)分顯著大于切開復(fù)位組(P<0.05)，見表2。閉合復(fù)位組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)26例，良19例，中5例，差1例，優(yōu)良率88.24%；切開復(fù)位組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)20例，良18例，中10例，差5例，優(yōu)良率71.70%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.411，P<0.05)。

2兩組患者圍術(shù)期失血量對(duì)比

閉合復(fù)位組術(shù)中失血量、術(shù)后隱性紅細(xì)胞丟失量、總失血量顯著低于切開復(fù)位組(P<0.05)。見表3。

3兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

兩組患者術(shù)后BI指數(shù)均顯著增高(P<0.05)，兩組在術(shù)后3個(gè)月BI指數(shù)無差異(P>0.05)，術(shù)后12個(gè)月閉合復(fù)位組患者BI指數(shù)顯著大于切開復(fù)位組(P<0.05)。見表4。

4兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

閉合復(fù)位組患者住院時(shí)間、負(fù)重開始時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于切開復(fù)位組(P<0.05)。見表5。

5兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)和大血管損傷，術(shù)后無一例發(fā)生深靜脈血栓，切開復(fù)位組發(fā)生1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗生素對(duì)癥治療后切口愈合，3例出現(xiàn)切口處劇烈疼痛，給予哌替啶、芬太尼等止痛治療，疼痛均明顯減輕，隨訪期間閉合復(fù)位組出現(xiàn)1例延遲愈合，為1名老年女性患者，給予營養(yǎng)支持，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片提示骨折愈合良好；切開復(fù)位組出現(xiàn)2例延遲愈合，1例畸形愈合，閉合復(fù)位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于切開復(fù)位組(P<0.05)，見表6。

表2 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分變化分)

表3 兩組術(shù)中失血量、術(shù)后隱性紅細(xì)胞丟失量、總失血量對(duì)比

表4 兩組患者手術(shù)前后BI指數(shù)變化分)

表5 兩組患者負(fù)重開始時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

骨折復(fù)位固定是股骨粗隆骨折不可或缺的治療手段，髓外板固定是臨床早期應(yīng)用較為廣泛的固定方式，可穩(wěn)定骨折端，達(dá)到較好復(fù)位效果，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、出血多[11-12]。而髓內(nèi)固定創(chuàng)傷明顯小于髓外固定，且隨著PFNA內(nèi)固定技術(shù)的成熟，臨床治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應(yīng)優(yōu)先考慮髓內(nèi)固定，PFNA具有抗內(nèi)翻、抗旋作用，血運(yùn)破壞小，可明顯增加骨折穩(wěn)定性，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸成為股骨粗隆骨折治療的優(yōu)選術(shù)式[13],特別適用于高齡股骨粗隆骨折患者。但同時(shí)PFNA內(nèi)固定手術(shù)操作要求高，需要良好的復(fù)位效果。相對(duì)于切開復(fù)位，閉合復(fù)位無需切口，可減少術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[14-15]，但是閉合復(fù)位效果不佳，雖然在復(fù)位時(shí)已達(dá)到良好復(fù)位效果，但在髓內(nèi)固定操作過程可能因置釘操作導(dǎo)致骨折端再移位，最終影響整體治療效果。斯氏針撬撥輔助復(fù)位效果滿意，可確保骨折愈合效果[16-17]。張立峰等[4]對(duì)比了傳統(tǒng)牽引復(fù)位和斯氏針撬撥輔助復(fù)位進(jìn)行PFNA內(nèi)固定治療的效果，結(jié)果斯氏針復(fù)位效果更加理想，并明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

本研究閉合復(fù)位組患者術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯大于切開復(fù)位組，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于切開復(fù)位組，驗(yàn)證了閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折效果。分析原因?yàn)殚]合復(fù)位組采用斯氏針輔助復(fù)位利用骨折前方肌肉組織等為支點(diǎn)在水平面、矢狀面、冠狀面協(xié)同旋轉(zhuǎn)、撬撥骨塊，促使骨塊復(fù)位，復(fù)位效果更好，避免傳統(tǒng)復(fù)位不佳對(duì)骨折愈合的影響。但是值得注意的是，對(duì)于股骨干前弓較大患者,術(shù)中操作應(yīng)注意避免主釘尾部受壓導(dǎo)致的遠(yuǎn)端骨折發(fā)生。

股骨粗隆分布大量血管，血流豐富，髓內(nèi)針固定擴(kuò)髓過程中可能導(dǎo)致內(nèi)出血出現(xiàn)，同時(shí)髓腔內(nèi)、肌肉間隙為圍術(shù)期隱性失血提供大量存儲(chǔ)空腔。股骨粗隆骨折術(shù)后隱性失血多由溶血導(dǎo)致，隱性失血導(dǎo)致大量血液進(jìn)入組織間隙，血液循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血紅蛋白水平下降。推測(cè)原因?yàn)樾g(shù)中操作導(dǎo)致骨髓脂肪、骨水泥、骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)破壞毛細(xì)血管床，導(dǎo)致毛細(xì)血管異常開放引起大量血液進(jìn)入組織間隙，但目前尚未有充分證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。本研究閉合復(fù)位組患者術(shù)中失血量、術(shù)后隱性紅細(xì)胞丟失量、總失血量明顯低于切開復(fù)位組，提示閉合復(fù)位組對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷小。張衛(wèi)[18]對(duì)股骨粗隆骨折患者分別進(jìn)行切開復(fù)位股骨近端解剖鎖定鈦板治療、閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，結(jié)果閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療患者術(shù)中失血量、隱性失血量、總失血量明顯小于切開復(fù)位患者，驗(yàn)證了閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)的微創(chuàng)性。分析原因?yàn)榍虚_復(fù)位在內(nèi)固定治療前需增加一長3～4cm切口，復(fù)位過程中分離皮膚、皮下組織等操作損傷骨膜、骨折周圍軟組織，增加手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)中通過C型臂X線定位可獲得良好復(fù)位水平，緩解創(chuàng)傷[19]，另PFNA主釘尖端有可屈性凹槽，可確保應(yīng)力集中保證固定效果，進(jìn)而改善機(jī)體損傷程度，控制圍術(shù)期失血。建議在臨床中不論哪種術(shù)式均應(yīng)重視患者圍術(shù)期隱性失血量分析，加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)，注意生命體征、尿量的變化。本研究根據(jù)Gross方程計(jì)算患者隱性失血量，有助于個(gè)體化估計(jì)圍手術(shù)期總體失血量，便于臨床治療決策和方案的調(diào)整，積極補(bǔ)充血容量。

本研究閉合復(fù)位組患者術(shù)后BI指數(shù)均顯著增高，于術(shù)后12個(gè)月時(shí)閉合復(fù)位組患者BI指數(shù)顯著大于切開復(fù)位組。說明切開復(fù)位治療會(huì)降低患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，而閉合復(fù)位治療可確保患者遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量。分析原因：(1)閉合復(fù)位避免了切開復(fù)位術(shù)中的切口營造，大大降低了對(duì)骨折周圍組織損傷，更有利于術(shù)后康復(fù)、骨折愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥。(2)切開復(fù)位效果一般，導(dǎo)致骨折愈合延遲，延誤術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不利于患者早期更好地負(fù)荷日常生活和工作。而閉合復(fù)位組通過微創(chuàng)撬撥復(fù)位有效確?；颊吖钦蹚?fù)位效果，利于骨折愈合，早日進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。本研究?jī)山M患者在治療后3 個(gè)月BI指數(shù)對(duì)比均無顯著差異，說明閉合復(fù)位對(duì)患者近期生活質(zhì)量無顯著影響，可能因?yàn)樵撈诨颊咛幱诠钦塾线^程和術(shù)后功能鍛煉初期，近期療效和生活能力暫時(shí)未能顯現(xiàn)，且本研究納入多為老年患者，身體恢復(fù)較慢，因此表現(xiàn)為無差異[20]。本研究閉合復(fù)位組患者住院時(shí)間、負(fù)重開始時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于切開復(fù)位組，并發(fā)癥發(fā)生率低于復(fù)位組，提示閉合復(fù)位PFNA髓內(nèi)固定可促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，也說明閉合復(fù)位有助于通過促進(jìn)術(shù)后患者功能鍛煉，提高患者質(zhì)量[21]。

綜上，通過以上研究證明閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折的療效和安全性優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定，且更有利于減少圍術(shù)期失血，提高患者生存質(zhì)量，是臨床治療股骨粗隆骨折的優(yōu)選方案。