陳銳雄，陳旭獅，黃 勇，黃玉良，巫紅波，鄔哲慧，劉志彬

髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折是由高能損傷引起外科急癥[1-2]，其典型的受傷原因是交通事故中車(chē)輛儀表板撞擊致傷[3]，強(qiáng)大的初始暴力造成的髖關(guān)節(jié)損傷以及繼發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、早期股骨頭壞死和異位骨化將嚴(yán)重限制患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，造成患者預(yù)后不佳。在臨床中常用Pipkin分型系統(tǒng)對(duì)股骨頭骨折進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)于PipkinⅠ型及Ⅱ型骨折，尤其是青壯年患者，保留髖關(guān)節(jié)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍然是治療該類(lèi)骨折的首要選擇，解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定所有骨塊，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，早期活動(dòng)，最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能是治療Pipkin骨折需把握的要點(diǎn)[4]。目前以Smith-Peterson為代表的前路手術(shù)是治療PipkinⅠ型及Ⅱ型骨折主流選擇，然而近年來(lái)以大轉(zhuǎn)子截骨為特點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)即Ganz入路逐步運(yùn)用于股骨頭骨折的治療。本次研究回顧惠州市中心人民醫(yī)院、惠州市博羅縣楊橋衛(wèi)生院及惠州市第一人民醫(yī)院2013年以來(lái)的Pipkin骨折病例，比較分析Ganz與S-P兩種手術(shù)入路的臨床療效及并發(fā)癥的發(fā)病率，評(píng)估兩種手術(shù)入路的有效性及安全性。

臨床資料

1一般資料

本研究納入PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折患者29例，采用Ganz入路12例，S-P入路17例，兩組患者年齡、性別、隨訪時(shí)間及Pipkin骨折構(gòu)成比經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究相關(guān)內(nèi)容均已充分告知患者，征得同意并簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)惠州市中心人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)(倫理編號(hào)：LLWZ201901A)。見(jiàn)表1。

2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確外傷史，經(jīng)X線片、CT檢查、詳細(xì)查體確診為PipkinⅠ、Ⅱ型股骨頭骨折；無(wú)危及生命的顱腦損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥；傷后2周內(nèi)的一期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；陳舊性骨折；合并嚴(yán)重臟器損傷不能耐受手術(shù)；PipkinⅢ、Ⅳ型股骨頭骨折；髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)間>24h；采用K-L等其他手術(shù)入路；隨訪時(shí)間<12個(gè)月。

表1 患者一般資料比較

3術(shù)前處置

入院后詳細(xì)詢(xún)問(wèn)創(chuàng)傷史，仔細(xì)查體，注意下肢是否短縮、內(nèi)收、內(nèi)旋，檢查患者下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。急診行X線片及CT檢查，明確骨折位置及大小。手術(shù)室麻醉下行手法復(fù)位，再次行X線片及CT檢查，評(píng)估骨折塊移位情況，并給予脛骨結(jié)節(jié)牽引。對(duì)于難以閉合復(fù)位患者，應(yīng)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，避免醫(yī)源性股骨頸骨折，加重?fù)p傷。

4手術(shù)方法

Ganz入路：以大轉(zhuǎn)子后方為中心，作后外側(cè)縱向切口，長(zhǎng)12～16cm,鈍性分離臀大肌，顯露臀中肌及股外側(cè)肌，觸摸股外側(cè)肌骨嵴，用擺鋸從大轉(zhuǎn)子后方向遠(yuǎn)端截骨，注意截骨片厚度不超過(guò)1.5cm,以保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支，截骨片上保留臀中肌和股外側(cè)肌附著點(diǎn)，將截骨片及肌腱附著點(diǎn)一起向前方翻轉(zhuǎn)；部分分離臀小肌，暴露關(guān)節(jié)囊，從股骨頸前方起Z型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，松解圓韌帶，屈髖，內(nèi)收外旋股骨，使股骨頭完全脫位。

S-P入路：從髂嵴前半部分向髂前上嵴作縱向切口，并沿切口弧形向下，延長(zhǎng)約10cm,沿闊筋膜肌內(nèi)側(cè)切開(kāi)深筋膜，牽開(kāi)闊筋膜張肌和縫匠肌，暴露股直肌和臀中肌，結(jié)扎旋股外動(dòng)脈分支，從髂前上棘和髖臼上分離股直肌，并向內(nèi)牽開(kāi)，暴露關(guān)節(jié)囊，縱向切開(kāi)，松解圓韌帶，外旋下肢使得髖關(guān)節(jié)脫位。探查關(guān)節(jié)腔有無(wú)游離骨片，清除骨折斷面的血塊，將骨折片復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，視情況用2～3枚加壓螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，并做埋頭處理，盡量不切除骨片；而后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，大轉(zhuǎn)子截骨片，以2枚3.5mm螺釘固定，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口，注意關(guān)節(jié)囊縫合不要過(guò)緊以保護(hù)股骨頭血運(yùn)。

5術(shù)后管理

術(shù)前給予頭孢呋辛鈉(意大利Esseti Farmaceutici S.r.l，注冊(cè)證號(hào)H20080467，0.75g/瓶)預(yù)防感染，靜脈滴注，1.5g/d。術(shù)后24h內(nèi)再次靜滴頭孢呋辛鈉1.5g,12h/次；常規(guī)給予低分子肝素鈉(南京健友生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153024，0.2mL:5000IU×10支)預(yù)防下肢血栓，皮下注射，0.2mL/d,每次5000IU；復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片及CT，評(píng)估復(fù)位效果；給予吲哚美辛腸溶片(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H44020701,25mg×100s)預(yù)防異位骨化,口服,每次25mg，3次/d。術(shù)后48h，引流量<50mL/d，拔除引流管；術(shù)后繼續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引4周，其間囑患者行下肢肌肉鍛煉，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵化；術(shù)后6周拄雙拐下地不負(fù)重，3個(gè)月后根據(jù)康復(fù)情況，逐步負(fù)重至正常行走。

6觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間，計(jì)算術(shù)中出血量(術(shù)中負(fù)壓吸引量-沖洗液量+術(shù)前術(shù)后敷料稱(chēng)重差值)[5-6]，術(shù)后48h常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及全下肢多普勒超聲，計(jì)算手術(shù)前后血紅蛋白的差值ΔHGB，得到手術(shù)前至術(shù)后2d血紅蛋白下降值，此指標(biāo)可評(píng)估兩種手術(shù)入路的總失血量，術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查，行X線片及CT檢查，評(píng)估骨折愈合情況，有無(wú)股骨頭壞死、異位骨化及截骨片的延遲愈合(>3個(gè)月)。根據(jù)Thompson-epstein評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)髖關(guān)節(jié)影像學(xué)及功能進(jìn)行評(píng)估，此后每隔3個(gè)月復(fù)查1次，取末次Thompson-epstein評(píng)分結(jié)果，比較兩組患者術(shù)后優(yōu)良率。

7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組患者年齡、性別比例及Pipkin骨折構(gòu)成比的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及ΔHGB符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗(yàn)進(jìn)行均數(shù)比較，Thompson-epstein評(píng)分優(yōu)良率采用卡方檢驗(yàn)。術(shù)后并發(fā)癥的比較，由于樣本量<40，且有理論頻數(shù)<1，采用Fisher精確概率法，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者骨折內(nèi)固定復(fù)位成功，Ganz組和S-P組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ganz組與S-P組ΔHGB分別為(17.01±4.18)g/L、(11.35±4.32)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組末次隨訪Thompson-epstein評(píng)分優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

Ganz組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率為25.00%,S-P組為29.41%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ganz組未出現(xiàn)股骨頭壞死， S-P組出現(xiàn)1例股骨頭壞死，經(jīng)MRI診斷為ⅠA期(Steinberg分型)，兩組股骨頭壞死發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ganz組有2例患者出現(xiàn)異位骨化，S-P組有1例異位骨化，且均為不影響功能的Brooker I級(jí)，兩組異位骨化的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ganz組出現(xiàn)1例截骨片延遲愈合，見(jiàn)表3。

典型病例見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者術(shù)中情況及末次隨訪結(jié)果比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

圖1患者男性，15歲，交通事故致左股骨頭骨折伴脫位(PipkinⅠ)。a.術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)正位片提示髖關(guān)節(jié)脫位，可見(jiàn)骨折塊;b、c.行Ganz入路，術(shù)后24周X線片提示股骨頭及截骨面愈合良好，無(wú)壞死征象

討 論

髖關(guān)節(jié)后脫位的患者中有4%～17%合并股骨頭骨折[8-10]；發(fā)生脫位時(shí)，髖關(guān)節(jié)的位置對(duì)于骨折類(lèi)型及嚴(yán)重程度有顯著的影響，當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時(shí)，單純后脫位可能性大，而當(dāng)髖關(guān)節(jié)偏向外展時(shí)，軸向應(yīng)力會(huì)造成股骨頭或髖臼后壁的剪切，易形成骨折[3，9]。對(duì)于該類(lèi)骨折，Pipkin分型是目前臨床中應(yīng)用最廣泛的骨折分型系統(tǒng)。研究表明，除了位移<2mm的PipkinⅠ型骨折外， Pipkin骨折均應(yīng)手術(shù)治療[4,12-13]。在臨床中，即使PipkinⅠ型骨折的位移不大，但僅通過(guò)手法復(fù)位和牽引，難以使骨折塊移位<2mm，即使達(dá)到，這種復(fù)位狀態(tài)也難以持續(xù)存在。因此，除了年齡偏大，活動(dòng)水平不高，合并其他臟器損傷不能耐受手術(shù)外，筆者認(rèn)為PipkinⅠ型骨折均有手術(shù)適應(yīng)證。

Pipkin骨折手術(shù)的常規(guī)入路主要有Smith-Petersen入路(前側(cè)入路)、Kocher-Langenbeck(后側(cè)入路)及Ganz入路。以往由于對(duì)髖關(guān)節(jié)血供的認(rèn)識(shí)有限，S-P入路被認(rèn)為會(huì)損害股骨頭殘余血供，因此以往的Pipkin骨折多采用K-L入路[14-16]。Gautier等[17]對(duì)股骨頭血供進(jìn)行了詳細(xì)闡述，明確了旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈對(duì)股骨頭的血供起決定性作用。經(jīng)典的S-P入路雖然切斷并結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈，但是并不會(huì)對(duì)股骨頭的血供造成影響；而K-L入路由于對(duì)短外旋肌群的牽拉分離，往往會(huì)對(duì)走行在其中的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈造成損傷，增加股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。Stannard和Massè等[18-19]通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間觀察隨訪得出了相似的結(jié)論，即K-L手術(shù)入路的患者其術(shù)后股骨頭缺血壞死的發(fā)病率明顯高于S-P，這進(jìn)一步驗(yàn)證了K-L入路對(duì)股骨頭血供的損害。因此，臨床上并不推薦采用K-L入路治療PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折，本研究的病例也沒(méi)有采用K-L入路。

S-P入路是一種經(jīng)典的前側(cè)入路，分別經(jīng)過(guò)闊筋膜張肌、縫降肌淺層肌間隙和股直肌、臀中肌深層肌間隙，顯露關(guān)節(jié)囊。由于股直肌反折頭部分起于前關(guān)節(jié)囊，分離較為困難，往往需要切斷股直肌起點(diǎn)。有研究報(bào)道采用改良的S-P入路，即不切斷股直肌，直接牽開(kāi)[13，20]，由于PipkinⅠ型和Ⅱ型患者的骨折塊往往向前下方移位，采用S-P入路可以達(dá)到良好的顯露。多項(xiàng)研究也證明，通過(guò)S-P入路可以清晰地顯露髖關(guān)節(jié)，有效治療PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折[21-23]。

在深入研究股骨頭血供的基礎(chǔ)上，Ganz提出一項(xiàng)劃時(shí)代意義的手術(shù)技術(shù)[24]，即髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)，該技術(shù)最大的特點(diǎn)就是采用大轉(zhuǎn)子截骨，松解外展肌群，完全脫位股骨頭，使術(shù)者能夠直視包括髖臼在內(nèi)的整個(gè)髖關(guān)節(jié)，該技術(shù)的手術(shù)切口一般采用K-L入路的下半部分，因此手術(shù)入路也稱(chēng)改良K-L入路或Ganz入路。

相比于S-P入路，Ganz入路能夠在不損傷股骨頭血運(yùn)的前提下，提供更加開(kāi)闊的手術(shù)視野、更加寬廣的手術(shù)空間和更加便捷的手術(shù)操作，而S-P入路的解剖路徑?jīng)Q定了其對(duì)髖關(guān)節(jié)的顯露是有限的，理論上，Ganz入路要比常規(guī)的S-P入路更具優(yōu)勢(shì)。結(jié)合本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)Ganz組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血均與S-P組相似，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；反而在ΔHGB這一項(xiàng)上，Ganz組要高于S-P組。在本研究中，ΔHGB患者從手術(shù)開(kāi)始到術(shù)后48h丟失血紅蛋白的總量，包括術(shù)中的顯性出血以及術(shù)中及術(shù)后的隱性失血。在術(shù)中出血幾乎相同的情況下，筆者認(rèn)為Ganz組患者的隱性失血要高于S-P組，對(duì)此合理的解釋是，在S-P組中由于結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈，電凝術(shù)中出血點(diǎn)，術(shù)中及術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血較少；而Ganz手術(shù)對(duì)大轉(zhuǎn)子截骨后，骨面持續(xù)滲血，造成術(shù)后隱性失血的增加。

研究表明，股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、異位骨化是影響股骨頭骨折預(yù)后的主要并發(fā)癥[25-27]。本研究根據(jù)Thompson-epstein評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)隨訪病例進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)評(píng)估，結(jié)果顯示兩組患者評(píng)分優(yōu)良率差異較小，即兩種手術(shù)入路術(shù)后療效相似，同時(shí)影像學(xué)結(jié)果提示兩組患者均出現(xiàn)異位骨化現(xiàn)象，MRI檢查也診斷出1例股骨頭早期壞死的病例，該患者為PipkinⅡ骨折，手術(shù)采用S-P入路，對(duì)兩組異位骨化和股骨頭壞死發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，沒(méi)有得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的陽(yáng)性結(jié)果。Giannoudis等[28]對(duì)11篇文章共計(jì)153例股骨頭骨折病例的資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，比較不同手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，結(jié)果顯示Ganz入路和S-P入路術(shù)后股骨頭壞死和異位骨化的發(fā)病率相似(股骨頭壞死:8.3%vs. 5.3%；異位骨化47.2%vs. 44.7%)，與本研究的結(jié)果一致。

值得注意的是，Ganz組有1例患者出現(xiàn)了截骨片的延遲愈合。通過(guò)大轉(zhuǎn)子截骨，Ganz入路巧妙地保留了臀中肌和股外側(cè)肌的止點(diǎn)，避免了對(duì)肌肉血管的損傷和后期的外展無(wú)力，但是截骨片之間骨愈合所需時(shí)間較長(zhǎng)，且天然地存在不愈合的可能。Ganz等[24]總結(jié)分析了213例髖關(guān)節(jié)外科脫位患者的臨床資料，并報(bào)道了3例截骨片不愈合的患者(1.5%)。Gavaskar和Tummala[29]的前瞻性試驗(yàn)報(bào)道了1例大轉(zhuǎn)子痛性滑囊炎的患者，在取出固定釘后，患者的癥狀消除。Beaulé等[30]則將截骨片延遲愈合歸因于螺釘?shù)闹睆脚c術(shù)者的手術(shù)操作，為了預(yù)防截骨片延遲愈合，在手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量采用擺鋸一次成形，同時(shí)應(yīng)選用直徑在3.5mm以上螺釘，術(shù)后發(fā)現(xiàn)愈合不良，應(yīng)及時(shí)采取措施，促進(jìn)愈合。

綜上， S-P入路和Ganz入路均能充分暴露術(shù)野，有效治療PipkinⅠ、Ⅱ型骨折，兩種入路術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率相似，但Ganz入路隱性失血較多，且存在截骨片延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。