趙建秋，王孝臣，周建生

脛骨干骨折是臨床上常見的長管狀骨骨折類型之一，國內(nèi)研究表明近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢[1]。目前關(guān)于脛骨干骨折治療的方法眾多，包括外固定支架、鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)釘?shù)龋M管外固定支架治療創(chuàng)傷小，可調(diào)節(jié)性好，但術(shù)后易伴有固定針?biāo)蓜印⑨樀栏腥镜葐栴}[2]，而髓內(nèi)釘雖屬于中心性固定，具有抗旋轉(zhuǎn)和軸向加壓的作用，但是術(shù)后易造成骨折斷端間隙過大，骨折固定不牢固，內(nèi)固定材料斷裂的可能[3]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)在臨床上被廣泛應(yīng)用，但是過于強(qiáng)調(diào)骨折堅強(qiáng)固定，而忽略了對骨折周圍軟組織和血運的破壞，術(shù)后骨折不愈合常有發(fā)生。隨著內(nèi)固定材料和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)通過經(jīng)皮微創(chuàng)方式置入鋼板，對骨折處軟組織創(chuàng)傷小，血運破壞小，固定牢靠，應(yīng)力分布均勻，臨床上應(yīng)用比較多[4]。本文通過MIPPO與傳統(tǒng)ORIF治療脛骨干骨折的對比，主要觀察和分析術(shù)后脛骨干骨折療效評估、VAS評分和術(shù)后并發(fā)癥的變化情況，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2013年1月—2017年1月明光市人民醫(yī)院手術(shù)治療的100例脛骨干骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；病史、癥狀、體征、X線片等影像學(xué)檢查均符合脛骨干骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次單側(cè)脛骨干骨折；2周內(nèi)新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；合并膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)或其他部位骨折；腫瘤或其他病理性骨折；合并有出、凝血功能障礙；合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病。100例符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者，采用MIPPO技術(shù)治療50例(MIPPO組)，采用ORIF治療50例(ORIF組)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較(n)

2手術(shù)方法

MIPPO組：麻醉成功后，患者取仰臥位，根據(jù)術(shù)前X線片和CT檢查，結(jié)合C型臂透視，采用牽引、手法等使骨折閉合復(fù)位。在內(nèi)踝上、骨折斷端處各行一2～3cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，利用骨折斷端處切口對閉合復(fù)位不理想者可直視下復(fù)位，使用骨膜剝離器將骨質(zhì)周圍軟組織分離，注意保護(hù)骨膜，建立肌肉下通道。選擇長度適宜鋼板，置入脛骨前內(nèi)側(cè)面，C型臂再次透視，確認(rèn)復(fù)位和鋼板位置滿意后，骨折遠(yuǎn)端和近端依次置入鎖定螺釘固定，再次C型臂透視，確認(rèn)骨折對位、對線良好，鋼板長度、位置滿意，螺釘擰緊、長度合適，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。

ORIF組：麻醉成功后，患者取仰臥位，在脛骨前外側(cè)以骨折處為中心行一約10cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織，清除骨折斷端血腫和嵌入軟組織，用骨膜剝離器剝離脛骨上骨膜，對骨折進(jìn)行復(fù)位，使用復(fù)位鉗、克氏針或螺釘固定。選擇長度合適LCP鋼板經(jīng)過塑形后置入，在遠(yuǎn)端和近端依次擰入螺釘，經(jīng)C型臂透視確認(rèn)鋼板及螺釘長短和位置良好后，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。

3術(shù)后處理

給予常規(guī)營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對癥處理，術(shù)后患肢有知覺時，囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸屈曲鍛煉。術(shù)后第1天進(jìn)行直腿抬高鍛煉，密切觀察傷口及患肢血運，根據(jù)患者疼痛耐受情況，逐漸增加鍛煉頻次和強(qiáng)度。非負(fù)重下地行走，避免臥床并發(fā)癥出現(xiàn)；手術(shù)6周后可部分負(fù)重，根據(jù)復(fù)查結(jié)果和結(jié)合患者病情變化決定完全負(fù)重時間。術(shù)后1、3、6、12個月門診復(fù)診或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：有無術(shù)后感染、疼痛，是否活動功能受限，有無內(nèi)固定斷裂，有無骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合等。

4觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床資料和脛骨干骨折療效評估(Johner-Wruhs)[5]變化，比較兩組患者VAS評分和術(shù)后并發(fā)癥情況。手術(shù)相關(guān)臨床資料包括手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、完全負(fù)重行走時間等。脛骨干骨折Johner-Wruhs療效評估包括疼痛、畸形、運動范圍、步態(tài)、活動受限程度、神經(jīng)血管損傷、骨不連或感染等7個方面，分為優(yōu)、良、尚可、差四個等級，評估時間為術(shù)后第12周。

5統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、完全負(fù)重行走時間經(jīng)獨立樣本t檢驗比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MIPPO組患者Johner-Wruhs療效評估優(yōu)良率為96%，ORIF組患者Johner-Wruhs療效評估優(yōu)良率為82%，經(jīng)卡方檢驗兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者VAS評分術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1、3、7d VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后感染、內(nèi)固定松動、骨折延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043<0.05)。見表2～5。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床資料比較

表3 兩組患者術(shù)后Johner-Wruhs療效評估比較[n(%)]

表4 兩組患者VAS評分比較

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

由于脛骨干解剖結(jié)構(gòu)特殊，軟組織覆蓋少，骨折后滋養(yǎng)動脈容易受損，骨膜外血管供應(yīng)有限，因此治療不當(dāng)很容易引起術(shù)后感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥[6]。目前采用內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨干骨折的目的為恢復(fù)小腿長度和承重功能[7]，在骨折對位對線良好情況下，恢復(fù)脛骨力線。ORIF技術(shù)在AO原則指導(dǎo)下強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅強(qiáng)的固定，手術(shù)切口范圍大，廣泛的剝離骨折斷端周圍軟組織和骨膜[8-9]，嚴(yán)重影響骨折局部血液供應(yīng)，造成皮膚壞死、術(shù)后感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥[10-11]。而MIPPO技術(shù)在C型臂透視下閉合或有限切開復(fù)位，對骨折局部血運影響小，可以有效避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)[12-13]，有利于減輕患者痛苦和負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示MIPPO組在縮短手術(shù)時間、減少切口長度、降低術(shù)中出血量、縮短住院時間、盡早完全負(fù)重行走方面明顯優(yōu)于ORIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示MIPPO技術(shù)通過微創(chuàng)操作有效避免了ORIF技術(shù)傳統(tǒng)切開復(fù)位和對軟組織及骨膜的剝離，節(jié)約了手術(shù)時間，同時對血運影響小，減輕了患肢腫脹程度和張力性疼痛，有利于患者更好的功能鍛煉，促進(jìn)功能盡快恢復(fù)，進(jìn)而縮短了患者住院時間。本研究結(jié)果顯示脛骨干骨折Johner-Wruhs療效評估MIPPO組優(yōu)良率為96%，ORIF組優(yōu)良率為82%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示MIPPO技術(shù)通過微創(chuàng)切口和對骨折周圍軟組織較少的分離，有效減輕了患肢疼痛，同時對骨折部位堅強(qiáng)的固定，減少了骨折斷端微動，有利于骨折愈合?；颊叻e極的功能鍛煉，進(jìn)一步改善了患肢活動功能，因此MIPPO組優(yōu)良率遠(yuǎn)高于ORIF組。

研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、3、7d VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能MIPPO技術(shù)治療時，一方面微創(chuàng)切口對骨膜和軟組織的破壞小，對神經(jīng)組織影響小，疼痛較輕；另一方面MIPPO技術(shù)治療時固定穩(wěn)定，防止了骨折斷端的旋轉(zhuǎn)或移位，減少骨折斷端的活動，減輕了疼痛；MIPPO技術(shù)固定牢靠，有效減少了應(yīng)力集中，局部血液循環(huán)暢通，未形成較多的湍流，減少了血栓的出現(xiàn)[14-15]，不利于血腫形成，進(jìn)一步減輕疼痛程度。本研究中患者術(shù)后均獲得隨訪，ORIF組中1例出現(xiàn)感染，經(jīng)過積極抗感染治療，傷口愈合良好；2例發(fā)現(xiàn)鋼板松動，考慮患者功能鍛煉不恰當(dāng)引起，予以有限切開重新固定，糾正鍛煉方式，后期未發(fā)現(xiàn)異常；1例骨折延遲愈合，予以擇期重新切開鋼板內(nèi)固定加自體骨移植治療，術(shù)后隨訪良好。本研究中兩組患者術(shù)后感染、內(nèi)固定松動、骨折延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示采用MIPPO技術(shù)治療脛骨干骨折較ORIF技術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，采用MIPPO技術(shù)治療脛骨干骨折創(chuàng)傷小，早期疼痛輕，術(shù)后患者并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快。