吳迎波，劉鵬程，王廣東，王洪波，喬為民，閆 濤

復(fù)雜脛骨平臺骨折是骨科常見骨折之一，此類骨折多是由于高能量撞擊所導(dǎo)致。如處理不恰當(dāng)或不及時，可能會導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]，臨床多見患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。擇期行骨折解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，可以較好地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。常規(guī)的脛骨平臺骨折手術(shù)入路多采用前外側(cè)入路，但這一入路術(shù)中操作和固定存在一定的困難。目前越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師開始關(guān)注脛骨平臺后側(cè)柱，后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露能完全顯露脛骨平臺后側(cè)柱，有利于直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面的塌陷、植骨和固定[2]。因此后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路逐步成為臨床采用的手術(shù)療法。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2013年1月—2017年12月收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者76例的臨床治療效果。

臨床資料

1一般資料

本研究共納入復(fù)雜脛骨平臺骨折患者76例，根據(jù)患者所采用的手術(shù)治療方法，分為傳統(tǒng)手術(shù)組和聯(lián)合入路組。傳統(tǒng)手術(shù)組42例采用前外側(cè)入路，男性25例，女性17例；年齡21～58歲，平均37.67歲；三柱分型：外側(cè)柱合并后側(cè)柱骨折16例，內(nèi)側(cè)柱合并后側(cè)柱骨折13例，三柱骨折13例；致傷原因：道路交通傷23例，外力傷10例，墜落傷9例；受傷至手術(shù)時間(6.8±0.8)d。聯(lián)合入路組34例采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路，男性20例，女性14例；年齡19～55歲，平均35.91歲；三柱分型：外側(cè)柱合并后側(cè)柱骨折17例，內(nèi)側(cè)柱合并后側(cè)柱骨折7例，三柱骨折10例；受傷原因：道路交通傷19例，外力傷10例，墜落傷5例；受傷至手術(shù)時間(6.5±0.9)d。兩組患者在性別、年齡、三柱分型、致傷原因及受傷至手術(shù)時間上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前無膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病或活動障礙；(2)年齡18～60歲；(3)為受傷2周內(nèi)的新鮮骨折；(4)Schatzker分型為III、IV、V、Ⅵ型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲或<18歲；(2)合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、高血壓、糖尿病等；(3)為開放性骨折；(4)伴有患側(cè)下肢神經(jīng)、血管損傷；(5)具有嚴(yán)重精神疾病，無法配合治療；(6)為復(fù)雜合并傷。

2手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均給予跟骨結(jié)節(jié)牽引、消腫治療及全身支持治療，確保肢體腫脹消退，炎癥反應(yīng)可控，生命體征平穩(wěn)。

2.1傳統(tǒng)手術(shù)組 患者取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，麻醉良好后將止血帶置于股骨中上段，選擇前外側(cè)單切口入路，從脛骨外側(cè)髁上緣處開始直至脛骨結(jié)節(jié)下部為切口起始點(diǎn)，切口長約15cm，控制好切口外端長度，以免術(shù)中傷及腓總神經(jīng)。切口大小以充分暴露脛骨平臺外側(cè)為宜。沿髕骨外緣切開關(guān)節(jié)囊，細(xì)致檢查骨折處半月板損傷情況，如半月板已破裂，則需要及時縫合，如半月板未破裂，則切開半月板周圍軟組織以暴露受損關(guān)節(jié)面。術(shù)中可借助骨膜剝離器抬起受損關(guān)節(jié)面，先復(fù)位脛骨平臺骨折較簡單一側(cè)，以該側(cè)為復(fù)位標(biāo)志再復(fù)位骨折嚴(yán)重一側(cè)，逐步將其復(fù)位，克氏針臨時固定，C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意置入鋼板螺釘固定。為避免術(shù)后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)二次塌陷，可在復(fù)位處下的骨質(zhì)破壞區(qū)填充脛骨皮質(zhì)骨及股骨髁松質(zhì)骨。術(shù)畢清除碎片，沖洗后逐層縫合包扎，術(shù)后給予常規(guī)抗感染及康復(fù)訓(xùn)練。

2.2聯(lián)合入路組 患者采取漂浮體位或先俯臥位再重新消毒鋪單改平臥位，充氣止血帶置于股骨中上段。后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口的起點(diǎn)為腘肌中點(diǎn)，作一橫向切口于腘窩內(nèi)側(cè)角轉(zhuǎn)為豎向切口，橫向切口與朗格爾氏線平行，形成倒“L”形切口，前外側(cè)切口同上述傳統(tǒng)入路切口。沿切口依次抬起筋膜皮瓣，注意識別并保護(hù)腓腸神經(jīng)，剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭能夠顯露關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)，然后剝離腘肌顯露關(guān)節(jié)囊后外側(cè)。為保護(hù)脛神經(jīng)、腓神經(jīng)交通支及其他神經(jīng)分支剝離腘肌時應(yīng)從腘肌深面剝離，用Holmann拉鉤插入脛骨外側(cè)緣并向外側(cè)牽開腘肌。此時可暴露關(guān)節(jié)囊后外側(cè)，使用骨剝穿過“骨折窗”抬起關(guān)節(jié)面顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折情況，使用克氏針臨時固定關(guān)節(jié)面，C臂機(jī)輔助下完成鋼板固定。因后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口不能滿足外側(cè)柱骨折手術(shù)視野暴露，通常聯(lián)合前外側(cè)切口，之后行前外側(cè)入路，取常規(guī)的脛骨近端前外側(cè)切口處理外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面。將Gerdy結(jié)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)剝離，在外側(cè)半月板上留線以牽起，從而顯露外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面。對關(guān)節(jié)面塌陷處進(jìn)行處理，解除半月板嵌頓。加壓包扎傷口后關(guān)閉傷口前進(jìn)行透視，確認(rèn)骨折復(fù)位情況，內(nèi)固定的位置及長度，評估膝關(guān)節(jié)周圍力線。生理鹽水分別沖洗2個手術(shù)切口，逐層縫合，留置引流，包扎。術(shù)后予常規(guī)抗感染及康復(fù)訓(xùn)練。

3觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等。(2)Rasmussen評分[3]：術(shù)后第3天通過X線正側(cè)位片+CT復(fù)查膝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位情況，并進(jìn)行評分。Rasmussen評分包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性6方面。滿分為100分。(3)膝關(guān)節(jié)功能評估(HSS評分)[4]：術(shù)后12個月回訪患者評估膝關(guān)節(jié)功能。HSS評分包括3項(xiàng)，關(guān)節(jié)面是否有塌陷，髁部是否增寬，有無內(nèi)外翻畸形。每項(xiàng)滿分6分，總分18分。分?jǐn)?shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

傳統(tǒng)手術(shù)組患者手術(shù)及住院時間均長于聯(lián)合入路組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量與聯(lián)合入路組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Rasmussen評分低于聯(lián)合入路組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者7例，其中2例固定用螺釘松動，2例表皮壞死，3例小腿內(nèi)側(cè)麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。聯(lián)合入路組術(shù)后3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例固定用螺釘松動，1例創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.473，P=0.014)。

3兩組患者術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能評估比較

根據(jù)回訪結(jié)果，傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后12個月HSS評分為(11.74±2.18)分，聯(lián)合入路組為(14.08±1.06)分，聯(lián)合入路組高于傳統(tǒng)手術(shù)組。t檢驗(yàn)顯示兩組患者術(shù)后12個月HSS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.671，P=0.006)。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

討 論

復(fù)雜脛骨平臺骨折多由于強(qiáng)大外力作用于膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致，及時有效的手術(shù)治療可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為前外側(cè)入路，但是該手術(shù)方法的不足之處較多：術(shù)中難以充分暴露患者骨折端，給精確復(fù)位和固定帶來一定的困難；患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高，影響預(yù)后效果[6]。如果單獨(dú)運(yùn)用后外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺骨折，則患處神經(jīng)、血管的損傷概率增加，風(fēng)險增大。因此，臨床將后外側(cè)入路改為后內(nèi)側(cè)倒“L”入路，這樣一方面可以避免腓總神經(jīng)的暴露與損傷，另一方面還可避免脛前動脈的損傷。同時由于內(nèi)置鋼板本身為斜弧形，其遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)斜下方走形，可對后外側(cè)平臺起到很好的支撐作用[7]。

后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口聯(lián)合前外側(cè)切口的優(yōu)勢在于能夠充分暴露術(shù)野且神經(jīng)血管損傷的發(fā)生率較小。本研究結(jié)果顯示，采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路治療的患者手術(shù)及住院時間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組；且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組。所有患者術(shù)后隨訪12個月，聯(lián)合入路組患者膝關(guān)節(jié)功能評分高于傳統(tǒng)手術(shù)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在治療復(fù)雜脛骨平臺骨折時，后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路具有非常顯著的優(yōu)勢。首先，單一入路、體位可同時顯露前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)平臺，為復(fù)位和固定提供了清晰視野[8]；其次，術(shù)中可充分暴露后外側(cè)平臺塌陷區(qū)域，術(shù)中可在直視下處理關(guān)節(jié)面塌陷面，以保證填充和固定效果[9-10]；第三，該入路方式可以在不損傷后外側(cè)結(jié)構(gòu)的情況下實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的復(fù)位和固定[11]。因此，聯(lián)合入路組患者在術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，且無一例發(fā)生小腿內(nèi)側(cè)麻木，表明該術(shù)式對神經(jīng)損傷較小。向?qū)幍萚12]的研究中同樣比較了后內(nèi)側(cè)倒“L”切口聯(lián)合前外側(cè)入路與前外側(cè)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的效果，結(jié)果顯示后內(nèi)側(cè)倒“L”切口聯(lián)合前外側(cè)入路手術(shù)的治療效果更為理想，手術(shù)安全性高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更理想。誠然，該入路也有一定的不足之處，如平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面及干骺端顯露范圍有限，給操作帶來了一定的困難；腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外緣區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性損傷等[13]。因此還需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間以獲得更有意義的臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行更為深入的比較分析。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折可縮短手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，臨床優(yōu)勢明顯。