邢 勢，金旭紅，王和杰，卓澤銘，陳俠甫

脛骨平臺骨折大多伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如半月板韌帶等損傷，一期處理不當(dāng)常引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)存在創(chuàng)傷大、難以處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷且術(shù)后關(guān)節(jié)易粘連等不足[1-3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及發(fā)展，臨床上已有較多應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的研究[4-7]，但目前關(guān)于其手術(shù)指征和療效尚有爭議，而對于影響脛骨平臺骨折愈合的預(yù)后因素研究甚少。本文回顧分析筆者醫(yī)院2015年7月—2017年7月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療的16例Schatzker I～V型脛骨平臺骨折臨床療效及其預(yù)后的影響因素。

臨床資料

1一般資料

共有16例納入本研究，其中男性9例，女性7例；右膝10例，左膝6例；平均年齡43.44歲(21～65歲)；脛骨平臺骨折Schatzker I型2例，II型3例，III型7 例，IV型3例，V型1例。合并半月板損傷11例，側(cè)副韌帶損傷2例，脛骨髁間前棘骨折3例。術(shù)前常規(guī)攝患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、膝關(guān)節(jié)CT三維重建及MRI檢查，以了解脛骨平臺骨折分型、骨塊的塌陷移位程度及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)損傷情況。所有病例均在傷后5～7d待患肢腫脹消退后接受手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡>18歲；(2)閉合性骨折，分型為脛骨平臺骨折Schatzker I、 II、III、Ⅳ、V型；(3)受傷時間在3周以內(nèi)；(4)術(shù)前無骨筋膜室綜合征、無嚴(yán)重神經(jīng)或血管損傷；(5)內(nèi)固定方式采用空心螺釘或鋼板固定；(6)患者及其家屬知情同意并已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)伴有患肢周圍部位骨折或脫位；(3)患側(cè)關(guān)節(jié)有手術(shù)或感染史；(4)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響能夠耐受手法治療；(5)有精神障礙不能配合治療和觀察療效。

2手術(shù)方法

患者連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，大腿根部上止血帶。先行膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)手術(shù)入路行診斷性檢查，鏡下將關(guān)節(jié)內(nèi)積血、破損的軟骨碎片及增生的滑膜清理干凈，顯露出脛骨平臺中央塌陷的關(guān)節(jié)面骨折線。平臺側(cè)塊骨折的骨折線通常被半月板所覆蓋，將2#愛惜邦不可吸收縫線穿過撕裂的半月板前方和體部后先不打結(jié)提起線頭兩端向側(cè)方牽開顯露空虛塌陷的關(guān)節(jié)囊附著部骨折塊。若探查僅為裂隙平臺增寬，于平臺關(guān)節(jié)線下點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持直至裂隙消失；平行平臺下1cm處用2枚克氏針臨時固定，根據(jù)半月板損傷程度予以鏡下縫合或修整成形。而對于平臺塌陷應(yīng)通過擠壓、牽引、撬撥等方法復(fù)位脛骨平臺，必要時在內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面下方2cm處利用脛骨前交叉韌帶定位導(dǎo)向器引導(dǎo)下穿入定位針，然后順導(dǎo)向器鉆骨隧道再用小刮匙或頂棒推升塌陷的骨折面；關(guān)節(jié)鏡檢查脛骨平臺關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整或過度復(fù)位后取異體骨條植骨填塞骨隧道。若鋼板固定，根據(jù)骨折類型在脛骨近端內(nèi)外側(cè)作小切口，于深筋膜下骨膜外自脛骨近端向遠(yuǎn)側(cè)插入內(nèi)側(cè)支撐鎖定鋼板或外側(cè)高爾夫鎖定鋼板形成一軟組織隧道。整個過程不切開關(guān)節(jié)囊，用C臂機(jī)透視鋼板位置，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視骨折復(fù)位情況，最后鏡下檢查膝關(guān)節(jié)屈伸直狀態(tài)下關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨面平整、骨折固定牢靠、鋼板位置滿意后縫合加壓包扎傷口。5例Schatzker I型、II型骨折采用空心螺紋釘加壓固定，11例SchatzkerIII～V型骨折使用鎖定鋼板固定。

3術(shù)后康復(fù)

手術(shù)當(dāng)日麻醉過后即開始直腿抬高和等長收縮股四頭肌練習(xí)，局部間斷冷敷24h，術(shù)后72h去除患肢加壓包扎，術(shù)后膝關(guān)節(jié)制動2周，2周后非負(fù)重下開始主被動鍛煉患膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后3周后開始扶拐下地患肢不負(fù)重下地行走，術(shù)后6周復(fù)查X線片顯示骨折線模糊后予部分負(fù)重行走，術(shù)后復(fù)查顯示骨性愈合后予棄拐完全負(fù)重行走。

4評估指標(biāo)

收集記錄16例患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型、合并傷、內(nèi)固定類型、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、基礎(chǔ)疾病、CPM關(guān)節(jié)功能鍛煉情況，患者術(shù)后1、3、6個月及1年定期門診隨訪攝患膝標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片進(jìn)行骨折愈合情況影像學(xué)評估，并采用膝關(guān)節(jié)HSS評分系統(tǒng)評定膝關(guān)節(jié)功能，包括主觀指標(biāo)(膝關(guān)節(jié)疼痛、功能與行走能力)與客觀指標(biāo)(膝關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形與關(guān)節(jié)穩(wěn)定度)，>85分為優(yōu)，70～84分為良， 60～69分為可，<59分為差。影像學(xué)閱片及隨訪數(shù)據(jù)收集由2名醫(yī)師交叉進(jìn)行。

5統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。采用Fisher確切概率法分析影響手術(shù)療效的單因素，逐一剔除無統(tǒng)計學(xué)意義的變量。在單因素分析的基礎(chǔ)上，再采用Logistic回歸分析影響關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位內(nèi)固定脛骨平臺手術(shù)療效的獨(dú)立因素，預(yù)后為因變量，分為1=優(yōu)良，2=可差。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1結(jié)果和療效

16例患者術(shù)后獲得12～18個月門診隨訪，平均14.31個月。術(shù)后至5個月(平均3.94個月)X線片顯示骨折均骨性愈合。所有患者皮膚切口Ⅰ期甲級愈合，無切口或關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血管損傷及骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。末次隨訪時16例患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良14例，可2例，優(yōu)良率87.5%。

2單因素對患者術(shù)后療效的影響分析

采用Fisher確切概率法比較分析16例患者的性別、年齡、致傷原因、骨折類型、合并傷、內(nèi)固定類型、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、基礎(chǔ)疾病、骨質(zhì)疏松、CPM鍛煉各個單因素對手術(shù)療效影響，結(jié)果顯示年齡因素中非老年組優(yōu)良率高于老年組(P=0.025<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而骨折類型、合并傷、內(nèi)固定類型等單因素組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3Logistic多因素回歸分析

逐一剔除無統(tǒng)計學(xué)意義的變量，只有年齡和合并傷進(jìn)入模型，得到的Logistic回歸方程為：Logit(P)=22.589-21.896×年齡，結(jié)果顯示年齡是影響關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位固定脛骨平臺不良預(yù)后的主要因素(P=0.03<0.05)。

典型病例見圖1。

表1 16例Schatzker I～V型脛骨平臺骨折手術(shù)療效影響的各因素率比較分析

圖1患者男性,29歲，交通事故致左膝腫痛并活動受限3h入院，Schatzker III型脛骨平臺骨折。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好；e～g.術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下顯露復(fù)位

討 論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，鏡下輔助復(fù)位固定治療脛骨平臺骨折已成為微創(chuàng)治療的新趨勢。其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中無需切開關(guān)節(jié)囊即可進(jìn)行骨折整復(fù)并固定，同時可更有效地評估和治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織合并傷[8-9]。目前對于脛骨平臺骨折鏡下復(fù)位固定的手術(shù)適應(yīng)證尚存在爭議[10-11]，大部分學(xué)者認(rèn)為僅低能量損傷的Schatzker I～I(xiàn)II型脛骨平臺骨折適于鏡下微創(chuàng)復(fù)位，高能量損傷的Schatzker IV、V型脛骨平臺骨折不適于鏡下輔助治療。本研究結(jié)果顯示鏡下輔助復(fù)位不同骨折類型的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000>0.05)，其中包含Schatzker IV型3例，V型1例。高能量型脛骨平臺骨折手術(shù)時間較低能量I～I(xiàn)II型骨折操作明顯延長，鏡下操作關(guān)鍵主要在于術(shù)中保持入出水平衡、嚴(yán)格控制灌注液體壓力保證視野清晰，并靈活結(jié)合骨塊推頂和撬撥技巧，術(shù)中鏡下復(fù)位固定還是可以順利完成。為保證關(guān)節(jié)面的平整及防止后期塌陷，塌陷處骨缺損強(qiáng)調(diào)復(fù)位充分、植骨夯實(shí)。

關(guān)節(jié)內(nèi)合并結(jié)構(gòu)的損傷是影響膝關(guān)節(jié)預(yù)后的重要因素[12-13]。關(guān)節(jié)內(nèi)半月板等結(jié)構(gòu)損傷會影響術(shù)中骨折顯露復(fù)位，因此鏡下應(yīng)優(yōu)先處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷方可清晰暴露關(guān)節(jié)面，以利于復(fù)位固定操作。本研究16例患者合并半月板損傷11例，側(cè)副韌帶損傷2例，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折3例，結(jié)果顯示術(shù)后不同關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷預(yù)后療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.083>0.05)，這說明只要術(shù)中一期正確及時處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，脛骨平臺骨折術(shù)后療效并不受其影響，這與Warner等[14]的研究結(jié)果一致。

目前大多數(shù)研究認(rèn)為骨折類型、軟組織損傷、術(shù)后康復(fù)是影響脛骨平臺骨折預(yù)后的重要因素，本研究采用Fisher確切概率法比較分析16例患者各個單因素對手術(shù)療效影響，結(jié)果顯示唯有年齡單因素中非老年組優(yōu)良率高于老年組(P=0.025<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析結(jié)果亦提示年齡是影響關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位固定脛骨平臺不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。筆者結(jié)果與之明顯不同，考慮受樣本量少影響結(jié)果會有偏倚。但結(jié)合Wasserstein等[15]的研究結(jié)果，老年組脛骨平臺骨折術(shù)后行二期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者占7.3%，為對照組的5.3倍。筆者考慮術(shù)后療效其實(shí)與老年人在骨折前已患有骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨質(zhì)疏松、骨折愈合所需時間延長等多種因素有關(guān)，這也警醒在老年人脛骨平臺骨折圍手術(shù)期應(yīng)重視對其骨性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療Schatzker I～V型脛骨平臺骨折可行有效的微創(chuàng)方法，而年齡是影響預(yù)后的獨(dú)立危險因素。但本研究存在樣本量少、膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)單一等不足，該術(shù)式長期療效如何還需大樣本量長期隨訪、多種評分標(biāo)準(zhǔn)全面評估的臨床結(jié)果驗證。