胡火梅，程元慶，徐小龍

（1.廣東中一司法鑒定中心，廣東 深圳 518033；2.深圳市公安局坪山分局，廣東 深圳 518118）

1 案 例

1.1 簡要案情

某年9月7日22：30許，向某（男，34歲）遭他人持剪刀刺傷胸部。

1.2 病史摘要

受傷當(dāng)日某醫(yī)院急診主訴：被剪刀刺傷胸部，創(chuàng)口疼痛出血約30 min。查體：血壓18.66/9.33 kPa（140/70 mmHg）。神清，胸部約1.0 cm創(chuàng)口，深達(dá)肌層，活動性出血。22：52胸部CT影像學(xué)資料示：劍突右側(cè)旁胸壁軟組織破損，結(jié)構(gòu)紊亂，見斑片狀等密度影，邊界不清；心臟右緣見團(tuán)片狀等低混雜密度影，可見脂肪密度影，范圍7.7cm×5.2cm，邊界較清，右心緣稍受壓，肺動脈干內(nèi)可見小片狀空氣樣密度灶。診斷意見為“劍突右側(cè)旁胸壁軟組織損傷，心臟右緣異常密度灶考慮心包血腫可能性大，肺動脈干內(nèi)積氣灶提示右心損傷可能性大，建議短期內(nèi)復(fù)查”。臨床診斷為“胸部刀刺傷，心包血腫”。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

次日02：24轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)中心醫(yī)院。查體：體溫36.4℃，脈搏91次/min，呼吸20次/min，血壓 16.00/9.33 kPa（120/70mmHg）。神志清楚，心肺無異常。右前胸劍突右側(cè)見一條長1.0cm不規(guī)則創(chuàng)口，活動性出血。局麻下行清創(chuàng)縫合術(shù)。心電圖示正常心電圖。血常規(guī)、血清免疫分析、血漿凝血酶原測定、尿沉渣分析、糞便檢驗(yàn)等未見異常。08：30胸部CT影像學(xué)資料示雙側(cè)肺紋理部分欠清，雙下肺背側(cè)可見斑片狀密度增高影、邊緣欠清，雙側(cè)胸腔可見薄層弧形積液密度影、邊緣欠清，心包右前方脂肪墊可見斑片狀高低混雜影、邊緣欠清，下胸部中央偏右側(cè)皮下脂肪間隙模糊、密度增高。彩超檢查提示心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常聲像，心包腔內(nèi)未見液性暗區(qū)。診斷“考慮雙下肺局部挫傷并肺血墜積，雙側(cè)少量胸腔積液；心包右前方脂肪墊挫裂傷；下胸部中央偏右側(cè)皮下軟組織挫裂傷”。傷后5d胸部CT影像學(xué)資料示雙側(cè)肺紋理部分欠清，雙下肺背側(cè)可見斑片狀密度增高影較前增多、邊緣欠清，雙胸腔可見薄層弧形積液密度影較前增多、心包右前方脂肪墊可見斑片狀高低混雜影較前好轉(zhuǎn)、邊緣欠清，下胸部中央偏右側(cè)皮下脂肪間隙模糊、密度增高。經(jīng)清創(chuàng)縫合、止血、抗感染等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：右前胸銳器傷；心包脂肪墊挫裂傷，右心損傷，右前胸皮膚軟組織裂傷。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.2.1 體格檢查

神清語明，檢查合作，體型肥胖。劍突右側(cè)見縱行縫合創(chuàng)1.2 cm×0.4 cm，伴皮膚局部缺損，創(chuàng)角上角略呈三角弧形，創(chuàng)底較深，下角創(chuàng)底較淺，伴斜向右下劃傷長15.0cm。

1.2.2 閱片所見

9月7日22：52胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描（圖1）示：雙側(cè)肺紋理增粗，雙肺下葉可見斑片狀密度增高影、胸壁軟組織挫裂傷，心包右側(cè)脂肪墊挫裂傷。

圖1 9月7日胸部CT影像學(xué)資料

9月8日08：30胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描示：胸壁軟組織挫裂傷下肋骨前橢圓形血腫形成、心包脂肪墊挫裂傷、胸腔積液（圖2）。

圖2 9月8日胸部CT影像學(xué)資料

9月12日胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描示：胸壁軟組織挫裂傷血腫吸收、心包脂肪墊挫裂傷吸收好轉(zhuǎn)、右胸腔積液略增多（圖3）。

圖3 9月12日胸部CT影像學(xué)資料

1.3 鑒定意見

向某遭他人用剪刀刺傷右胸致劍突右側(cè)創(chuàng)口長1.2 cm、心包右側(cè)脂肪墊挫裂傷及胸腔少量積血等，上述損傷已構(gòu)成輕傷二級。

2 討 論

本案向某被剪刀刺傷劍突右側(cè)，創(chuàng)口長1.2 cm。胸部CT影像學(xué)資料提示下胸部中央偏右側(cè)皮下軟組織挫裂傷伴血腫形成，雙側(cè)胸腔少量積液，特別是右胸腔積液，心包右前方脂肪墊挫裂傷，呈動態(tài)變化，在時間上存在連續(xù)性，在邏輯上損傷與胸壁挫裂傷、脂肪墊挫裂傷，胸腔積液存在因果聯(lián)系。經(jīng)清創(chuàng)縫合，3次CT檢查、2次彩超檢查均未明確胸腔穿透創(chuàng)，傷后10h影像學(xué)資料示其右胸壁創(chuàng)口下肋骨前橢圓形血腫形成，胸腔壓力低于外界，創(chuàng)口壓力高于外界。因此，胸壁血腫形成不支持胸壁穿透傷。結(jié)合創(chuàng)角上角略呈三角弧形，創(chuàng)底較深，下角創(chuàng)底較淺，伴斜向右下劃傷等特征分析，符合尖端較鈍、棱邊較銳的剪刀，合剪扎入劍突右側(cè)胸壁軟組織后，由于剪體增寬阻力增大皮下軟組織肋軟骨被壓向心包外占據(jù)右心膈角的脂肪墊，引起心包外脂肪墊挫裂。堆積的脂肪細(xì)胞群之間有少量的結(jié)締組織及小血管等，將脂肪分隔成許多小葉，脂肪群中的小血管破裂出血[1]，但出血量不大，緩慢流向右胸腔形成胸腔積血。在雙方運(yùn)動的過程中，剪刀棱角向下剮破皮膚滑向右上腹部形成相對形態(tài)特殊的創(chuàng)口。但也不完全排除剪尖銳角刺穿皮下組織和胸膜劃傷脂肪墊引起出血，皮下組織和胸膜傷口較小，自行閉合后形成胸壁血腫。調(diào)查證實(shí)本案例向某胸部刺傷外無其他受傷經(jīng)歷。胸部CT影像學(xué)資料示其雙肺下葉毛玻璃樣改變，肺部存在感染。結(jié)合CT、彩超、心電圖等檢查結(jié)果分析認(rèn)定右心損傷的依據(jù)不足。

脂肪組織由大量群集的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，被疏松結(jié)締組織分隔成小葉，具有儲存能量、維持體溫、緩沖、保護(hù)、填充的作用[2]。心包脂肪墊是指心包壁層與胸膜返折之間聚積的脂肪組織，多見于中老年人[3]。心包脂肪墊損傷在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中無相關(guān)條款，在損傷程度評定中存在爭議：第一種意見認(rèn)為應(yīng)按縱隔血腫評定為輕傷一級；第二種意見認(rèn)為心包脂肪墊屬脂肪蓄積異常形成，脂肪墊損傷后未影響縱隔器官功能，不能比照縱隔器官損傷的有關(guān)條款，但心包脂肪墊挫裂出血引起右胸腔少量積血，應(yīng)依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.4 f）條之規(guī)定[4]，胸腔積血評定為輕傷二級。筆者認(rèn)為第二種意見比較合理。

本案例在損傷程度鑒定中，在排除心包積血、肺挫傷，確診心包脂肪墊挫裂傷后，初步鑒定意見為輕微傷，后在復(fù)查中審閱了胸部CT影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)右胸腔積液呈進(jìn)行性增多，遂建議進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。本案例提示：關(guān)注傷者的后續(xù)治療，收集相關(guān)病歷資料，分析傷后出現(xiàn)的臨床癥狀和體征，有利于及時作出補(bǔ)充鑒定，保證鑒定意見的準(zhǔn)確性。