安永明，黃惠潔，張志威

（1.定西市人民檢察院，甘肅 定西 743000；2.南京醫(yī)科大學，江蘇 南京 210029）

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

某年7月2日21：00，被鑒定人曲某（男，54歲）因瑣事與他人發(fā)生糾紛，被對方摔倒在磚鋪路面，曲某面部著地，然后又被對方拳擊頭部致傷。曲某傷后訴頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐，即被送往市醫(yī)院診治。查體：神志清楚，語言清晰流利，后枕部可觸及6.0 cm×4.0cm的頭皮血腫，面部可見長約8.0cm的皮膚裂傷，鼻背腫脹，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌張力不高，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出。7月2日頭部CT平掃及7月5日頭部MRI示：右顳部蛛網(wǎng)膜囊腫，右額顳頂部硬腦膜下積液。入院后病情穩(wěn)定，7月6日行錐顱軟通道置管積液沖洗引流術，切開硬腦膜，見有黃色液體噴出，術中沖洗出血性液體約80.0 mL。7月7日頭部CT平掃示：右顳部蛛網(wǎng)膜囊腫，右頂部少量硬腦膜外出血，硬腦膜下少量積氣，右額顳頂部硬腦膜下積液引流術后改變。8月31日頭部CT平掃示：與7月7日頭部CT平掃比較，右頂部硬腦膜外出血、硬腦膜下積氣已吸收，右側額顳頂部硬腦膜下積液較前略減少。

1.2 法醫(yī)學鑒定

1.2.1 首次法醫(yī)學鑒定

同年8月19日某司法鑒定中心鑒定意見為：被鑒定人曲某頭部遭外力作用致硬腦膜外血腫、硬腦膜下積液，該損傷已構成輕傷一級；右顳部蛛網(wǎng)膜囊腫與本次外傷無因果關系。

犯罪嫌疑人對鑒定意見提出異議，申請重新鑒定。

1.2.2 法醫(yī)學重新鑒定

同年12月11日對曲某進行重新鑒定。自訴頭痛、頭暈、乏力。鼻根部至左眉弓處有一3.0cm×0.2cm的創(chuàng)口愈合瘢痕，右頂部有一1.0cm×0.3cm的引流創(chuàng)口愈合瘢痕及5.0cm×0.2cm的手術瘢痕，鼻唇溝對稱，頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱，未引出病理反射。

閱7月2日頭部CT平掃：右顳部有一局限性不規(guī)則低密度影，CT值與腦脊液類似（圖1A），蝶骨大翼骨質(zhì)較健側凸起，骨質(zhì)局限性變?。▓D1B），右側額顳頂部顱骨內(nèi)板下見帶狀腦脊液密度影，量約60 mL（圖1C）。

圖1 7月2日頭部CT平掃

7月5日頭部MRI示：右顳部不規(guī)則長T1、長T2信號影，DWI呈低信號影，大小約3.8 cm×2.2 cm。右側大腦額顳部可見長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR呈低信號影，占位效應明顯，壓迫右側大腦半球及中線結構向左移位，與7月2日CT片比較積液無明顯變化。

8月31日頭部CT平掃示：右顳部局限性不規(guī)則低密度影未見擴大、縮小或吸收，與7月7日CT平掃比較，右額顳頂部硬腦膜下積液較前略減少，腦復張欠佳，硬腦膜外出血、顱內(nèi)積氣吸收（圖2）。

圖2 8月31日頭部CT平掃

鑒定意見：被鑒定人曲某頭面部遭受外力作用致頭皮下血腫、面部皮膚裂傷，該損傷程度為輕微傷；其蛛網(wǎng)膜囊腫合并硬腦膜下積液與本次外傷無直接因果關系，不宜評定損傷程度。

2 討 論

蛛網(wǎng)膜囊腫是指蛛網(wǎng)膜腦脊液包圍，形成袋狀結構內(nèi)的一種病變。根據(jù)病因分為先天性和繼發(fā)性兩大類。CT是診斷蛛網(wǎng)膜囊腫的可靠方法，不僅顯示其大小、形態(tài)、部位，而且能顯示其占位效應，以及是否伴腦積水[1]。蛛網(wǎng)膜囊腫在所有MRI序列上均與腦脊液信號一致。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者當頭部受到撞擊時可導致硬腦膜下血腫或積液，有的合并囊內(nèi)出血，根據(jù)報道[2]，上述情況發(fā)生率為2.0%，蛛網(wǎng)膜囊腫繼發(fā)硬腦膜下血腫或積液在自然人群中的發(fā)病率約0.04%。蛛網(wǎng)膜囊腫的順應性小于腦實質(zhì)，其頭部受到?jīng)_擊時緩沖能力減弱。極少一部分蛛網(wǎng)膜囊腫也可自發(fā)性破裂繼發(fā)硬腦膜下血腫和硬腦膜下積液。有文獻[3]報道，對該類有張力的囊腫，無明顯原因、輕微創(chuàng)傷或捏鼻鼓氣可發(fā)生“自發(fā)性”或創(chuàng)傷性囊腫破裂，如果破裂發(fā)生在囊腫壁的乏血管區(qū)域，就可能發(fā)生硬腦膜下的腦脊液積聚，形成硬腦膜下水瘤[4]。另有文獻[5]報道，8%～17%的蛛網(wǎng)膜囊腫患者頭部外傷后伴發(fā)硬腦膜下血腫或水瘤。

本例傷者CT平掃時右顳部囊腫呈腦脊液樣低密度，邊緣光滑銳利，靠近蛛網(wǎng)膜囊腫的蝶骨大翼骨質(zhì)較健側凸起，骨質(zhì)局限性變薄，MRI檢查發(fā)現(xiàn)T1、T2、FLAIR呈腦脊液信號，向下擴展壓迫顳葉，與外側裂池相通，據(jù)此，右顳部蛛網(wǎng)膜囊腫診斷明確。本例蛛網(wǎng)膜囊腫按部位屬中顱凹囊腫（外側裂區(qū)囊腫），該型囊腫的特點是多為先天性[6]，因蛛網(wǎng)膜的發(fā)育缺陷造成，男性、20歲以下多見，常合并出血、硬腦膜下積液。本例硬腦膜下積液有如下特點：（1）硬腦膜下積液的部位與蛛網(wǎng)膜囊腫毗鄰；（2）傷后2h影像學資料示右額顳頂部硬腦膜下積液，側腦室輕度受壓，中線結構局部左移；（3）傷后3 d MRI與傷后2 h比較，硬腦膜下積液無明顯動態(tài)變化；（4）入院后病情穩(wěn)定，無顱壓增高的癥狀和體征；（5）鉆孔引流術后硬腦膜下積液、側腦室受壓、中線結構移位與術前比較無明顯改變。綜上所述，從外傷性硬腦膜下積液的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的病理生理學演變過程分析，其硬腦膜下積液在某年7月2日外傷之前即已存在，與本次外傷無關。本例術前CT、MRI均未發(fā)現(xiàn)硬腦膜外血腫及顱內(nèi)積氣，術后第2日CT顯示硬腦膜外少量血腫、顱內(nèi)少量積氣，8月31日CT檢查硬腦膜外血腫、顱內(nèi)積氣已吸收，根據(jù)血腫和積氣出現(xiàn)的時間、部位、程度及演變過程分析，其硬腦膜外血腫、顱內(nèi)積氣系錐顱軟通道置管積液沖洗引流術后的表現(xiàn)。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》5.1.5 b）、5.2.5 b）之規(guī)定，評定為輕微傷。

涉及傷病關系和醫(yī)療因素介入的法醫(yī)學鑒定，必須認真甄別損傷因素的作用大小及醫(yī)療干預的影響。對醫(yī)療干預應區(qū)分不同的情況對待，若不能確認是否必然存在醫(yī)療過錯，在損傷程度鑒定時可按照“避重就輕”原則就低不就高。本案初次鑒定時未對硬腦膜下積液的性質(zhì)、形成時間進行分析，亦未對硬腦膜外出血的原因進行鑒別，鑒定為輕傷一級，不符合法醫(yī)臨床學損傷程度鑒定的一般原則。在法醫(yī)學鑒定中，不能簡單以醫(yī)院的診斷為鑒定依據(jù)，查明傷病關系、理清醫(yī)源性因素的影響是作出科學、客觀鑒定的關鍵。