（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）于2016年4月18日發(fā)布[1]，并于2017年1月1日實(shí)施。此標(biāo)準(zhǔn)作為司法鑒定領(lǐng)域使用范圍最廣的人身損傷后殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)，迄今已實(shí)施兩年。與現(xiàn)行國內(nèi)同類傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)相比較，《分級》仍然延續(xù)國內(nèi)殘疾情形的條款法定原則（共涉及457條相應(yīng)規(guī)定）和附則及附錄同類殘疾比照的原則，同時殘疾條款涉及的內(nèi)容覆蓋相對更全面，對殘疾等級的劃分相對合理，同時標(biāo)準(zhǔn)適用的范圍也更廣泛，且標(biāo)準(zhǔn)具體條款在運(yùn)用時也更具可操作性[2]。因此，《分級》在總體上較既往傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)以及現(xiàn)行同類標(biāo)準(zhǔn)有較大進(jìn)步。《分級》經(jīng)專家精心打磨，部分器官系統(tǒng)的條款設(shè)計(jì)已接近國際前沿，但在近年的鑒定實(shí)踐中仍暴露出了一些不足或缺陷，與此同時，部分省份也為此出臺了相應(yīng)實(shí)施細(xì)則。本文在研究國內(nèi)相關(guān)殘疾標(biāo)準(zhǔn)以及國外主流殘疾標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將就《分級》中部分器官系統(tǒng)殘疾條款存在的一些問題進(jìn)行探討，提出見解及修訂建議，以此拋磚引玉，與專家學(xué)者、同行們進(jìn)行交流，為《分級》條款當(dāng)前適用的一致性、合理性乃至今后標(biāo)準(zhǔn)的修訂、完善，逐步與國際同類標(biāo)準(zhǔn)的主流原則接軌提供參考。

1 牙損傷相關(guān)問題

牙齒是人體最堅(jiān)硬的器官，位于口腔前庭與固有口腔之間，鑲嵌于上、下頜骨的牙槽內(nèi)。主要參與食物咀嚼、輔助發(fā)音，并影響面容美觀。牙缺損及后遺病變會影響前述功能，尤其在進(jìn)食方面。而《分級》在牙損傷殘疾等級方面的規(guī)定仍然主要考慮牙損傷的數(shù)量及鄰近組織器官損傷狀況，如屬七級殘疾的“上頜骨或者下頜骨部分缺損伴牙齒缺失13枚以上”，屬九級殘疾的“上頜骨或者下頜骨部分缺損，合并牙齒缺失或者折斷7枚以上”，同屬十級殘疾的“牙齒缺失或者折斷7枚以上”“牙槽骨部分缺損，合并牙齒缺失或者折斷4枚以上”等。按牙損傷數(shù)量進(jìn)行殘疾等級劃分，方法簡潔明了、便于操作，固然有其優(yōu)點(diǎn)，但縱觀國外相關(guān)殘疾標(biāo)準(zhǔn)，包括美國《永久殘損評定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI）[3]、阿根廷標(biāo)準(zhǔn)[4]、澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)[5]、韓國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Korean Academy of Medical Sciences，KAMS）指南[6]以及歐洲指南[7]，更多的是考慮牙齒損傷后口腔的實(shí)際功能障礙程度。

GEPI（第六版）中未明確規(guī)定牙齒原發(fā)性損傷或缺失所對應(yīng)的傷殘值，對牙齒損傷的評定是基于相關(guān)功能受限。牙齒最重要的是咀嚼功能，因此，GEPI（第六版）按咀嚼功能受損導(dǎo)致進(jìn)食受限的類型（如半固體或軟食、流食、管飼或胃造口術(shù)）分別規(guī)定為不同的殘疾情形。

阿根廷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，口腔包括牙齒在內(nèi)的多個結(jié)構(gòu)共同決定并影響人的咀嚼、語音以及美觀，口腔中每顆牙齒在咀嚼、語音以及美觀中的功能所占權(quán)重不同。因此，在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上時將口腔功能喪失的評價按照權(quán)重細(xì)分到每顆牙齒對口腔各種功能的影響中，不同的牙齒在每個功能中的權(quán)重不同。切牙的功能主要為切割，尖牙的功能主要為撕裂，前磨牙及磨牙的功能主要為磨碎食物，由于前牙在咀嚼中的重要性不如后牙，因此在量表中僅給其較低的權(quán)重，即切牙與尖牙占1%～2%；第一、第二前磨牙由于需要磨細(xì)食物，因此其權(quán)重分別占3%和4%；第一磨牙和第二磨牙在咀嚼功能中最為重要，權(quán)重均為6%，第三磨牙由于其自身的特殊性以及位置關(guān)系，其在口腔咀嚼功能中的權(quán)重僅占2%。在面部美觀方面的影響從前牙到尖牙、磨牙權(quán)重依次遞減，上頜牙齒對維持美觀比下頜下齒更為重要。前牙在發(fā)音時所占的功能比重最大，特別是上頜前牙比下頜前牙更為重要[8]。

目前，國內(nèi)傷殘標(biāo)準(zhǔn)中，僅《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180—2014，以下簡稱《工標(biāo)》）[9]中提到了“牙齒除智齒以外，切牙脫落1個以上或其他牙脫落2個以上，屬十級傷殘”，該表述表明切牙、第三磨牙與其他牙齒缺失后傷殘?jiān)u定存在差異，其他標(biāo)準(zhǔn)均未體現(xiàn)不同牙齒損傷后功能變化的差異。然而牙齒在咀嚼、美觀、語言方面的重要性均不同，前牙在語言和美觀功能的比重更大，而磨牙在咀嚼功能的比重更大[4]。因此，在標(biāo)準(zhǔn)研制時可適當(dāng)綜合考慮牙損傷的部位及其功能的差異。此外，還需注意目前國內(nèi)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中牙齒損傷的相關(guān)條款均未涉及乳牙和恒牙的區(qū)分及缺損后對鄰牙和對鴉合牙的影響。

2 聽力損害相關(guān)問題

《分級》在聽力損害方面以單耳或雙耳的聽閾級作為聽力損害程度的評價依據(jù)，條款簡單、明確，可操作性強(qiáng)，較接近國際殘疾標(biāo)準(zhǔn)。單耳聽力或雙耳聽力損害殘疾等級條款設(shè)置銜接相對較好，然而“一耳…，另一耳…”聽力交互穿插的表述方法，有引起條款設(shè)置不均衡之嫌疑。如將聽力損失值換算成雙耳聽力損失綜合值進(jìn)行比較，“一耳…，另一耳…”交互穿插進(jìn)行表述的殘疾等級略高?！斗旨墶分新犃φ系K的五級傷殘“一耳聽力障礙≥91dBHL，另一耳聽力障礙≥61dBHL”，若按雙耳聽力損失綜合值換算為67dBHL，與五級傷殘的另一條款“雙耳聽力障礙≥81dBHL”差異顯得過大，是否體現(xiàn)制定者的本意，值得商榷。

《分級》附錄C規(guī)定，純音氣導(dǎo)聽閾級應(yīng)考慮年齡因素，按照《聲學(xué) 聽閾與年齡關(guān)系的統(tǒng)計(jì)分布》（GB/T 7582—2004）進(jìn)行修正，即對于年齡在30歲以上的被鑒定人當(dāng)涉及聽力損害時，需修正其聽閾級。聽力損害進(jìn)行年齡修正的規(guī)定，相對于國外相關(guān)殘疾標(biāo)準(zhǔn)來說是一個較為苛刻的要求。GEPI（第六版）在計(jì)算聽覺障礙致殘時，未考慮年齡因素對聽力的影響，主要是基于以下原因考慮：（1）根據(jù)年齡調(diào)整會降低雙耳傷殘值，計(jì)算結(jié)果會低估真實(shí)聽覺障礙；（2）評估各種因素對雙耳聽覺障礙的影響是臨床診療過程，聽覺障礙的法醫(yī)學(xué)評估則主要是評估聽覺障礙對日常生活能力的實(shí)際影響程度[10]。愛爾蘭General Guidelines as to the Amounts that may be Awarded or Assessed in Personal Injury Claims評估聽覺喪失的方法是參照1998年的 Hearing Disability Assessment：Report of the Expert Hearing Group[11]，該標(biāo)準(zhǔn)在考慮年齡在聽力損失中的作用時，根據(jù)表1調(diào)整老年性耳聾，但是只有當(dāng)男性超過70歲，女性超過77歲才需減去相應(yīng)殘疾值，與我國需要修正的年齡段存在較大差距。因此，筆者建議在今后標(biāo)準(zhǔn)修訂過程中，對聽力損失中的修正起始年齡還可進(jìn)一步商榷、研究。

表1 愛爾蘭標(biāo)準(zhǔn)——老年性耳聾調(diào)整表[11]

3 脊柱骨損傷相關(guān)問題

《分級》完全采用脊柱損傷后的原發(fā)性損傷及相應(yīng)手術(shù)治療情形作為殘疾程度評價的依據(jù)，不再以相應(yīng)脊柱活動功能喪失程度作為定殘依據(jù)，以此作為評殘的依據(jù)能夠使脊柱損傷的評定相對客觀、準(zhǔn)確，減少此類殘疾根據(jù)脊柱活動功能障礙評定的爭議，增加鑒定的客觀性?！斗旨墶芳怪菗p傷后殘疾標(biāo)準(zhǔn)劃分依據(jù)與GEPI（第六版）的基本理念一致，該指南中脊柱損害等級的劃分主要是采用基于診斷的損傷法（diagnosis-based impairment，DBI），即主要以脊柱損傷后的原發(fā)性損傷的診斷作為評殘依據(jù)，根據(jù)診斷比照相應(yīng)的評殘標(biāo)準(zhǔn)確定殘疾等級。在GEPI（第六版）中強(qiáng)調(diào)，脊柱活動度法不再被用作脊柱損傷后殘疾等級的評價指標(biāo)，認(rèn)為目前循證醫(yī)學(xué)不支持關(guān)節(jié)活動度測量是傷殘?jiān)u定的可靠評價指標(biāo)。因此，《分級》體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)的國際化理念，正逐漸與國際接軌。

然而，《分級》在脊柱骨損傷后殘疾等級條款設(shè)置方面仍然與國際主流的標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異。《分級》在脊柱損傷殘疾等級條款的設(shè)計(jì)中，均以脊柱或椎體骨折等進(jìn)行相應(yīng)表述，將頸椎、胸椎、腰椎以及骶尾骨的相同損傷視為殘疾等級相同。國外殘疾標(biāo)準(zhǔn)多將不同節(jié)段的脊柱分開進(jìn)行評殘。例如：GEPI（第六版）中頸椎、胸椎、腰椎損傷對應(yīng)的傷殘值范圍分別為0%～30%、0%～22%、0%～33%；歐洲指南中頸、胸、腰及尾椎四個節(jié)段脊柱損傷對應(yīng)的傷殘值范圍分別為3%～25%、3%～15%、3%～25%及小于3%；KAMS指南中頸、胸、腰三個節(jié)段椎體骨折對應(yīng)的傷殘值范圍分別為3%～20%、3%～17%和3%～24%[12]。不難看出，在國外脊柱損傷的相關(guān)殘疾標(biāo)準(zhǔn)中，不同節(jié)段的脊柱損傷其所對應(yīng)的全身傷殘值范圍是不同的，且胸椎對應(yīng)的全身傷殘值范圍均小于頸椎和腰椎。頸、腰段脊柱在參與人體相應(yīng)的運(yùn)動中起到相對重要作用，而胸段脊柱在運(yùn)動中發(fā)揮的作用相對有限，其損傷后對人體功能的影響也往往較前者小。由于結(jié)構(gòu)或器官對人體的功能不同，相同的損傷對人體功能的影響程度也不同，其殘疾等級的高低應(yīng)有所區(qū)別。《分級》目前還沒有體現(xiàn)出不同節(jié)段脊柱功能的差異性。因此，筆者建議，在今后傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)的修訂過程中，可以適當(dāng)借鑒國外同類標(biāo)準(zhǔn)，將不同節(jié)段脊柱的功能差異性考慮到殘疾標(biāo)準(zhǔn)的制定中。

《分級》在脊柱骨損傷評殘的條款設(shè)置方面也還存在一些欠缺。在鑒定實(shí)踐中，經(jīng)常遇到諸如寰椎骨折、頸椎外傷致椎間盤突出或經(jīng)手術(shù)治療以及頸髓損傷未影響四肢肌力時如何評殘的問題。筆者認(rèn)為，如果是單純不全性寰椎骨折和輕度椎間盤膨出，不建議評殘；如果寰椎多處（兩處以上）骨折，或者進(jìn)行了相應(yīng)手術(shù)治療，可以比照5.10.6.2評定十級殘疾。頸髓損傷治療及時且未影響四肢肌力，一般不宜評殘；但椎間盤突（膨）出并伴有頸髓受壓，并可能會造成長期的不穩(wěn)定頸椎情形，可酌情評定十級傷殘，若存在更為嚴(yán)重的后果，可根據(jù)肌力下降進(jìn)行評定。

4 肢體功能障礙殘疾評定相關(guān)問題

關(guān)節(jié)活動度是四肢損傷后殘疾等級評價的重要指標(biāo)之一。在《分級》中，關(guān)節(jié)功能障礙的傷殘?jiān)u定分別以各關(guān)節(jié)為單位。除踝關(guān)節(jié)外，各關(guān)節(jié)在一肢中所占的比重一致。事實(shí)上，各關(guān)節(jié)均有不同軸位的活動，且各軸位活動在日常生活中的重要性是不同的。如腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈活動較尺、橈偏在日?；顒又械膽?yīng)用更為頻繁。因此，腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈軸向運(yùn)動更重要，但《分級》未完全體現(xiàn)出各關(guān)節(jié)軸向運(yùn)動的重要性差異。國內(nèi)體現(xiàn)出各關(guān)節(jié)在一肢功能喪失的比重差異性的標(biāo)準(zhǔn)是目前已廢止的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002，以下簡稱《道標(biāo)》）。GEPI、KAMS指南及歐洲標(biāo)準(zhǔn)在制定關(guān)節(jié)功能喪失殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)時，考慮到了各軸向運(yùn)動在日常活動中的重要性差異，并且為了反映各關(guān)節(jié)不同軸向活動在日?；顒又械谋戎?，賦予了不同的權(quán)重。通過考慮各軸向運(yùn)動在日?；顒又械闹匾圆町?，對不同軸向運(yùn)動賦予不同的權(quán)重，似乎更加科學(xué)合理。因此，國內(nèi)關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制、修訂時，可考慮各軸向運(yùn)動在日常生活中的價值，分別設(shè)定各軸向傷殘值或比例，然后計(jì)算該關(guān)節(jié)傷殘值總和。此外，國內(nèi)目前尚缺乏關(guān)節(jié)活動檢測規(guī)范指引，檢查關(guān)節(jié)活動時隨意性較大，各關(guān)節(jié)活動喪失值計(jì)算也不盡相同。

四肢長骨干骨折經(jīng)手術(shù)治療在過去《道標(biāo)》評殘時一般可評十級傷殘，在《工標(biāo)》評殘時為九級傷殘，而在《分級》標(biāo)準(zhǔn)中除非存在雙下肢長度相差達(dá)2cm以上，否則一般不考慮評殘。為了考慮標(biāo)準(zhǔn)條款間以及各器官系統(tǒng)間的平衡問題，筆者建議在今后修訂標(biāo)準(zhǔn)時可以適當(dāng)增加一個條款，如“四肢長骨干骨折經(jīng)手術(shù)治療，評定為十級殘疾”。

5 手足損傷相關(guān)問題

《分級》中涉及手損傷的評定按照手部結(jié)構(gòu)缺失和手部結(jié)構(gòu)完整但功能障礙進(jìn)行分類，采用單手簡單累計(jì)和雙手加權(quán)累計(jì)的方法。手功能缺損的評估借鑒了《工標(biāo)》附錄中參考圖的方法（圖1）并作為正式條款，似乎操作更為簡便，但又暴露了新的問題及不足[13]。通過將GEPI（第六版）中手損傷殘疾評定方法與《分級》相比較發(fā)現(xiàn)，各指占一手功能的比例存在一定差異。GEPI（第六版）中拇指結(jié)構(gòu)缺失平面分為四處：第一處為指間關(guān)節(jié)水平，第二處為掌指關(guān)節(jié)水平，第三處第一掌骨中段水平，第四處為腕掌關(guān)節(jié)處。食指、中指、環(huán)指、小指結(jié)構(gòu)缺失平面自各指遠(yuǎn)端至近端分五處：第一處為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平，第二處為近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平，第三處為掌指關(guān)節(jié)水平，第四處為掌骨中段水平，第五處為腕掌關(guān)節(jié)處。當(dāng)缺失水平達(dá)到掌指關(guān)節(jié)處，手功能即100%缺失，當(dāng)缺失水平進(jìn)一步靠近腕關(guān)節(jié)時，手功能喪失程度能夠進(jìn)一步提高，是因?yàn)樵摌?biāo)準(zhǔn)最終結(jié)果是將手功能喪失比例轉(zhuǎn)化為占上肢傷殘的比例，繼而轉(zhuǎn)化為占全身傷殘比例，此點(diǎn)與我國不同。與GEPI（第六版）掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)各指功能占手功能比例相比，《分級》標(biāo)準(zhǔn)中拇指、環(huán)指占一手功能的百分比提高了5%，食指等同，中指、小指則降低了5%（圖2）。

此外，在《分級》中無手感覺功能喪失作為殘疾評定的相關(guān)條款或依據(jù)，未能體現(xiàn)手感覺功能在日常生活中的重要性。在《道標(biāo)》中，手感覺功能喪失的計(jì)算是按相應(yīng)手功能喪失程度的50%計(jì)算。GEPI（第六版）中，同樣將各手指感覺喪失功能按相應(yīng)手指功能喪失程度的50%計(jì)算，并將感覺喪失分為橫向感覺喪失（指尖處數(shù)字）和縱向感覺喪失（手指尺橈側(cè)數(shù)字），具體見圖3。同時規(guī)定，當(dāng)感覺功能喪失不完全時，按照總感覺喪失的50%計(jì)算。

當(dāng)涉及足損傷的評定時，《分級》參照了《工標(biāo)》附錄中足缺損評估參考圖的評價方法，適應(yīng)單足或雙足的復(fù)雜殘情，使用直觀方便，可操作性強(qiáng)，同時兼顧足趾功能的喪失及足弓結(jié)構(gòu)的破壞，考慮較全面。GEPI等標(biāo)準(zhǔn)均無足弓破壞這一概念，主要根據(jù)軟組織損傷、韌帶損傷、骨折、關(guān)節(jié)炎、畸形、足部缺失和關(guān)節(jié)功能障礙詳細(xì)分類設(shè)置不同傷殘值[14]。對殘情考慮較全面廣泛，但實(shí)際操作不如《分級》簡單實(shí)用。因此，今后足部傷殘修訂在繼承我國現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，可以繼續(xù)豐富殘情覆蓋范圍。

圖1 《分級》中手缺失評分示意圖[1]；圖2 GEPI（第六版）中手缺失功能評估圖[3]；圖3 GEPI（第六版）中手感覺功能喪失評估參考圖[3]

6 消化系統(tǒng)損害相關(guān)問題

《分級》在消化系統(tǒng)損害殘疾等級的條款設(shè)置中，一方面注重組織器官結(jié)構(gòu)破壞的程度，注重量化，評價指標(biāo)客觀，同時兼顧損傷后對消化吸收功能的影響，條款可操作性較強(qiáng)，條款設(shè)置銜接方面都比較好。但消化系統(tǒng)損害后導(dǎo)致功能受損評價依據(jù)缺乏量化參考標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致此方面殘疾等級的評估難以達(dá)到較高的一致性。如5.9.4.6規(guī)定的“腸部分切除術(shù)后”、5.8.4.5規(guī)定的“腸部分切除術(shù)后，影響消化吸收功能”，但達(dá)到何種程度屬于影響消化吸收功能在鑒定實(shí)踐中較難準(zhǔn)確把握。《分級》適應(yīng)指南[15]解釋：“進(jìn)食普通飲食仍不能完全滿足正常的營養(yǎng)需求，但可以通過進(jìn)食富含營養(yǎng)的流質(zhì)食物或適當(dāng)添加腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求，一般無日常生活自理障礙，但僅能從事一般或者輕微體力勞動”。

在消化系統(tǒng)損害殘疾等級評估方面，GEPI強(qiáng)調(diào)以功能性評估為基礎(chǔ)，即根據(jù)受檢者既往消化系統(tǒng)損害病史、出現(xiàn)的陽性癥狀與體征、體質(zhì)量下降程度（體現(xiàn)機(jī)體消化吸收功能障礙）、客觀檢查結(jié)果，同時結(jié)合損害造成的患者日?；顒幽芰κ軗p、飲食限制、藥物治療及后期的治療負(fù)擔(dān)，全面綜合評估消化系統(tǒng)損害等級。尤其值得注意的是，在影響消化吸收功能方面，通過評估受檢者消化系統(tǒng)損害后體質(zhì)量下降的程度進(jìn)行殘疾等級制定。如上消化道損害后按體質(zhì)量正常、體質(zhì)量下降10%以下、體質(zhì)量下降達(dá)10%～20%以及體質(zhì)量下降達(dá)20%以上分別設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。在消化系統(tǒng)損害影響消化吸收功能評定方面，具有較好的量化標(biāo)準(zhǔn)，可操作性較好，值得進(jìn)一步思考。

7 大小便功能障礙

排尿功能障礙目前尚缺乏統(tǒng)一的分級方法?！斗旨墶犯戒浿邪螂桌s肌損傷以及腦、脊髓或者自主神經(jīng)損傷致膀胱括約肌功能障礙所引起的排尿功能障礙的分級方法基本沿用了《工標(biāo)》附錄中的排尿功能障礙的分級方法。《分級》將排尿功能障礙分為：a）重度，出現(xiàn)真性重度尿失禁或者排尿困難且尿潴留殘余尿≥50mL者；b）輕度，出現(xiàn)真性輕度尿失禁或者排尿困難且尿潴留殘余尿≥10mL但＜50mL者。正常人在每次排尿后，膀胱內(nèi)并非完全空虛，一般還有少量尿液殘留，稱為殘余尿量。正常成人的殘余尿量約5～12mL，殘余尿量的多少與膀胱功能有著密切關(guān)系，老年人殘余尿量通常有所增加[16]。《分級》中殘余尿量的值與排尿功能障礙的程度相關(guān)。因此，在排尿功能障礙患者的尿流動力學(xué)檢查中，往往特別關(guān)注殘余尿量。尿流動力學(xué)檢查過程中儲尿期灌注量減去排尿期所排出的尿量差值為殘余尿量。膀胱排空受逼尿肌收縮壓和尿道阻力的雙重影響?；颊咴谶M(jìn)行尿流動力學(xué)檢查時，體位的改變以及對環(huán)境不適應(yīng)可造成焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)，從而抑制了排尿期膀胱逼尿肌的收縮，降低了膀胱與尿道間的壓力差，使膀胱排空不全，往往會造成膀胱殘余尿量增加。正常男性尿道有一定的彈性和伸縮性，置入尿流動力學(xué)檢查導(dǎo)管，不會影響排尿。但老年患者，特別是伴有膀胱出口梗阻的患者，尿道的彈性和伸縮性下降，置入尿流動力學(xué)檢查導(dǎo)管后，因?yàn)榭s小了尿道有效橫斷面，進(jìn)一步加重了下尿路的機(jī)械性梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱殘余尿量增加[17]。因此，筆者認(rèn)為，在今后傷殘標(biāo)準(zhǔn)修訂時，對于排尿功能障礙的分級方法中，輕度排尿功能障礙殘余尿量的下限值建議考慮進(jìn)行修正。

《分級》將排便功能障礙分為：a）重度，大便不能控制，肛門括約肌收縮力很弱或者喪失，肛門括約肌收縮反射很弱或者消失，肛門注水法測定直腸內(nèi)壓＜20cmH2O；b）輕度，稀便不能控制，肛門括約肌收縮力較弱，肛門括約肌收縮反射較弱，肛門注水法測定直腸內(nèi)壓20～30cmH2O。目前，各級醫(yī)院早已不做肛門注水試驗(yàn)測定直腸內(nèi)壓，取而代之的是肛管直腸測壓。因此，現(xiàn)有的分級方法早已過時，在鑒定實(shí)踐中可操作性不強(qiáng)。肛管直腸測壓能夠較好地評估肛管和直腸的動力和感覺功能，測定指標(biāo)包括直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和肛門直腸抑制反射，還可以測定直腸感覺功能和直腸順應(yīng)性。但為了更好地統(tǒng)一排便功能障礙評價的尺度，還應(yīng)進(jìn)一步探索并建立基于肛管直腸測壓指標(biāo)的排便功能障礙評價方法。

8 生殖系統(tǒng)損害

生殖系統(tǒng)在延續(xù)種族、維持性特征中起到重要作用。生殖系統(tǒng)在青春期逐漸發(fā)育成熟，至中晚年以后其功能逐漸開始衰退。若生殖系統(tǒng)損害發(fā)生在育齡期以前，往往會影響個體今后的生育能力。而損害發(fā)生在育齡期以后，尤其是晚年，生殖系統(tǒng)已經(jīng)完成了既有的生育功能并逐漸發(fā)生衰退。因此，生殖系統(tǒng)的功能在個體這兩個階段的重要性明顯不一，其損害導(dǎo)致的殘疾等級在這兩個時期應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別。我國既往傷殘標(biāo)準(zhǔn)對生殖系統(tǒng)損害的殘疾等級評定完全一致，未對損傷致殘發(fā)生的年齡階段進(jìn)行相應(yīng)區(qū)分?！斗旨墶吩谏诚到y(tǒng)損害殘疾標(biāo)準(zhǔn)制定過程中一方面繼承了既往殘疾標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)，另一方面按照男、女性生殖系統(tǒng)損害致殘發(fā)生的年齡階段不同，分為未成年人和成年人兩個階段分別設(shè)定相應(yīng)的條款，比較充分地考慮到不同年齡階段生殖系統(tǒng)損害對個體的影響，較國內(nèi)其他標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)更加全面、更接近國際慣例。

但與國外殘疾標(biāo)準(zhǔn)相比，在不同年齡段生殖系統(tǒng)損害對個體的影響上，《分級》的條款設(shè)置仍有欠缺與不足。《分級》僅根據(jù)未成年人和成年人兩個指標(biāo)將男女生殖系統(tǒng)損害簡單劃分為兩個階段分別進(jìn)行傷殘?jiān)u定，而附則6.10明確指出未成年人是指年齡未滿18周歲者。因此，當(dāng)男、女生殖系統(tǒng)損害發(fā)生在18歲以后時，應(yīng)采用成年人的條款進(jìn)行評定。18歲以后正是男、女生殖系統(tǒng)發(fā)育走向成熟、性功能及生殖功能活躍的時候，尤其是對于18歲后仍未婚未育的個體，其生殖系統(tǒng)損害對個體的影響應(yīng)與未成年人一樣重要，而不應(yīng)該按照成年人的條款進(jìn)行降級評定。KAMS指南和GEPI（第六版）均將40歲和65歲作為男性生殖系統(tǒng)損害的節(jié)點(diǎn)，當(dāng)男性年齡低于40歲時，適當(dāng)增加殘疾比例，而當(dāng)超過65歲時，在基礎(chǔ)殘疾等級上適當(dāng)降低殘疾比例。女性方面，GEPI（第六版）以絕經(jīng)前期和絕經(jīng)后期將女性生殖系統(tǒng)損害分為兩個階段分別評定。KAMS指南則按損害發(fā)生的年齡段不同，分為四個不同階段，對每個階段的生殖功能均賦予不同比例進(jìn)行調(diào)整[18]。與《分級》按未成年人和成年人分別評定殘疾等級相比，更充分地考慮到了不同年齡段男女生殖系統(tǒng)的生理差異。因此，筆者認(rèn)為，《分級》僅以18歲為節(jié)點(diǎn)對生殖系統(tǒng)損害的殘疾等級進(jìn)行調(diào)整似乎還有所欠妥，在今后標(biāo)準(zhǔn)的修訂過程中，可以借鑒國外標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我國不同年齡段生殖系統(tǒng)損害程度的修正方法。國內(nèi)外不同標(biāo)準(zhǔn)對不同年齡階段男、女生殖系統(tǒng)損害的修正方法見表2。

表2 國內(nèi)外不同標(biāo)準(zhǔn)間不同年齡階段生殖系統(tǒng)損害的修正方法

9 個別條款相互沖突問題

每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)在制定過程中都因?yàn)槎喾N原因難免會存在相互沖突的條款，《分級》也毫無例外。例如，5.7.3.4所稱“頦頸粘連（中度）”屬七級傷殘，而5.8.2.2“符合容貌毀損（重度）標(biāo)準(zhǔn)之一項(xiàng)者”屬八級傷殘。在《分級》附錄B中B.15.1容貌毀損重度分度包含的內(nèi)容有以下六項(xiàng)：a）雙側(cè)眉毛完全缺失；b）雙瞼外翻或者完全缺失；c）雙側(cè)耳郭完全缺失；d）外鼻完全缺失；e）上、下唇外翻或者小口畸形；f）頦頸粘連（中度以上）。同樣的殘情由于參照的條款不同，卻屬于不同的殘疾等級，此即為條款互相沖突。有專家認(rèn)為，此種情況應(yīng)該遵循“特別條款優(yōu)先”原則處理[19]，筆者認(rèn)同此種處理方法。此外，在鑒定實(shí)踐中若遇到兩條特別條款均適合的情況，可按“有利于被鑒定人”原則進(jìn)行處理。

10 結(jié) 語

總體而言，《分級》條款設(shè)置層次較清晰合理，從殘疾覆蓋范圍、殘疾等級劃分依據(jù)到標(biāo)準(zhǔn)條款的可操作性上，《分級》較既往標(biāo)準(zhǔn)均有較大的改進(jìn)。多年以來，我國在人身損害殘疾等級評定方面一直呈多部門頒布標(biāo)準(zhǔn)的分散狀態(tài)，殘疾標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性。實(shí)踐中，同一個傷殘事項(xiàng)由于鑒定標(biāo)準(zhǔn)不同而得出殘疾等級不同的現(xiàn)象時有發(fā)生，有的還存在較大差距，結(jié)果對司法權(quán)威很可能會產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。統(tǒng)一的殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)是法治統(tǒng)一的前提，也只有殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一才能讓裁判的尺度實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，最終破除殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一對司法權(quán)威、公信力的掣肘。《分級》的出臺使其成為目前使用范圍最廣的人身損害殘疾標(biāo)準(zhǔn)，在逐漸健全統(tǒng)一司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)方面扮演著重要的角色。但仍然還存在一系列問題，與國外相關(guān)殘疾標(biāo)準(zhǔn)間也存在一定的差距，需要在實(shí)踐中繼續(xù)摸索前進(jìn)，在繼承自身優(yōu)點(diǎn)的同時，還需積極吸取國外先進(jìn)理念，這也是一個標(biāo)準(zhǔn)走向成熟的必經(jīng)之路。