王丹妮，劉巋然

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110004)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)于1997年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet首次提出，目前此理念已廣泛應(yīng)用于胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、骨科、泌尿外科等，應(yīng)用價(jià)值得到肯定[1]。ERAS應(yīng)用于圍手術(shù)期患者管理，可通過優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理，從而減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減輕疼痛、早期恢復(fù)活動等，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，并可減少住院費(fèi)用[2]。研究報(bào)道[3]，對于直腸惡性腫瘤患者，微創(chuàng)手術(shù)與ERAS方案相結(jié)合，可顯著縮短住院時(shí)間。ERAS方案不增加胰腺導(dǎo)管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及返院率，并能加快患者術(shù)后恢復(fù)并可使其盡快進(jìn)行后續(xù)化療，這可提高胰腺惡性腫瘤手術(shù)患者的總體生存率[4]。2016年國際ERAS協(xié)會[5-6]提出了ERAS在婦科及婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用指南，首次對ERAS在婦科的應(yīng)用進(jìn)行了規(guī)范化總結(jié)。Dickson等[7]回顧分析400例因良性疾病行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者的臨床資料，其中實(shí)驗(yàn)組實(shí)施ERAS方案，包括術(shù)前宣教、脊髓麻醉、早期拔管、不限制飲食等，結(jié)果顯示ERAS組術(shù)后住院1(1～7)d，較對照組[3(1～12)d]縮短(P<0.001)，而ERAS方案并不增加術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。然而目前，國內(nèi)對于ERAS在普通婦科領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于不斷完善階段，本研究從腹腔鏡卵巢良性疾病手術(shù)入手，初步分析ERAS的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2017年12月因卵巢良性疾病就診于我院婦科的患者，手術(shù)方式為腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)(卵巢-輸卵管切除術(shù))。其中52例采用快速康復(fù)路徑(ERAS組)，50例采用傳統(tǒng)臨床路徑(對照組)，患者均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～50歲，未絕經(jīng)女性；(2)營養(yǎng)狀況良好；(3)術(shù)前無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及合并癥；(4)術(shù)后病理證實(shí)為卵巢良性疾?。?5)非急診手術(shù)；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>50 歲或<18歲，已絕經(jīng)女性；(2)存在中重度營養(yǎng)不良；(3)合并嚴(yán)重腸梗阻、貧血、心腦系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病等；(4)術(shù)中或術(shù)后病理證實(shí)為卵巢惡性疾??；(5)中轉(zhuǎn)開腹及急診手術(shù)；(6)臨床資料收集不完整；(7)患者依從性差，不配合相關(guān)治療方案。

1.2 圍手術(shù)期管理方法 對照組：行常規(guī)圍手術(shù)期管理，包括術(shù)前宣教、術(shù)前禁食水12 h，術(shù)前晚、術(shù)日晨常規(guī)機(jī)械灌腸，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管24～48 h，留置腹腔引流管，依患者意愿下床活動，排氣后可進(jìn)流食，術(shù)后常規(guī)護(hù)理及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。ERAS組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上優(yōu)化圍手術(shù)期管理方法。(1)入院：進(jìn)行宣教并發(fā)送宣傳手冊、多媒體信息，評估確定進(jìn)入ERAS路徑，告知患者及家屬ERAS內(nèi)容；介紹手術(shù)及麻醉過程，如何控制疼痛、緩解焦慮、何時(shí)出院等信息；囑患者行肺功能鍛煉；講解如何進(jìn)行有效咳嗽、排痰；介紹如何預(yù)防誤吸及術(shù)后進(jìn)食；減輕患者的精神壓力。進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)評估與個(gè)體化營養(yǎng)支持。(2)術(shù)前：指導(dǎo)患者至少術(shù)前一周開始自行進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚不行常規(guī)灌腸。術(shù)前6 h禁食固體，術(shù)前3 h禁食液體，術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖溶液250 mL。術(shù)前30 min采用靜脈鎮(zhèn)痛藥(氟比洛芬酯)，防止痛覺過敏及減輕術(shù)后疼痛；采用低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓；采用甲硝唑氯化鈉溶液預(yù)防感染。除特殊患者，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥(鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥)；緊張型患者，予以短效抗焦慮藥。(3)術(shù)中：留置尿管；佩戴抗血栓彈力襪；采用全身麻醉，應(yīng)用短效制劑維持麻醉；行腹腔鏡手術(shù)(單孔或多孔)；根據(jù)術(shù)中情況留置腹腔引流管；應(yīng)用加熱保溫毯保持溫度在37℃，圍手術(shù)期維持中心體溫>36℃。(4)術(shù)后：患者返回病房后，予以保暖、吸氧、監(jiān)測生命體征；神志清醒后可墊枕頭、翻身活動、搖高床頭；清醒后無惡心、嘔吐情況即可飲少量溫開水，6 h口服流食或半流食，限制靜脈用液體量；有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的患者，預(yù)防性使用止吐藥及改變體位(頭高40～50°，腳高30°)；予以低分子量肝素預(yù)防靜脈血栓形成；咀嚼口香糖及超短波物理治療，促進(jìn)排氣；予以鎮(zhèn)痛藥物(氟比洛芬酯)，并同時(shí)選用靜脈鎮(zhèn)痛泵；由護(hù)士記錄疼痛評分；行抗炎、營養(yǎng)支持治療。無特殊情況，術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)引流量酌情拔除引流管。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 患者無需靜脈補(bǔ)液，可自由活動，拔除導(dǎo)尿管、引流管，疼痛控制良好，切口愈合佳，無感染跡象，患者有出院意愿，即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院后進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，術(shù)后7～10 d來院復(fù)查(查看切口情況及討論病理檢查結(jié)果，研究下一步診療方案等)，告知患者臨床隨訪持續(xù)至術(shù)后30 d。

1.4 觀察指標(biāo) 包括患者年齡，手術(shù)方式，石蠟病理結(jié)果，疾病側(cè)別，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后留置引流管時(shí)間，術(shù)后首次下床活動時(shí)間，術(shù)后首次排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)前后血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、D-二聚體，術(shù)后疼痛評分(手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天、第2天)，術(shù)后并發(fā)癥(發(fā)熱、惡心嘔吐、泌尿系感染、腹脹、腸梗阻、輸血等)，術(shù)后返院情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組患者年齡、手術(shù)方式、石蠟病理類型及疾病側(cè)別(單側(cè)/雙側(cè))差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ERAS組留置引流管時(shí)間、術(shù)后首次下床活動時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)的比較 ERAS組術(shù)后白細(xì)胞升高百分比及術(shù)后D-二聚體升高百分比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組中性粒細(xì)胞升高百分比及血紅蛋白下降百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 疼痛評分及并發(fā)癥的比較 手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天，ERAS組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第2天，兩組疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、返院率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)的比較

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥的比較

3 討 論

卵巢腫瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，好發(fā)于育齡期婦女的卵巢腫瘤多為良性，病理類型多為畸胎瘤、漿液性囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫、黏液性囊腫、單純性囊腫等。卵巢良性疾病手術(shù)方式多為卵巢囊腫剝除術(shù)及患側(cè)附件切除術(shù)(輸卵管-卵巢切除術(shù))。近年，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為卵巢良性疾病的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)[8]。

ERAS是指為使患者快速康復(fù)，圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理、生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[9]。將ERAS用于腹腔鏡手術(shù)中能否取得更好的恢復(fù)效果呢？研究報(bào)道[10]，ERAS組術(shù)后住院時(shí)間(21.9 h vs. 32.2 h，P<0.01)短于對照組，且不增加返院率?？焖倏祻?fù)與微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合可縮短直腸腫瘤患者的術(shù)后住院時(shí)間[11]。成功實(shí)施ERAS需要多學(xué)科的相互配合，包括但不限于：外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、藥劑師、疼痛管理團(tuán)隊(duì)、物理治療師及手術(shù)室工作人員等[12]。此外，在ERAS實(shí)施的每個(gè)環(huán)節(jié)中都應(yīng)包括患者的配合參與，這是ERAS成功的基礎(chǔ)。

患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響因素之一是腸道功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備需禁飲食12 h，常規(guī)機(jī)械灌腸，排氣后可進(jìn)流食，以避免麻醉后誤吸及術(shù)后惡心嘔吐、腸梗阻的發(fā)生。但歐洲麻醉指南推薦麻醉前禁食時(shí)間為6 h，禁飲時(shí)間為2 h，并已被證實(shí)是安全的[13]。而且術(shù)前機(jī)械灌腸不僅增加患者的痛苦還會導(dǎo)致機(jī)體脫水及腸麻痹的發(fā)生[14]。本研究中，ERAS組術(shù)前6 h禁食固體，術(shù)前3 h禁食液體，術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖溶液250 mL，術(shù)后清醒后即可飲少量溫開水，結(jié)果顯示，ERAS方案不但未增加患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹及腸梗阻的發(fā)生，其術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯提前，平均縮短9 h左右，進(jìn)而可提前進(jìn)食，減少靜脈補(bǔ)液量。術(shù)前予以補(bǔ)充水分與能量，更可減少術(shù)前患者的口渴、饑餓及煩躁感，減少患者心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激。

另一個(gè)術(shù)后患者恢復(fù)日?；顒拥挠绊懸蛩厥悄蚬芗耙鞴艿牧糁脮r(shí)間。本研究中，ERAS組術(shù)后6 h拔除尿管后，由家屬監(jiān)護(hù)自行下床排尿，因此ERAS組患者術(shù)后下床活動時(shí)間較傳統(tǒng)組明顯提前，平均提前7 h，利于腹腔引流液的引出，可更早拔除腹腔引流管，縮短術(shù)后住院時(shí)間?；?yàn)指標(biāo)顯示，ERAS組患者術(shù)后白細(xì)胞升高百分比及D-二聚體升高百分比較低，而兩組血紅蛋白下降百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ERAS方案可減少術(shù)后感染及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加圍手術(shù)期血紅蛋白的降低及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，提示ERAS方案可減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物也是相對安全、有效的。而且ERAS方案并不增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及返院率，進(jìn)而更加證實(shí)其安全性、有效性。

術(shù)后疼痛是限制患者術(shù)后早期活動的重要因素，也是影響患者舒適度、滿意度的關(guān)鍵。指南推薦多模式鎮(zhèn)痛與全程鎮(zhèn)痛[5-6]。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，對于良性疾病行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者，應(yīng)用多方式的鎮(zhèn)痛，可明顯減輕患者腹痛，并且更快地恢復(fù)[15]。本研究中，ERAS組術(shù)前30 min及術(shù)后予以氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，并可選用靜脈鎮(zhèn)痛泵，明顯減輕患者手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后第1天的疼痛，提高了患者舒適度。

綜上，本研究結(jié)果顯示，對于因卵巢良性疾病行腹腔鏡手術(shù)的患者，ERAS方案是安全、有效的，可明顯減輕疼痛，縮短術(shù)后住院時(shí)間，加快康復(fù)，提高患者滿意度、舒適度，同時(shí)提高醫(yī)療效率，這體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合ERAS方案的優(yōu)越性。在今后的研究中，應(yīng)詳細(xì)探討ERAS在卵巢不同疾病圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，分析ERAS方案各個(gè)環(huán)節(jié)對患者康復(fù)的價(jià)值，加強(qiáng)ERAS方案在臨床應(yīng)用中的多學(xué)科協(xié)作，使康復(fù)更快、更安全，最終提高患者生活質(zhì)量及滿意度。