許遠(yuǎn)兵，王志華

(1.天門市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 天門，431700；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

腎上腺是機(jī)體重要的內(nèi)分泌腺體，其外科治療要求最大限度的切除腫瘤兼顧保留內(nèi)分泌功能，且避免發(fā)生術(shù)后內(nèi)分泌相關(guān)并發(fā)癥[1]。目前腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為腎上腺腫瘤手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。以往普遍認(rèn)為，腹腔鏡下腎上腺手術(shù)僅適于腫瘤直徑<6 cm的患者[3]，但近年通過腹腔鏡手術(shù)成功切除巨大(直徑≥6 cm)腎上腺腫瘤的報道并不少見[4-6]，因此，腫瘤大小不再是其絕對禁忌證[7-8]。完善的圍手術(shù)期準(zhǔn)備是腎上腺腫瘤手術(shù)成功的先決條件之一，可有效降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要因素[9]。本研究回顧分析2010年1月至2018年1月我院收治的171例行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料，分析圍手術(shù)期執(zhí)行科室總結(jié)的《后腹腔鏡腎上腺手術(shù)難度評分與分級》對患者的影響，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2018年1月我院接受后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的171例患者，術(shù)前常規(guī)行內(nèi)分泌、CT、MRI等檢查，明確診斷，排除精神疾病、妊娠期、身體狀況不能耐受手術(shù)及不配合手術(shù)治療的患者，其中男74例，女97例；24～55歲，平均(40.6±6.6)歲；腫瘤直徑1.2～9.3 cm，平均(4.7±1.8)cm；左側(cè)90例，右側(cè)71例，雙側(cè)10例。根據(jù)圍手術(shù)期執(zhí)行科室總結(jié)的《后腹腔鏡腎上腺手術(shù)難度評分與分級》標(biāo)準(zhǔn)將納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為A組(n=103)與不執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)的B組(n=68)，兩組患者手術(shù)難度相同，年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤發(fā)病部位、腫瘤大小及術(shù)后病理類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

P1、P2、P3分別表示A組中1、2、3級難度手術(shù)組與B組比較

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 兩組患者均做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，兒茶酚胺增多癥患者，術(shù)前常規(guī)口服α受體阻滯劑行擴(kuò)容降壓處理；合并心律失常的患者，加用β受體阻滯劑，控制心率<90次/min；醛固酮增多癥患者，控制血壓平穩(wěn)及螺內(nèi)酯糾正低血鉀；皮質(zhì)醇增多癥患者，盡量控制血壓正常，血糖控制在10 mmol/L以下，術(shù)后注意補(bǔ)充腎上腺糖皮質(zhì)激素，防止出現(xiàn)腎上腺危象；無功能腺瘤患者，術(shù)前準(zhǔn)備同兒茶酚胺增多癥患者，常規(guī)配備紅細(xì)胞懸液4 U。此外，A組患者于術(shù)前進(jìn)行手術(shù)難度的評分與分級。根據(jù)手術(shù)次數(shù)、腎上腺腫瘤與腎臟的關(guān)系、腫瘤直徑、腫瘤類型、與血管的關(guān)系、腹膜后脂肪皂化程度進(jìn)行詳細(xì)的難度評分與分級，我們將對手術(shù)操作影響最小的因素設(shè)置為1分，中等為2分，最大為3分，每4分為一個手術(shù)等級，分別是相對容易(1級)、中等難度(2級)與較大難度(3級)，具體見表2。

表2 后腹腔鏡腎上腺手術(shù)難度與分級

1.2.2 手術(shù)方法 均經(jīng)腹膜后入路施術(shù)，患者取健側(cè)臥位，身體與床面絕對垂直，腰部繃直，明確標(biāo)記12肋，按照“9-9-12”的原則，標(biāo)記好三個孔的位置，手指從12肋弓下開始剝離，完整推開腹膜，沿張旭教授研究的三個無血管層面[10](腎前無血管間隙見圖1、腎后無血管間隙見圖2、腎上極無血管間隙見圖3)分離，多能暴露并切除腫瘤，因操作空間相對開放手術(shù)、經(jīng)腹腔入路小，分離腎上腺腫瘤時避免損傷腫瘤表面的曲張血管，尤其巨大腎上腺腫瘤。離斷腫瘤時，較大血管采用Hem-o-lok夾閉；細(xì)小分支用超聲刀分兩步離斷。最后處理腎上腺上極，能保留正常腎上腺組織時盡量保留，即使單側(cè)病變也應(yīng)保留；必要時增加第4個孔，幫助壓住腎上極協(xié)助顯露或牽引腎上腺上極，同時注意毗鄰器官，避免損傷。術(shù)中發(fā)生意外情況時，及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開放率、術(shù)后住院時間及引流管留置時間。同時統(tǒng)計分析兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括氣胸、皮下氣腫、腹脹、感染、大出血等[11]。比較圍手術(shù)期執(zhí)行《后腹腔鏡腎上腺手術(shù)難度評分與分級》與未執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)效果。

圖1 腎上腺腹側(cè)無血管間隙 圖2 腎上腺背側(cè)無血管間隙 圖3 腎上極無血管間隙

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況的比較 兩組均有因術(shù)中腫瘤周圍粘連緊密難以分離及意外出血難以控制導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的患者，A組9例、B組16例。1、2級難度手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開放率、引流管留置時間、術(shù)后住院時間均少于B組(P<0.05);3級難度手術(shù)的失血量高于B組(P<0.05),兩組手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開放率、引流管留置時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 1級難度手術(shù)中，發(fā)生1例術(shù)后并發(fā)癥；2級難度中，發(fā)生4例；3級難度中，發(fā)生4例；B組共發(fā)生9例；均經(jīng)相應(yīng)治療后患者康復(fù)出院。其中1級難度手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與B組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2級、3級可能因難易程度、樣本量的因素，與B組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

腎上腺腫瘤臨床常見，治療以手術(shù)切除為主，主要包括開放手術(shù)，腔鏡下經(jīng)腹途徑、經(jīng)腹膜后途徑與胸腹聯(lián)合途徑[12-14]。目前臨床首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)[15]，相較國外多采用經(jīng)腹腔入路而言，國內(nèi)醫(yī)師多采用經(jīng)腹膜后入路[16-18]；其優(yōu)點(diǎn)是對腹腔臟器干擾小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，缺點(diǎn)是操作空間有限，解剖標(biāo)志不明確[19-20]。但張旭教授提出的后腹膜入路的三個無血管間隙層面使分離變得程序性，使腹膜后入路切除腎上腺腫瘤變得簡單可行[10]。我院自開展腹腔鏡技術(shù)以來，多為直徑<6 cm的腎上腺腫瘤患者行腹膜后腹腔鏡腫瘤切除術(shù)，而后腹膜入路操作空間有限，對于腫瘤情況復(fù)雜的手術(shù)會有難度。腹腔鏡技術(shù)的嫻熟及影像輔助技術(shù)的進(jìn)步，為腎上腺病變的診斷提供了新方法、新思路[21]，而且圍手術(shù)期對腎上腺腫瘤充分評估是很有必要的[22]，包括有無腎上腺腫瘤手術(shù)史、與腎臟的關(guān)系、腫瘤直徑、與周圍血管的關(guān)系及腹膜后脂肪皂化程度等，做到術(shù)前心中有數(shù)，對可能發(fā)生的情況做好預(yù)案，可提高手術(shù)成功率，避免術(shù)中發(fā)生意外從而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

表3 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

P1、P2、P3分別表示A組中1、2、3級難度手術(shù)與B組比較

表4 患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

P1、P2、P3分別表示A組中1、2、3級難度手術(shù)與B組比較

腎上腺良性腫瘤病理結(jié)果多樣，除納入本研究中比較常見的4種，還包括腎上腺錯構(gòu)瘤[23]、腎上腺淋巴管瘤[24]、腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤[25]、腎上腺神經(jīng)纖維瘤[26]等。有學(xué)者報道，腎上腺良性腫瘤與其直徑密切相關(guān)，其中嗜鉻細(xì)胞瘤的影響最大[27]。本研究中，病理結(jié)果顯示為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，腫瘤體積越大，術(shù)中血壓波動越大，術(shù)中出血的發(fā)生率越高。術(shù)前做好評估，對于體積巨大，高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，術(shù)中注意操作及動態(tài)觀測血壓波動情況，可更好地減少意外情況的發(fā)生，這與文獻(xiàn)報道一致[28-29]。

腎上腺腫瘤解剖位置較深，血供豐富，尤其體積巨大或有手術(shù)治療史、存在血管畸形的患者，腔鏡手術(shù)難度往往較大[30]，因此術(shù)前應(yīng)明確腎上腺的位置及毗鄰血管，并注意與腎蒂的關(guān)系，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎上腺病灶后，才可以充分分離腎門區(qū)域，顯露一側(cè)腎蒂、腎上腺中央靜脈，另一側(cè)腎靜脈、下腔靜脈及兩者夾角、腎上腺中央靜脈，避免術(shù)中慌亂而誤傷腎動靜脈[31]。我們發(fā)現(xiàn)，腎上腺腫瘤的位置與腎臟的關(guān)系均與手術(shù)難易程度相關(guān)，位于腎上極時最容易，位于腎臟前上方時手術(shù)難度中等，腎門附近時難度系數(shù)最大。至于腫瘤直徑方面，巨大腎上腺腫瘤緊貼周圍組織器官，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離，尋找正確的手術(shù)層面，因此需要充分暴露視野，可通過“擋肝、翻脾、壓腎”等操作充分顯露腎上腺腫瘤[32]。

對于有腹腔手術(shù)史的患者，再次行腹腔鏡手術(shù)是可靠的[33-34]，當(dāng)然再次手術(shù)也會因手術(shù)瘢痕、組織粘連、腹膜后脂肪皂化等原因?qū)е率中g(shù)難度增加[35]，與周圍組織存在粘連時，根據(jù)粘連程度進(jìn)行相應(yīng)處理，粘連較輕時，以鈍性分離為主；較重時，可考慮包膜下完整剝除腎上腺腫瘤，如果分離過程中出現(xiàn)腹膜切開或撕裂，我們的經(jīng)驗(yàn)是：裂口較小，可降低氣腹壓力，用Hem-o-lok夾閉；裂口較大、經(jīng)上述處理失敗時，可再導(dǎo)入牽引器推開腹膜；對于經(jīng)驗(yàn)欠豐富、手法不熟練的術(shù)者，中轉(zhuǎn)開放可縮短手術(shù)時間、減少感染的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期按《后腹腔鏡腎上腺手術(shù)難度評分與分級》標(biāo)準(zhǔn)評估的患者，1、2級難度手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開放率、引流管留置及住院時間均少于未評估組，1級難度的手術(shù)考慮操作容易、難度較低，術(shù)中發(fā)生意外情況導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性較低，與B組相比可能存在偏倚，后續(xù)可進(jìn)一步研究。3級難度手術(shù)患者樣本量小，可能是造成失血量存在差異、其余觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

總之，術(shù)前應(yīng)用《后腹腔鏡腎上腺手術(shù)難度評分與分級》標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)，對腫瘤情況相對不復(fù)雜的患者而言，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中意外的發(fā)生，降低中轉(zhuǎn)開放率，不增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者的滿意度，是安全、可靠的圍手術(shù)期方案。