胥 丹，胡晉太，韓?？?，黃鳳德，肖海波

(四川綿陽四〇四醫(yī)院，四川 綿陽，621000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為手術(shù)治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，長期占據(jù)主導(dǎo)地位，自國內(nèi)2002年首次報道內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)(endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy，EMIC)以來，隨著腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)器械的普及，EMIC得到了長足發(fā)展，EMIC雖達(dá)到了微創(chuàng)及保膽的目的，但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)仍備受詬病，近十幾年，針對結(jié)石復(fù)發(fā)因素的研究層出不窮，多數(shù)研究結(jié)果指明嚴(yán)把適應(yīng)證是其關(guān)鍵[2-4]，但具體標(biāo)準(zhǔn)、如何實施均有各自見解，我院在成功施行數(shù)百例EMIC的基礎(chǔ)上，逐步探索并總結(jié)出一套易于操作的模式，使適應(yīng)證的把握更加科學(xué)、統(tǒng)一，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2010年9月至2016年9月收治的確診為膽囊結(jié)石的病例，患者有進(jìn)一步行保膽手術(shù)的意愿，術(shù)前詳細(xì)詢問病史，完善相關(guān)輔助檢查，先期排除合并嚴(yán)重心腦肺腎等疾病、凝血功能障礙、疑似膽囊惡性腫瘤、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、急慢性胰腺炎的患者。

1.2 評估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)：與EMIC術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素涉及范圍廣泛，包括結(jié)石的因素、年齡、病史等，我們根據(jù)來源，主要分為膽囊內(nèi)因素與膽囊外因素兩類，前者包括膽囊本身形態(tài)、功能的變化，以及結(jié)石的特性；后者包括了非膽囊及結(jié)石的其他因素，如既往史、家族史、個人史等；其后根據(jù)結(jié)石復(fù)發(fā)危險程度，將各因素劃分為低危、中危與高危，與之相對應(yīng)的膽囊結(jié)石病例分別為低危組、中危組與高危組，高危因素可視為EMIC的禁忌證。術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)：通過腹部彩超，術(shù)前已對膽囊形態(tài)作出預(yù)判，術(shù)中主要依托腹腔鏡及膽道鏡，再對膽囊色澤、膽汁性狀、內(nèi)壁黏膜及膽囊管暢通性進(jìn)行評估。見表1、見表2。我們考慮到術(shù)者間存在不同的知識結(jié)構(gòu)及判斷尺度，為確保把握保膽指征的一致性，定期通過現(xiàn)場或錄像統(tǒng)一學(xué)習(xí)。

表1 雙期評估具體內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

表2 雙期評估的術(shù)中具體內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

*(1)合并單發(fā)廣基息肉、多發(fā)廣基息肉、多發(fā)帶蒂息肉，均不予保膽；(2)合并單發(fā)帶蒂息肉，如術(shù)中冰凍結(jié)果為良性，可保膽。

1.3 評估方法 術(shù)前：入院后詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、膽囊收縮試驗等檢查，如患者有接受保膽手術(shù)的意愿，應(yīng)用術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)初步評估術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險并對其分組。篩除復(fù)發(fā)高危組病例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)或開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)；復(fù)發(fā)低危組病例，術(shù)前給患者講解結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)風(fēng)險，行保膽手術(shù)；復(fù)發(fā)中危組病例，術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，慎行保膽。對于擬行EMIC的患者，均告知術(shù)中需進(jìn)行第二次評估，符合術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)才可確定施行EMIC，取得患方理解并簽署知情同意書后安排手術(shù)。采用三孔法施術(shù)，患者取仰臥位，全麻滿意后，常規(guī)穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡器械，先檢查膽囊外觀，然后切開膽囊底部，置入膽道鏡，進(jìn)一步檢查膽囊內(nèi)腔，如符合術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)可行保膽取石，小結(jié)石經(jīng)膽道鏡向膽囊腔內(nèi)注水沖出，較大結(jié)石用取石籃套取，膽道鏡(如系多發(fā)性小結(jié)石，有條件的醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合使用術(shù)中超聲[5])確保結(jié)石取盡后，用4-0可吸收線連續(xù)雙層縫合膽囊切口，檢查無出血、膽漏，無需放置腹腔引流管，撤出器械，排除氣腹，關(guān)閉切口。見圖1。

1.4 術(shù)后處理 成功施行EMIC的病例，如術(shù)前評估為低危組，可自行決定是否服用?；切苋パ跄懰?；如術(shù)前評估為中危組，則需按要求按時(每月連用5 d，1次/d，持續(xù)半年)、按量(500 mg/d)口服牛磺熊去氧膽酸。我們采用微信病友群進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食，督促患者定期復(fù)查，隨訪時間為每3個月1次，1年后每6個月1次，復(fù)查內(nèi)容主要為彩超及膽囊功能測定。

圖1 EMIC雙期評估流程圖

2 結(jié) 果

經(jīng)初步評估，術(shù)前共676例膽囊結(jié)石患者符合要求，其中男279例，女397例，9～69歲，平均(43.5±10.5)歲；低危組211例，中危組465例；經(jīng)術(shù)中再次評估，共422例符合評估標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)前評估與術(shù)中評估總體符合率為62.4%)，并成功施行EMIC，男142例，女280例；9～64歲，平均(40.6±8.2)歲；其中低危組192例，中危230例，余254例中239例改行LC，15例因腹腔鏡操作困難，改行OC，手術(shù)方式改變原因：(1)附壁息肉或附壁結(jié)石76例；(2)內(nèi)腔分隔9例；(3)膽囊頸部結(jié)石嵌頓25例；(4)膽汁發(fā)白或粘稠樣45例；(5)膽囊管結(jié)石12例；(6)混合原因：包括前述兩種及以上原因87例。術(shù)后隨訪2～8年，26例失訪，失訪率6.2%，持續(xù)隨訪的396例中，17例結(jié)石復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率為4.3%，其中低危組復(fù)發(fā)7例(3.8%)，中危組復(fù)發(fā)10例(4.7%)；患者再次接受LC。見表2。

表2 低危組與中危組雙期評估結(jié)果的比較(n)

3 討 論

經(jīng)歷了一百多年的演變，如今保膽手術(shù)已全面進(jìn)入微創(chuàng)時代，EMIC即腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切開取石術(shù)，以微創(chuàng)為前提，可確保取盡結(jié)石、保留膽囊及其功能，具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[6]，在各級醫(yī)院得到了蓬勃發(fā)展，但保膽手術(shù)后存在結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并非所有膽囊結(jié)石病例均適合EMIC，2015年發(fā)表的第三版內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南，對保膽適應(yīng)證進(jìn)行詳盡的規(guī)定，但因納入門檻較低，適應(yīng)證過于寬泛，容易保留存有病變的膽囊，全面采用似有不妥。近年又有多家治療中心對EMIC的適應(yīng)證或復(fù)發(fā)因素進(jìn)行了研究，分析發(fā)現(xiàn)有近二十個因素與結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)，并進(jìn)一步統(tǒng)計不同因素的危險程度，但各研究的結(jié)果并不一致，其分歧主要分為兩大類，一類是關(guān)于糖尿病[7-8]、肥胖[9-10]等是否是復(fù)發(fā)危險因素的“定性”爭議，另一類則是膽囊收縮功能低于30%[11]還是50%[12]、膽囊壁增厚大于3 mm[13]還是大于5 mm[14]等可導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)幾率升高的“定量”爭議，這就導(dǎo)致不同治療中心對復(fù)發(fā)危險因素的認(rèn)識產(chǎn)生偏差，在選取適應(yīng)證具體內(nèi)容時隨意、混亂，無法做到全面、統(tǒng)一；此外，多數(shù)研究只強(qiáng)調(diào)依據(jù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前評估，往往忽略術(shù)中的再次評估，這也造成某些不合適的病例成為保膽的對象，最終未能將嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的要求徹底落實。

對于EMIC，因適應(yīng)證內(nèi)容龐雜、標(biāo)準(zhǔn)不一，難以做到科學(xué)地把握，加之LC的成熟及廣大肝膽科醫(yī)生的慣性思維，這在一定程度上影響了EMIC的進(jìn)一步普及，同時，膽囊結(jié)石為常見病、多發(fā)病，病例數(shù)量龐大，個體差異大，如何快速、科學(xué)判斷是否適合保膽及預(yù)估術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險，需要我們改變思路，探索新的評估模式，這其中重要的一環(huán)是確立絕對禁忌證與絕對適應(yīng)證。根據(jù)王榮兵等[15]、鄒玉鋒等[16]關(guān)于EMIC適應(yīng)證或復(fù)發(fā)危險因素的薈萃分析，我們發(fā)現(xiàn)雖然采用的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)不同，但絕對禁忌證的納入標(biāo)準(zhǔn)分歧較少，較為統(tǒng)一，其內(nèi)容主要包含三大類，一是膽囊異常，可分為膽囊形態(tài)的改變(包括畸形及炎癥、腫瘤導(dǎo)致的腫大、萎縮、瓷化等)，膽囊收縮功能顯著下降、喪失；二是結(jié)石的特殊，主要包括充滿型結(jié)石、膽囊管結(jié)石；三是合并癥，主要指合并心腦肺腎等器官疾病。而EMIC的絕對適應(yīng)證目前尚無研究提及，根據(jù)各治療中心及我們的經(jīng)驗，除外各種復(fù)發(fā)危險因素后，可用一句話概括：中青年、無合并癥、無結(jié)石家族史、膽囊形態(tài)功能正常的單發(fā)結(jié)石病例。雙期評估模式的思路，首先是通過術(shù)前病史、體征、輔助檢查的綜合考量，應(yīng)用絕對禁忌證及絕對適應(yīng)證對術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險進(jìn)行評估，先確定“不適合”與“適合”保膽的病例，也就是高危組與低危組，剩余病例(存在多發(fā)結(jié)石、代謝綜合征、老年、肥胖、結(jié)石家族史等復(fù)發(fā)危險因素者)則歸入“有條件”保膽的中危組，然后對擬行保膽的病例，術(shù)前告知：(1)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的可能；(2)術(shù)中再次評估通過后方可施行EMIC；(3)成功施行EMIC后，可服用?；切苋パ跄懰?，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。對于“有條件”保膽的中危組，應(yīng)作重點警示，術(shù)前妥善分組及溝通后，依托術(shù)中腹腔鏡及膽道鏡的探查，再進(jìn)行第二次評估，進(jìn)一步了解膽囊內(nèi)外情況，最終確定手術(shù)的具體方案。

目前愿意接受保膽手術(shù)的病例日益增多，經(jīng)過雙期評估后，最終能成功施行EMIC的病例較少，多數(shù)患者并不適合保膽，作為一名肝膽科的醫(yī)生，應(yīng)清楚地認(rèn)識到這一點。根據(jù)我們的研究數(shù)據(jù)，通過術(shù)前初期評估的病例有676例，而通過術(shù)中再次評估的病例僅422例，總體篩除率達(dá)37.6%，進(jìn)一步分析，低危組篩除率為9%，而中危組篩除率高達(dá)50.5%；表明即使依靠術(shù)前全面、仔細(xì)的評估，仍誤選了較多不適宜保膽的病例，單一的術(shù)前篩查并不可靠，尤其中危組，可靠性更低，更需要配合術(shù)中再次評估，以作出合理選擇。此外，雙期評估還能對低危組、中危組病例進(jìn)行分層次的健康指導(dǎo)，最大可能降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，由術(shù)后低危組、中危組復(fù)發(fā)率來看，雙期評估模式達(dá)到了目的。

總之，雙期評估模式從結(jié)石復(fù)發(fā)危險因素的角度出發(fā)，使用排除法對膽囊結(jié)石病例進(jìn)行分組，經(jīng)過兩次篩查來區(qū)分膽囊“好壞”、把握EMIC的手術(shù)指征，簡化、統(tǒng)一了評估的具體操作步驟，便于掌握與實施；此外，還可對特定的膽囊結(jié)石病例進(jìn)行相關(guān)手術(shù)知識的講解與術(shù)后健康指導(dǎo)，促使患者理性選擇保膽，值得臨床推廣。