田明國，溫新元，楊 勇，王立云，賈 東，張多強，劉明奇，辛國軍

(1.寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川，750002；2.濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

膽總管探查T管引流是傳統(tǒng)手術(shù)方式，因引流時間長且并發(fā)癥較多，臨床一直在探索其替代方法，目前已有經(jīng)膽囊管探查引流[1]、不放置引流的膽總管切口原位縫合[2-3]、術(shù)前內(nèi)鏡下放置鼻膽管引流后膽總管切口一期縫合[4]及術(shù)中放置膽道支架引流膽總管切口一期縫合術(shù)[5-11]的報道，但這些方法各有優(yōu)缺點及局限性。筆者研制了一種眼鏡蛇形膽道支架，應(yīng)用于膽總管結(jié)石的腹腔鏡治療，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 支架設(shè)計及原理 將長12 cm的聚氨酯導(dǎo)管制成眼鏡蛇形，即膽管段呈斜向S形，十二指腸段呈ɑ形(豬尾巴形)，中間為引流段，S形及ɑ形結(jié)構(gòu)在引流段導(dǎo)管的同側(cè)(圖1)。設(shè)計原理：支架膽管段S形結(jié)構(gòu)在置入膽管后被動拉直，其彈性回縮力構(gòu)成對膽管壁的支撐力，從而阻止支架過早脫落(圖2)。豬尾環(huán)阻止支架逆行移位。當(dāng)乳頭痙攣水腫消退后，在腸蠕動及食糜推動下，支架逐漸下移并排出膽管。

圖1 眼鏡蛇膽道支架

圖2 支架S形結(jié)構(gòu)在膽管內(nèi)形成A、B、C三個支撐力點

1.2 臨床資料 收集2014年5月以來寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)治療的70例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，其中男31例，女39例，18～83歲，中位年齡47歲。合并膽囊結(jié)石62例，有膽囊切除術(shù)史8例；擇期手術(shù)58例，合并急性膽管炎行急診手術(shù)12例；64例膽總管內(nèi)結(jié)石通過B超或磁共振胰膽管造影確診，6例術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)膽總管擴張行術(shù)中膽道造影確診?；颊呔捎冕樖浇M合式顯露器、眼鏡蛇形自行脫落膽道支架完成改良四孔法腹腔鏡膽總管探查術(shù)，此技術(shù)獲得2014年寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會論證審批通過。

1.3 手術(shù)器械 普通30度腹腔鏡及其配套器械，纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃，斑馬導(dǎo)絲，膽道鏡用轉(zhuǎn)換器，筆者自行設(shè)計的針式組合式顯露器(圖3，專利號ZL201520445015.9)及眼鏡蛇形自行脫落膽道支架(圖4，專利號ZL201520784769.7)。

1.4 手術(shù)方法 采用改良四孔法施術(shù)(圖5)。建立氣腹，經(jīng)臍切口穿刺10 mm Trocar為觀察孔(A孔)，使用針式組合式顯露器械代替右腋前線操作孔，劍突下偏右側(cè)為10 mm主操作孔(B孔)，另兩個輔助操作孔分別選在右鎖骨中線肋緣下2～3 cm處(C孔)、劍突向下5 cm向左3 cm處(D孔)，C、D兩個輔助操作孔與膽總管切口形成60度操作三角，以利膽總管切口的縫合。先分離膽囊三角，膽囊動脈夾閉后離斷，暫不離斷膽囊管。在十二指腸上緣上方1 cm處向上縱行切開膽總管前壁。經(jīng)劍突下Trocar置入纖維膽道鏡，使用網(wǎng)籃取石。膽道鏡下確定結(jié)石取凈后，經(jīng)膽道鏡操作孔向十二指腸內(nèi)插入導(dǎo)絲。退出膽道鏡，將膽道支架套住導(dǎo)絲向膽道遠端及十二指腸內(nèi)推送，在支架末端進入膽總管切口后，支架遠端即已進入十二指腸，退出導(dǎo)絲。用可吸收線(4-0 PDS Ⅱ)連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管切口，最后切除膽囊。

圖3 針式組合式顯露器(①帶線穿刺針；②組合后顯露器；③分離后顯露器)

圖4 一體式眼鏡蛇形膽道支架(①支架；②導(dǎo)引管；③推送管)

1.5 術(shù)后觀察處理 術(shù)后即刻肌注或靜脈滴注解痙劑，避免使用阿片類止痛劑。密切觀察患者腹痛情況，有無發(fā)熱、黃疸及原黃疸是否消退，觀察腹腔引流量及引流液性狀。術(shù)后第1天檢測血清淀粉酶，術(shù)后第3天檢測引流液膽紅素濃度，并與血清膽紅素濃度進行對比，如無膽漏可拔除腹腔引流管。術(shù)后第2～5天行腹部X線檢查，觀察支架位置。出院后電話隨訪支架排出時間。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間90～155 min，平均(106±95)min；術(shù)中出血量20～110 mL，平均(35±15)mL。術(shù)后第1天，18例(25.71%)出現(xiàn)短暫胰淀粉酶增高，無急性胰腺炎發(fā)生，發(fā)生膽漏1例(1.43%),經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流治療7 d后痊愈。術(shù)后住院3～9 d，平均(4.5±2.9)d。支架均經(jīng)腸道排出體外，支架排出時間2～7 d，平均(4.2±1.5)d。術(shù)后腹部平片可顯示支架位置(圖6)。

圖5 改良四孔法腹腔鏡膽總管探查術(shù)(①帶線穿刺針經(jīng)劍突下皮膚切口刺入并穿過膽囊底漿膜層；②將膽囊底部縫合線打結(jié)成一線環(huán)，經(jīng)右腋前線刺入針式組合式顯露器并在體內(nèi)組裝；③針式組合式顯露器套住線環(huán)并向肝后上方推送；④縱行剪開膽總管；⑤膽道鏡下取出結(jié)石；⑥膽道鏡下經(jīng)膽總管切口向十二指腸順行插入導(dǎo)絲；⑦在體外將眼鏡蛇支架套住導(dǎo)絲向膽管遠端推送；⑧支架末端達膽總管切口時退出導(dǎo)絲及推送管；⑨經(jīng)D孔連續(xù)縫合膽總管切口)

圖6 術(shù)后腹部平片顯示支架膽管內(nèi)段及支架在十二指腸內(nèi)的豬尾環(huán)

3 討 論

腹腔鏡膽總管探查術(shù)中為避免T管引流，Lange等[5]于1993年首次報道腹腔鏡下順行放置膽道支架引流，然后將膽總管切口一期縫合關(guān)閉，可一次性完成膽囊切除，無需放置T管引流；因更加符合微創(chuàng)要求而迅速得到推廣[6]。然而此法所采用的支架為兩端帶倒刺的塑料支架，術(shù)后不能自行排出，需于術(shù)后3～4周經(jīng)內(nèi)鏡取出，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為解決上述問題，Kim等[7]將支架膽管側(cè)的倒刺去除，陳杰等報道采用單J形支架[8]，但支架排出過早或排出時間不恒定。為此，筆者曾于2006年研制了一種自行脫落的膽道支架，并在后來進行了改進[9-11]，采用快速吸收線固定支架的膽管段，待吸收線在膽汁中失去張力后支架排入腸道。支架排出時間較恒定，為13.6 d。但其設(shè)計缺陷是：(1)支架滯留在膽管內(nèi)時間較長，十二指腸內(nèi)的豬尾環(huán)在腸蠕動、食糜推動下不斷擺動使支架長時間刺激膽道。(2)快吸收線在膽汁中吸收崩解后有堵塞支架、促進結(jié)石形成之虞。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影后經(jīng)鼻膽道引流3～5 d已足夠[12]；而隨著膽道引流時間的延長，膽汁細菌濃度逐漸升高[13]。Kim等[7]則發(fā)現(xiàn)，術(shù)前因化膿性膽管炎放置的鼻膽管引流，在膽總管探查切口一期縫合后48 h拔除即可避免膽漏的風(fēng)險。為此，筆者設(shè)計了眼鏡蛇形自行脫落膽道支架。

此型支架無吸收線，而是依支架本身的彈性形成對膽管壁的摩擦阻力，達到暫時固定的目的。支架的三個支撐點均在膽總管切口下方(圖2)，因此不會對膽管切口形成張力從而影響愈合。術(shù)后進食后在腸蠕動及食糜推動下，支架逐漸排出膽管。本研究結(jié)果顯示，此支架排出膽道的時間為(4.2±1.45)d，此時因膽道探查可能導(dǎo)致的十二指腸乳頭痙攣水腫已消失，不會造成膽道高壓及膽漏。本研究中1例膽漏患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端瘺，系結(jié)扎線脫落所致，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流治療7 d后痊愈。支架置入過程中需注意以下幾點：(1)確定導(dǎo)絲進入十二指腸，并在操作過程中不退出。采用斑馬導(dǎo)絲可在膽道鏡下判斷導(dǎo)絲進入十二指腸的深度，退出膽道鏡時用無損傷鉗夾住導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲彈出。(2)支架推送深度合適。因支架長度為12 cm，而十二指腸上緣距十二指腸乳頭6～8 cm，膽總管切口距十二指腸上緣1 cm，因此，支架末端達膽總管切口內(nèi)時支架遠端的豬尾巴環(huán)可確定進入十二指腸。支架推送過深，會使支架的支撐點失去支撐作用，使其過早脫落；推送過淺，則支架遠端未進入十二指腸。放置支架后應(yīng)再次膽道鏡檢查，進一步明確支架位置；但應(yīng)防止膽道鏡將支架推入十二指腸。(3)膽道支架引流的缺點是管腔較細，有堵管的可能。因此，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)泥沙、炎性絮狀物較多不易清除，不能明確結(jié)石已徹底清除時(如合并肝內(nèi)結(jié)石)，必須采取T管引流，以備術(shù)后對殘余結(jié)石的處理。由于膽管內(nèi)血凝塊可堵塞支架，膽總管切口應(yīng)仔細止血，尤其防止局部電凝止血后形成的血凝塊焦痂進入膽管內(nèi)。

腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)時間取決于膽道鏡下取石時間及膽總管切口的縫合。在傳統(tǒng)四孔法中因主操作孔在劍突下，縫合時持針鉗與膽總管切口幾乎呈垂直方向，縫合難度較大。在本術(shù)式中，右腋前線的輔助操作孔由針式組合式器械代替，可達到良好的顯露目的[14]。劍突左下方建立的5 mm操作孔(D孔)在膽道鏡操作時可插入吸引器進行吸引，縫合膽管切口時插入持針鉗，與右上腹的C孔內(nèi)操作鉗形成60度的操作角，可縮短縫合時間，且縫合更精準(zhǔn)。劍突下主操作孔的位置還可適當(dāng)右移至膽總管正上方，以利膽道鏡的操作、縮短取石時間。