馮 濤

(1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺，264003；2.博興縣中醫(yī)醫(yī)院)

胃間質(zhì)瘤屬消化道間葉源性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其多起源于胃固有肌層，少數(shù)起源于黏膜肌層，胃底穹隆及胃大彎側(cè)多發(fā)，無特征性臨床表現(xiàn)，55～60歲好發(fā)，性別差異并不明顯[1]。手術(shù)被認為是未發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃間質(zhì)瘤的首選治療方案，可確保切除瘤體完整性，獲得陰性手術(shù)切緣[2]。目前胃間質(zhì)瘤手術(shù)方法主要包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，其中腹腔鏡手術(shù)多行近端或遠端胃大部切除、胃部分切除、全胃切除、楔形切除，與外科開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，臨床應(yīng)用廣泛[3]。但有資料顯示，接受腹腔鏡手術(shù)治療的胃間質(zhì)瘤患者，腫瘤多位于胃底部、胃體前壁、胃大彎側(cè)，而針對腫瘤處于胃食管結(jié)合部、胃小彎側(cè)及后壁、竇部、幽門的患者，腹腔鏡手術(shù)的近遠期療效報道較少[4]?；诖?，本文納入120例胃間質(zhì)瘤患者，開展前瞻性研究，旨在探討胃間質(zhì)瘤不同解剖部位對腹腔鏡手術(shù)療效的影響，為患者臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2011年12月至2013年12月我院收治的120例胃間質(zhì)瘤患者作為研究對象，患者均對本研究知情，且簽署同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呔邮芨骨荤R手術(shù)，按胃間質(zhì)瘤不同解剖部位，分為觀察組(n=78，解剖有利部位，即腫瘤位于胃底部及胃前壁、大彎側(cè))與對照組(n=42，解剖困難部位，即腫瘤處于胃食管結(jié)合部、胃小彎側(cè)及后壁、竇部、幽門)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

組別核分裂像[n(%)]≤5個/50HPF5～10個/50HPF>10個/50HPFJoensuu分級[n(%)]極低危/低危中危高?；A(chǔ)疾病[n(%)]觀察組65(83.33)10(12.82)3(3.85)40(51.28)25(32.05)13(16.67)32(41.03)對照組32(76.19)9(21.43)1(2.38)25(59.52)10(23.81)7(16.67)17(40.48)t/χ2值1.6260.9780.003P值0.4440.6130.953

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《胃腸道間質(zhì)瘤診斷與治療中國專家共識》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)超聲內(nèi)鏡、胃鏡等檢查確診，伴消化道出血、上腹部不適等癥狀，未發(fā)現(xiàn)腹腔臟器轉(zhuǎn)移；(2)>18歲；(3)無胃鏡及麻醉、手術(shù)禁忌證；(4)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹腔粘連；(5)凝血功能正常，無服用抗凝藥物史，如服用丹參、阿司匹林等藥物者需停藥≥1周。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并心、腦、腎、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；(2)胃間質(zhì)瘤合并胃以外其他部位腫瘤；(3)精神疾病、認知障礙；(4)入組前3個月內(nèi)伴重大手術(shù)病史，或近1個月內(nèi)接受過化療、甲磺酸伊馬替尼等治療；(5)中轉(zhuǎn)開腹；(6)伴消化道穿孔、急性消化道大出血并失血性休克；(7)妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，患者取平臥位，雙腿外展約30°，術(shù)者立于患者左側(cè)(右手持超聲刀)，扶鏡手立于患者兩腿中間，助手立于患者右側(cè)。臍下緣做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，作為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下，于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺12 mm Trocar，作為主操作孔；分別于右側(cè)鎖骨中線平臍水平處、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm處、左側(cè)鎖骨中線平臍水平處穿刺5 mm Trocar，為輔助操作孔。腹腔鏡直視下探查脾臟、肝、盆腔、腹膜，確認無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移后結(jié)合器械牽拉、觸壓、翻轉(zhuǎn)，明確腫瘤位置、活動度、大小、生長方向，并分析有無破潰情況。如腫瘤定位困難，可采用電子胃鏡協(xié)助定位。根據(jù)腫瘤大小、位置、活動度、生長方向明確手術(shù)切除方式。(1)胃底、大彎側(cè)的間質(zhì)瘤：用超聲刀打開脾胃韌帶，游離胃大彎，用Hem-o-lok夾閉周圍血管并切斷，充分游離顯露胃底腫瘤。置入Endo-GIA，距腫瘤2 cm處楔形切除腫瘤及部分正常胃壁。(2)胃竇部、幽門的間質(zhì)瘤：借助腹腔鏡分開腫瘤，行腹腔鏡近端或遠端切除術(shù)。切除時需留有一定切緣，預(yù)防手術(shù)結(jié)束時幽門變窄。如腫瘤尺寸較大，需行周圍淋巴結(jié)清掃。薄膜完整的腫瘤，應(yīng)預(yù)防破裂導(dǎo)致播散種植。(3)胃體后壁近小彎的間質(zhì)瘤：助手挑起肝左葉，右手借助腸鉗，順患者左下方行胃前壁牽拉，充分顯露胃小彎。術(shù)者借助超聲刀于小彎側(cè)順胃壁游離，上達賁門，下達幽門，胃后壁顯露后用無傷抓鉗經(jīng)此游離區(qū)域，輕夾胃后壁，順腹壁方向牽拉，助手配合朝左下方牽拉胃前壁，使胃后壁向前旋轉(zhuǎn)>90°。明確腫瘤位置，以Endo-GIA切除腫瘤，閉合切口。(4)瘤體巨大且距賁門、幽門較近時，行全胃切除。腹腔鏡下分離同近端及遠端胃大部切除術(shù)，待十二指腸離斷后取上腹部正中小切口(約6 cm)，或在腹腔鏡下離斷食管切除標(biāo)本，行食管空腸Roux-Y吻合。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，預(yù)防包膜破裂，確保切緣≥1 cm；切緣<1 cm時，術(shù)中需行快速冰凍病理檢查，必要時切除范圍應(yīng)擴大。取出瘤體時，均采用取物袋，預(yù)防瘤體破裂導(dǎo)致腹腔種植轉(zhuǎn)移，并檢查瘤體包膜完整性。其中，觀察組78例患者中，3例(3.85%)行遠端胃切除術(shù)，4例(5.13%)行近端胃切除術(shù)，6例(7.69%)行全胃切除術(shù)，65例(83.33%)行楔形切除術(shù)。對照組42例患者中，3例(7.14%)行近端胃切除術(shù)，6例(14.29%)行漿肌層切開切除術(shù)，6例(14.29%)行全胃切除術(shù)，7例(16.67%)行遠端胃切除術(shù)，9例(21.43%)行全層切開切除術(shù)，11例(26.19%)行楔行切除術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期基本指標(biāo)：統(tǒng)計兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后胃管拔除時間、首次排氣時間、首次飲食時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間；(2)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)隨訪分析：術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪前3年采取電話或門診復(fù)查等形式，患者出院后第1～2年每隔3個月隨訪1次，第3～5年每隔6個月隨訪1次，截至2018年12月，觀察5年局部復(fù)發(fā)率及累積生存率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期基本指標(biāo)的比較 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后胃管拔除時間、首次排氣時間、首次飲食時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.97%，對照組為7.14%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 隨訪結(jié)果 患者均獲隨訪，隨訪3～60個月，中位隨訪時間30個月。觀察組局部復(fù)發(fā)率為19.23%(15/78)，對照組為16.67%(7/42)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.120，P=0.729)；隨訪期間，觀察組失訪2例，死亡5例，生存率為93.59%；對照組失訪3例，死亡3例，生存率為92.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(校正χ2=0.053，P=0.818)，見圖1。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

圖1 兩組累積生存率比較

3 討 論

外科手術(shù)完整切除是治療胃間質(zhì)瘤最主要的治療方法。Matlok等[6]認為，胃間質(zhì)瘤具有獨特的生物學(xué)特性，多起源于胃固有肌層，生長方式屬非浸潤性，容易分離，擴散主要經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，較少累及淋巴結(jié)，因此腹腔鏡手術(shù)具有可行性。Piessen等[7]也認為，胃間質(zhì)瘤質(zhì)地脆弱，呈膨脹性生長，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率極低，手術(shù)達陰性切緣即可，無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，這一特性使腹腔鏡手術(shù)治療成為可能。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)時間短、對胃腸功能影響小等優(yōu)勢。

但目前針對不同解剖部位的胃間質(zhì)瘤而言，腹腔鏡手術(shù)近、遠期療效存有一定爭議。NCCN指南中指出，處于解剖有利部位(胃大彎、前壁等)的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡手術(shù)可取得滿意療效；而關(guān)于解剖困難部位(胃食管結(jié)合部、胃小彎側(cè)及后壁、竇部、幽門)的胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡切除療效的報道較少[8]。研究顯示，如腫瘤處于胃小彎、賁門、幽門等部位時，因解剖部位特殊，助手暴露、主刀分離操作等較困難，會增加腹腔鏡手術(shù)難度，因此不推薦行腹腔鏡手術(shù)治療[9]。董海燕等[10]認為，腫瘤直徑>2 cm，且腫瘤處于胃后壁、賁門或幽門等部位時，腹腔鏡手術(shù)治療較困難。Qiu等[11]也發(fā)現(xiàn)48例行腹腔鏡手術(shù)的胃腸道間質(zhì)瘤患者中，2例因腫瘤靠近胃食管結(jié)合部而中轉(zhuǎn)開腹。Pitiakoudis等[12]證實，位于胃賁門、胃食管結(jié)合部等部位的胃腸道間質(zhì)瘤，中轉(zhuǎn)開腹率達100%。但李建國等[13]發(fā)現(xiàn)，胃竇的胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡手術(shù)可取得良好效果。另有報道認為，解剖困難部位的胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡手術(shù)具有可行性，可取得與開腹手術(shù)相似的遠期療效，且前者微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、切口小等方面[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量及術(shù)后胃管拔除時間、首次排氣時間、首次飲食時間、腹腔引流管拔除時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實不同解剖部位的胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡手術(shù)，可取得相似的近期療效。位于不利解剖位置的胃間質(zhì)瘤，術(shù)中暴露較困難，相比位于有利位置的間質(zhì)瘤手術(shù)操作困難，也需要術(shù)者更仔細、更有耐心，手術(shù)時間相對較長。具體而言，針對解剖有利部位的腫瘤，多行楔形切除術(shù)；而腫瘤處于胃小彎部位，尤其內(nèi)生型生長腫瘤，可行全層切開切除術(shù)，以減少正常組織切除，確保腫瘤切緣確切；難以定位及明確腫瘤內(nèi)生性生長及切除范圍時，應(yīng)行漿肌層切開切除術(shù)，漿膜肌解剖可使切除不受腫瘤部位限制。而針對胃竇區(qū)腫瘤，楔形切除易致術(shù)后幽門狹窄，因此行遠端胃切除術(shù)。腫瘤體積較大難以部分切除、尤其胃上部腫瘤，推薦行全胃切除術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪兩組局部復(fù)發(fā)率、累積生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明不同解剖部位的胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡手術(shù)遠期療效相似。Cao等[16]發(fā)現(xiàn)解剖有利部位的胃間質(zhì)瘤患者，腹腔鏡手術(shù)后3年累積生存率高達90.70%，5年無復(fù)發(fā)生存率達84.2%；解剖困難部位的胃間質(zhì)瘤患者，腹腔鏡手術(shù)后5年累積生存率可達95.20%，5年無復(fù)發(fā)生存率達89.4%，表明胃間質(zhì)瘤不同解剖部位對腹腔鏡手術(shù)療效并無明顯影響，這與本研究結(jié)論相似。筆者認為，腹腔鏡手術(shù)能達到R0切除效果，使患者遠期生存獲益，而解剖部位的差異、腹腔鏡切除術(shù)式的差異不會影響胃間質(zhì)瘤患者長期腫瘤學(xué)療效。

綜上，解剖困難部位(包括胃食管結(jié)合部、胃小彎側(cè)及后壁、竇部、幽門)的胃間質(zhì)瘤行腹腔鏡手術(shù)雖然手術(shù)時間稍長，但可取得與有利部位(胃底部及胃前壁、大彎側(cè))的胃間質(zhì)瘤相似的近、遠期療效。因此，對于解剖位置相對復(fù)雜的胃間質(zhì)瘤，行腹腔鏡手術(shù)是可行有效的，但需要術(shù)者更仔細、更有耐心。但本研究屬單中心回顧性研究，樣本量偏小，觀察時間較短，因此結(jié)果可能存在一定偏倚，有待今后深入研究。