嚴輝弟，周立新，王茂林，林培藝，蘇繼欽

(廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門，361021)

近年，隨著腹腔鏡手術(shù)在腹部外科中應用的日趨成熟，國內(nèi)外學者將腹腔鏡技術(shù)應用于胰腺疾病診斷與治療中的嘗試也越來越多[1-2]。對于胰腺體尾部囊性腫瘤、實性腫瘤、慢性胰腺炎等胰腺良惡性病變，尤其年輕、女性患者，往往對外科手術(shù)的微創(chuàng)化要求更高，此時腹腔鏡保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)可能不失為一種兼顧治療徹底性與微創(chuàng)美容效果的最佳選擇[3-4]。本文通過與開放手術(shù)進行臨床對比，探討腹腔鏡下保留脾臟的胰腺遠端切除術(shù)的技術(shù)優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入2015年7月至2018年8月廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外肝膽外科完成的37例腹腔鏡下保留脾臟的胰腺遠端切除術(shù)(腹腔鏡組，n=37)患者的臨床病理資料，并與同期32例開腹保留脾臟的胰腺遠端切除術(shù)(開腹組，n=32)患者的臨床資料進行對比分析。納入標準：(1)胰腺體尾部占位，術(shù)前與術(shù)中評估未侵及脾門，具有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；(2)接受保留脾臟的胰腺遠端切除術(shù)；(3)術(shù)后獲得明確病理診斷；(4)年齡、性別不限。排除標準：(1)術(shù)前曾行介入、內(nèi)鏡有創(chuàng)治療；(2)中轉(zhuǎn)開腹；(3)姑息性手術(shù)；(4)追加全胰切除術(shù)；(5)術(shù)中保留脾臟失??；(6)本研究所需指標缺失。兩組患者性別、年齡、ASA分級、病理類型等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 兩組均由同一手術(shù)組醫(yī)師施術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。腹腔鏡組：(1)切口及套管分布：臍下做1 cm弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查。直視下分別于左、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺5 mm Trocar作牽引孔，右側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm水平穿刺12 mm Trocar為主操作孔，左側(cè)對應位置穿刺5 mm Trocar為牽引孔。5個穿刺孔呈V形分布。(2)探查：全面探查腹膜、肝臟等腹內(nèi)臟器表面，排除腫瘤轉(zhuǎn)移。用超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶至脾胃韌帶，避免損傷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，顯露胰腺表面，明確胰腺病變位置、大小及毗鄰關(guān)系，有無周圍臟器浸潤。必要時術(shù)中腹腔鏡超聲輔助探查。(3)處理脾動脈：提起胃后壁，游離胰體、頸部上緣，以胃左動脈為標志，向左游離脾動脈起始部，放置血管阻斷帶備用。(4)斷胰：切開胰腺與結(jié)腸系膜根部交界處腹膜，游離胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈、脾靜脈及門靜脈，沿脾靜脈與胰腺實質(zhì)間的疏松組織，分離至胰體上緣，打通胰后隧道，置入牽引帶牽引胰腺，繼續(xù)向胰尾分離，分離至腫物近端20 mm處，用Endo-GIA切斷胰腺，保留脾動、靜脈，見圖1。(5)游離胰體尾：輕輕提起胰體尾，用超聲刀將脾動靜脈自胰體尾部游離出來。見圖2。(6)處理脾血管：游離胰腺體尾部過程中，遇較粗分支需用血管夾夾閉，盡可能保留脾動靜脈血供。見圖3。如不慎損傷脾動靜脈出血時，收緊脾動脈阻斷帶控制出血量，及時吸除積血，顯露出血點，用5-0 Prolene線縫合修補血管。如出血量較大或縫合失敗，則切斷脾血管保脾(Warshaw法)，遠離脾門處理脾動、靜脈，避免破壞脾臟側(cè)支循環(huán)。(7)取出標本：將標本裝入標本袋，經(jīng)臍周切口取出。胰床處放置一根引流管，部分患者再于脾窩處放置1根引流管?？p合各切口。開腹手術(shù)：腹部正中切口，探查、手術(shù)步驟同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不常規(guī)抗凝，僅對術(shù)后第1天凝血功能明顯異常、D-二聚體明顯升高的患者使用低分子肝素鈣抗凝。引流液少于30 mL、檢測引流液淀粉酶水平基本正常的患者考慮拔管，一般術(shù)后3～7 d拔管。術(shù)后復查增強CT顯示脾臟血供、脾血管完好(圖4、圖5)。

圖1 Endo-GIA切斷胰腺，保留脾動、靜脈 圖2 沿胰腺下緣游離脾靜脈及脾動脈

圖3 胰腺斷端、保留的脾動、靜脈與脾臟 圖4 術(shù)后增強CT(動脈期)

圖5 術(shù)后增強CT(靜脈期)

1.4 觀察指標 (1)一般資料：年齡、性別、ASA分級、腫瘤大小、組織病理學類型。(2)術(shù)中指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量。(3)術(shù)后恢復指標：術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間優(yōu)于開腹組(P<0.05)。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生胰瘺2例(A級)、皮下氣腫2例，均經(jīng)保守處理治愈。開腹組術(shù)后發(fā)生出血2例、胰瘺3例(B級)、腹腔感染1例、切口感染1例，經(jīng)保守處理治愈6例，1例術(shù)后出血經(jīng)再手術(shù)治愈。兩組均無圍手術(shù)期死亡病例。見表2。

表2 兩組患者觀察指標的比較

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣與成熟，腹腔鏡包括常規(guī)多個操作孔手術(shù)、單孔手術(shù)已逐步在胰腺外科諸多術(shù)式中取得成功。在胰腺腫瘤剜除術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)中的應用也初步表明了腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，但在保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)、聯(lián)合脾臟切除的遠端胰腺切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等復雜高難度手術(shù)方面腹腔鏡技術(shù)仍處于臨床探索階段[5]。

保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)是胰體尾部良惡性腫瘤尤其良性、低度惡性病變的合理選擇，包括胰腺囊性腫瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、慢性胰腺炎等。是否適合行保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)，術(shù)前、術(shù)中判斷評估腫瘤、血管關(guān)系及能否分離是難點與關(guān)鍵，術(shù)前應完善增強CT掃描+血管三維重建、MRI、超聲內(nèi)鏡等輔助檢查，了解腫瘤位置、大小、脾血管走行及其與腫瘤的關(guān)系，明確脾血管與腫瘤是否存在間隙，術(shù)中全面細致探查，以決定具體手術(shù)方式。與聯(lián)合脾臟切除的遠端胰腺切除術(shù)相比，保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵在于脾臟血供的保留，難點是預防與控制術(shù)中大出血，以實現(xiàn)成功保脾[6]。其中，遠端胰腺與脾血管間交通支的處理操作技巧要求較高，粗大血管應以Hem-o-lok、鈦夾夾閉或絲線結(jié)扎。脾靜脈位置深、管壁薄，術(shù)中不可暴力牽拉、分離，分離過程中如發(fā)現(xiàn)脾靜脈與腫瘤粘連緊密，應先易后難，先游離周圍較疏松位置，或預置血管夾、血管阻斷帶，便于控制出血。一旦脾靜脈或其分支破損出血，小的出血可嘗試小紗布條壓迫止血，無法止血的患者可使用阻斷帶或血管夾夾閉后再縫合，大的撕裂鏡下止血困難的患者，應切斷脾靜脈行Warshaw法保留脾臟，或改行腹腔鏡下聯(lián)合脾臟切除的遠端胰腺切除術(shù)，甚至中轉(zhuǎn)開腹。這必然要求手術(shù)團隊具備嫻熟的技術(shù)與默契的配合，因此目前腹腔鏡保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)通常僅在部分大的腹腔鏡中心得以開展。開展早期，由于學習曲線的影響，腹腔鏡保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)手術(shù)時間稍有延長，保脾率略低或僅與開腹手術(shù)持平[7]。但筆者認為，與腹腔鏡胃腸手術(shù)發(fā)展歷程相似，隨著學習曲線的下降，腹腔鏡胰腺手術(shù)的優(yōu)勢也可逐步顯現(xiàn)。本研究通過對37例腹腔鏡下保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)進行回顧性分析，并與同期32例開腹手術(shù)進行對比，結(jié)果表明，兩組手術(shù)時間相當，由于本中心腹腔鏡手術(shù)尚處于開展早期階段，因此有理由相信隨著技術(shù)的不斷熟練，腹腔鏡手術(shù)時間必然會進一步縮短。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)出血量少，筆者分析認為，這與腹腔鏡的高清放大效應利于術(shù)中解剖操作有關(guān)。目前高清腹腔鏡的問世，使得術(shù)中對血管的呈現(xiàn)更清晰，便于術(shù)者游離、處理，降低了術(shù)中損傷血管導致出血的風險。保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)，術(shù)式分為兩種，一種是保留脾血管(Kimura法)，另一種不保留脾血管(Warshaw法)。本研究中絕大多數(shù)病例采用Kimura法保留脾動靜脈，筆者體會，其技術(shù)難度較高、步驟相對復雜，需要更加精細化地操作，建議在有一定經(jīng)驗基礎(chǔ)的中心開展。離斷脾動靜脈、僅保留胃短血管的Warshaw法相對簡單，但有術(shù)后發(fā)生脾梗死的風險[8]。當然，最主要的還是根據(jù)術(shù)前、術(shù)中評估腫瘤與脾門關(guān)系、脾血管解剖情況、腫瘤侵犯情況綜合選擇是否保留脾血管。

近年，有學者研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)相較開腹手術(shù)而言，使用Kimura法保留脾臟，操作更加便利，有助于進一步提高保脾率[9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)縮短了術(shù)后住院時間，加快了術(shù)后康復，這可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。但本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，腹腔鏡手術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥方面的技術(shù)優(yōu)勢似乎并未得到體現(xiàn)。筆者認為，本研究中樣本量較少，隨著樣本量的積累，腹腔鏡手術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥方面的價值會得到更加客觀的驗證。衛(wèi)生經(jīng)濟學因素也是腹腔鏡技術(shù)發(fā)展中需要考慮的問題之一，研究證實，由于腹腔鏡胰腺手術(shù)縮短了術(shù)后住院時間，加快了術(shù)后恢復，因此并不增加整體醫(yī)療成本[10]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，腹腔鏡技術(shù)利于保留脾臟的遠端胰腺切除術(shù)的手術(shù)解剖，減少了術(shù)中出血，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復快，微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。相信腹腔鏡手術(shù)在胰腺良惡性病變外科治療中的應用會越來越成熟。