王榮東，舉古木乃

(涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院，四川 西昌，615000)

小兒腹股溝斜疝(pediatric indirect inguinal hernia，PIH)是小兒腹股溝疝中最常見的類型，主要因腹膜鞘狀突未閉所致，腹壁薄弱等因素影響較小，且可通過后天發(fā)育得到增強(qiáng)，因而其治療與成人差異較大，無需進(jìn)行增強(qiáng)修補(bǔ)，單純腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到徹底治療，但臨床數(shù)據(jù)顯示開放手術(shù)可能引起陰囊血腫、輸精管損傷等并發(fā)癥[1-2]。近年隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，腹腔鏡應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，并得到廣泛肯定，研究表明，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，且更為安全可靠，術(shù)中還可探查對側(cè)鞘狀突未閉情況并及時干預(yù)，目前已在臨床大量開展[3]。本文主要回顧分析我院近10年行LIHR的治療效果及對患兒術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率的影響，為其臨床推廣應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月至2015年6月我院行疝囊高位結(jié)扎的658例單側(cè)PIH患兒，根據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組與傳統(tǒng)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為PIH；(2)1～10歲；(3)單側(cè)PIH；(4)患兒家屬知曉本研究并簽署同意書；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嵌頓疝；(2)合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或發(fā)育畸形；(3)有腹部手術(shù)史或腹腔臟器病變；(4)復(fù)發(fā)性PIH；(5)伴出血性疾病或凝血功能障礙；(6)無法耐受麻醉或氣腹。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：術(shù)前禁食4～6 h并排空膀胱，積極治療咳嗽、便秘等腹內(nèi)壓增高因素，全麻后氣管插管，患兒取頭低腳高仰臥位并向健側(cè)傾斜15～20°，臍上做0.5 cm小切口，插入Veress針建立人工氣腹，壓力維持在6～10 mmHg，穿刺0.5 cm Trocar，探查腹腔臟器有無病變及對側(cè)隱性內(nèi)環(huán)口是否未閉，未閉的患兒術(shù)中一并結(jié)扎，以避免再次手術(shù)。于內(nèi)環(huán)口上緣體表投影處切開0.1 cm，將帶有1-0可吸收縫線的小兒活動拉鉤緩慢刺入腹膜外間隙，遵循內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外路徑行潛行刺針，在腹腔鏡引導(dǎo)下避開輸精管、腹壁下血管或圓韌帶，在內(nèi)環(huán)口過半時刺入腹腔，松脫可吸收縫線后將小兒活動拉鉤緩慢退至腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行一半進(jìn)入腹腔，將可吸收縫線拉出，并拔出可吸收縫線與拉鉤，排盡疝囊內(nèi)氣體后皮下打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，再用帶有可吸收縫線的小兒活動拉鉤于內(nèi)環(huán)口外側(cè)下方刺入腹腔穿透臍外側(cè)韌帶，松脫可吸收縫線后將拉鉤緩慢退至皮下，將拉鉤于內(nèi)環(huán)口外側(cè)上方刺入腹腔,將可吸收縫線拉出并皮下打結(jié)，使臍外側(cè)韌帶覆蓋內(nèi)環(huán)口，達(dá)到加強(qiáng)作用，最后對患兒內(nèi)環(huán)口進(jìn)行細(xì)致檢查，確保其完全關(guān)閉后退出腹腔鏡，縫合切口。傳統(tǒng)組行開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位，患側(cè)下腹部做2 cm左右切口，逐層切開皮膚并探尋疝環(huán)位置，細(xì)致觀察疝環(huán)形態(tài)，明確輸精管與精索位置、走行；切開疝囊并視其大小行橫斷或剝離，游離疝囊至高位，雙層縫合鞘狀突或疝囊，逐層縫合皮下切口,傳統(tǒng)組未行對側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口區(qū)域探查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄并比較兩組手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、住院時間等指標(biāo)；(2)并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率；(3)復(fù)發(fā)率：隨訪兩組術(shù)后3年內(nèi)PIH復(fù)發(fā)情況；(4)對側(cè)異時性疝(metachronous contralateral hernia，MCH)發(fā)生率；隨訪兩組術(shù)后3年內(nèi)MCH發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床資料的比較 兩組患兒性別、年齡、體重、PIH位置及早產(chǎn)兒比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 腔鏡組手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 腔鏡組術(shù)后陰囊血腫、睪丸萎縮及并發(fā)癥總體發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及MCH發(fā)生率的比較 術(shù)后隨訪3年，腔鏡組無MCH發(fā)生，傳統(tǒng)組發(fā)生率為2.75%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組PIH復(fù)發(fā)率分別為0.42%與1.65%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

表2 兩組患兒圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及MCH發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

PIH是小兒外科常見疾病，在我國發(fā)病率為0.8%～4.4%，早產(chǎn)兒發(fā)病率顯著升高，可達(dá)16%～25%，男孩發(fā)病率較女孩高3～10倍，報道顯示，PIH約60%發(fā)生于右側(cè)，雙側(cè)疝約占10%[4-5]。PIH發(fā)病后主要表現(xiàn)為局部腫塊或隆起，一般無法自然緩解，且嵌頓的發(fā)生風(fēng)險較高，疝內(nèi)容物無法及時回納可引起腸管及腹膜等組織器官缺血壞死，導(dǎo)致腸穿孔、患兒預(yù)后不良，及早進(jìn)行徹底治療對患兒生長發(fā)育、生命健康具有重要意義[6]。

疝囊高位結(jié)扎為小兒PIH公認(rèn)的有效治療方法，隨著腹腔鏡器械的改善、手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥日益減少，費用逐漸降低，相較傳統(tǒng)手術(shù)更能體現(xiàn)疝囊高位結(jié)扎的優(yōu)勢。姚銀生等[7]分析102例行腹腔鏡手術(shù)治療的小兒PIH，愈合率為100%，且復(fù)發(fā)率僅為1.89%。程康文等[8]的研究表明，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎不僅治療PIH效果顯著，而且可同時探查對側(cè)鞘狀突未閉并進(jìn)行縫合，明顯降低了MCH發(fā)生率。本研究通過對比分析經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療PIH的效果，結(jié)果顯示，腔鏡組手術(shù)時間、切口大小、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)組；傳統(tǒng)手術(shù)的切口需2～3 cm，術(shù)后容易遺留疤痕；本研究中腔鏡組采用經(jīng)臍單孔施術(shù)，切口僅為0.5 cm，且與臍皺褶重合，無需進(jìn)行特殊縫合，術(shù)后不會遺留明顯痕跡。此外，傳統(tǒng)手術(shù)患兒一般術(shù)后24 h開始進(jìn)食，第3天下床活動，第7天拆線出院，而腹腔鏡手術(shù)患兒麻醉清醒后即可進(jìn)食，當(dāng)天可下床活動，2 d左右出院，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，這對小兒術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

PIH傳統(tǒng)手術(shù)路徑無法繞過精索組織，分離過程中容易造成輸精管及周圍血管、神經(jīng)、提睪肌等組織結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)直視下環(huán)形縫扎內(nèi)環(huán)口，可有效避免傳統(tǒng)手術(shù)造成的腹股溝結(jié)構(gòu)損傷，且經(jīng)腹腔鏡放大視野后可清楚辨認(rèn)精索、輸精管及血管等結(jié)構(gòu)，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷[9]。研究表明，LIHR創(chuàng)傷主要因CO2氣腹引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫等一系列病理生理改變所致，臨床操作過程中提高熟練度、麻醉效果，縮短麻醉時間、手術(shù)時間，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)更為安全、可靠。

近年隨著醫(yī)療水平的提升，PIH術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，但仍未徹底解決，國內(nèi)外報道顯示，傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率為2%～4%，LIHR復(fù)發(fā)率不到1%[10-11]。本研究中，傳統(tǒng)組復(fù)發(fā)3例，其中2例因疝囊組織分離時造成頸部撕裂，縫扎時留有裂隙，患兒哭鬧、咳嗽導(dǎo)致復(fù)發(fā)；1例因髂腹股溝神經(jīng)損傷導(dǎo)致支配區(qū)域肌肉萎縮造成疝復(fù)發(fā)。腔鏡組復(fù)發(fā)2例，均為結(jié)扎線線結(jié)滑脫松開所致。兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明，PIH患兒常伴有對側(cè)鞘狀突未閉，且發(fā)生MCH的幾率較高，傳統(tǒng)手術(shù)因切口位于患側(cè)，無法探查對側(cè)鞘狀突關(guān)閉情況；腔鏡組術(shù)中可利用腹腔鏡探查。研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下對側(cè)鞘狀突未閉發(fā)現(xiàn)率為36.2%，小兒對側(cè)無癥狀性隱性腹股溝斜疝發(fā)病率為23.4%，表明積極探查并干預(yù)對側(cè)鞘狀突未閉可有效防止MCH發(fā)生[12]。Wang等[13]報道，77%的MCH發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，94%發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)；本研究術(shù)后隨訪3年，結(jié)果顯示，腔鏡組無MCH發(fā)生；傳統(tǒng)組發(fā)生5例(2.75%)；表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)可防止MCH的發(fā)生，對患兒身心健康具有重要意義。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療PIH效果良好，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，還可有效防止MCH的發(fā)生。