黎 輝，曹 斌，曹宇皎，謝紅梅，尹東劍，馬順茂，李燕書，王永輝，李 燕

(華北石油管理局總醫(yī)院，河北 滄州，062552)

腹股溝疝是臨床小兒常見外科疾病之一，主要由于鞘狀突未閉合，引起腹腔內(nèi)腸管等內(nèi)容物通過鞘狀突進入腹股溝或陰囊[1]。由于組織突入腹股溝或陰囊，嚴重時可發(fā)生嵌頓，影響組織內(nèi)容物的供血，發(fā)生腸管壞死[2]。目前研究顯示[3-4]，男性發(fā)病率高于女性，且好發(fā)于小兒。隨著年齡的增長，小兒腹壁肌肉逐漸發(fā)達，腹股溝疝的發(fā)生率逐漸下降。臨床上既往采用開腹手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，影響預(yù)后效果[5]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為治療腹股溝疝的有效方式[6]。目前如何簡化手術(shù)操作方式，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率一直是人們關(guān)注的重點。本文現(xiàn)對我院腹股溝疝患兒進行研究，分析硬膜外針、單鉤疝針及雙鉤疝針的治療效果，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月至2016年10月收治的120例腹股溝疝患兒作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)檢查與診斷符合腹股溝疝診斷標準[7]；(2)均為單側(cè)腹股溝疝；(3)年齡不超過14歲。排除標準：(1)極度不配合治療；(2)嚴重疾病影響研究；(3)復(fù)發(fā)性腹股溝疝。按手術(shù)方式分為3組，每組40例。3組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 采用氣管內(nèi)插管全麻，患兒取頭低足高仰臥位，抬高患側(cè)，使腸管移動并暴露內(nèi)環(huán)，臍部穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺鉤針，避免損傷腹內(nèi)器官、髂部神經(jīng)血管。觀察內(nèi)環(huán)情況，尋找輸精管、精索，了解周圍血管的關(guān)系。經(jīng)腹腔鏡進行觸診，內(nèi)環(huán)腹橫紋肌上做2 mm切口，經(jīng)切口將疝針垂直刺入皮膚，在疝針到達腹膜外腔后停止用力，用無溝槽硬膜外針經(jīng)皮穿過肌層，到達內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜外剝離輸精管，之后結(jié)扎固定于針芯，將結(jié)扎線放置于腹腔并退針。再使用另一帶鉤硬膜外針沿內(nèi)環(huán)外側(cè)腹膜，越過精索由同一腹腔穿孔位置進入腹腔，調(diào)整角度，使勺狀針面?zhèn)确綔喜蹝熳〗Y(jié)扎線并退針，將預(yù)置的結(jié)扎線全部帶出，收緊后荷包縫合。

1.2.2 B組 全麻下氣管插管，患兒取頭低足高仰臥位，放置腹腔鏡至內(nèi)環(huán)，探查步驟與A組相同。疝針頭部沿內(nèi)環(huán)外側(cè)緣腹膜行進，將內(nèi)芯隱藏于殼內(nèi)，辨認輸精管后，當疝針到達輸精管時，鈍性分離輸精管、腹膜，避免結(jié)扎輸精管。如腹膜、輸精管難以分離，則可牽拉睪丸便于分離。當疝針跨過輸精管與精索之間，將疝針經(jīng)腹膜穿入腹腔，用2-0絲線打結(jié)，固定于導(dǎo)管，通過導(dǎo)管誘導(dǎo)將疝針送入腹腔，抖落結(jié)扎線，將結(jié)扎線留于腹腔內(nèi)。插入單鉤內(nèi)芯，沿內(nèi)環(huán)外側(cè)由原腹膜穿刺孔進入腹腔。用針芯溝槽掛住結(jié)扎線，使縫線退出腹壁并打結(jié)。檢查有無出血，關(guān)閉氣腹，縫合臍部切口。

1.2.3 C組 患兒麻醉、體位選擇、Trocar放置及對內(nèi)環(huán)的檢查、腹壁的開孔均與B組相同。輕推鉤針后部彈簧，疝針露出小溝槽，將2-0絲線固定于雙鉤疝針溝槽內(nèi)，松開彈簧使疝針退回外殼內(nèi)。在疝針到達輸精管與精索之間時，將疝針穿過腹膜進入腹腔，輕推彈簧，暴露內(nèi)芯，抖落結(jié)扎線，退回疝針。在疝針至內(nèi)環(huán)頂部時沿內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)緣潛行，到達精索時分離精索，經(jīng)腹膜后原穿刺點進入腹腔。退出內(nèi)芯，將絲線掛鉤于后端較大凹槽，退回內(nèi)芯固定絲線于內(nèi)芯與疝針之間，將疝針退出腹壁并進行體外打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)。術(shù)后縫合臍部戳孔。

1.3 觀察指標 觀察3組患兒手術(shù)情況(手術(shù)時間、住院時間及住院費用)、疼痛情況、家長滿意度及并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況。采用面部表情疼痛量表評估患兒疼痛程度，0分：無疼痛；1分：偶爾疼痛，不影響日常生活；2分：有疼痛感，但可輕微活動；3分：有疼痛感，但不能長時間活動；4分：疼痛感較強，除上廁所外無法自由活動；5分：疼痛劇烈難忍，無法自由活動[8]。自制滿意度問卷量表，分析患兒家屬滿意度情況，滿分100分，滿意：≥90分；一般：80～89分；不滿意：<80分。術(shù)后隨訪1年，觀察復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況及疼痛情況 3組住院時間、住院費用及疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組手術(shù)時間短于B組，B組短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 家長滿意度 A、B、C組家長滿意度分別為75.0%、77.5%與97.5%。A、B兩組滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 A、B、C三組并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.5%、15.0%與2.5%，復(fù)發(fā)率分別為5.0%、5.0%與2.5%。C組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 3組患兒手術(shù)相關(guān)指標的比較

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. B組

表3 3組患兒家長滿意度的比較(n)

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. B組

表4 3組患兒并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況的比較(n)

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. B組

3 討 論

腹股溝疝好發(fā)于小兒，是小兒外科常見病之一，主要系鞘狀突未閉合導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物進入腹股溝或陰囊所致[9]。鞘狀突是腹膜穿過內(nèi)環(huán)的凸起，如鞘狀突未閉合，容易引起腹腔內(nèi)容物的進入，導(dǎo)致腹股溝疝[10]。

目前臨床上主要根據(jù)癥狀、體格檢查診斷腹股溝疝，確診后采用手術(shù)治療[11-13]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步、發(fā)展，腹腔鏡憑借創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢，成為治療腹股溝疝的主要術(shù)式[14]。隨著腹腔鏡技術(shù)在腹股溝疝治療中的不斷應(yīng)用，學(xué)者們進行了改良。張世偉等[15]采用自制疝針行經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅不到1%。還有學(xué)者采用單孔腹腔鏡下內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，采用Tuohy針進行結(jié)扎，雖然無需腹腔鏡器材輔助，但存在明顯的技術(shù)缺陷[16-18]。(1)兩針弧度要與疝環(huán)吻合才能進行手術(shù)，疝針需要跨越輸精管、精索處腹膜[19]。(2)需要在腹股溝區(qū)戳兩個孔，會引起皮膚下陷、腹壁不適，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。(3)疝環(huán)較大時需借助腹腔鏡器材輔助手術(shù)治療[20]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹股溝疝手術(shù)技術(shù)不斷進步。此后有學(xué)者提出，理想的單孔腹腔鏡腹股溝疝器械應(yīng)滿足以下需求[21-22]：(1)可安全分離輸精管、精索、腹膜，實現(xiàn)無張力腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎。(2)一次性穿刺完成內(nèi)環(huán)閉合，同時具備送線、出線的能力。為進一步探討單孔腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝的效果，我們采用三種方式施術(shù)，結(jié)果顯示，3組住院時間、住院費用及疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但C組手術(shù)時間短于B組，B組短于A組。原因可能為改良雙鉤疝針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎操作簡單，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量，從而使患兒術(shù)后恢復(fù)更佳。術(shù)后患兒家屬滿意度C組高于A組、B組，這可能因C組在保證療效的同時，縮短了手術(shù)時間。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率一直是腹股溝疝手術(shù)的關(guān)注點。我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后C組患兒并發(fā)癥發(fā)生率最低，B組低于A組?？赡芤騿慰赘骨荤R下改良雙鉤疝針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎安全、有效，操作簡單，手術(shù)時間短，對患兒創(chuàng)傷小，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述，單孔腹腔鏡下改良雙鉤疝針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝效果良好，手術(shù)時間短，術(shù)后患兒家屬滿意度高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，值得臨床應(yīng)用與推廣。