高 林，仲衛(wèi)東，宣卓琦

(江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰，214400)

腹股溝疝是嬰幼兒常見疾病，主要為腹股溝斜疝，傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)，自2015年起我院為嬰幼兒行改良單孔腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，現(xiàn)將近期工作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年12月共行121例改良單孔腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)(單孔組)，其中左側(cè)47例，11例(女3例)術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝斜疝；右側(cè)74例，8例(女3例)術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝斜疝。同期行開放腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)180例(開放組)，其中左側(cè)70例，右側(cè)110例。兩組患兒臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組采用靜脈復合氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下做0.5 cm切口，穿刺3 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔，觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，判斷是否存在對側(cè)疝。準備好穿刺鉤針，將3-0絲線1/3處固定于鉤針上，于病變側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影上方約0.5 cm處沿皮紋切開約0.2 cm，將帶線穿刺鉤針由皮紋切口逐層穿刺腹壁至腹膜前，在腹腔鏡監(jiān)視下，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)潛行穿刺行半荷包縫合，在精索血管、輸精管與腹膜間通過后刺破腹膜，將絲線置入腹腔內(nèi)，1/3絲線的線頭留在腹壁內(nèi)，使腹腔內(nèi)絲線形成線圈(圖1)；將穿刺鉤針退回腹膜前，由內(nèi)環(huán)口外側(cè)潛行穿刺外側(cè)半荷包，至前次穿刺點后刺破腹膜，將鉤針勾住腹腔內(nèi)線圈，拉出至體表，將前1/3絲線線頭拉出，完成全荷包縫合，降低氣腹壓力至5 mmHg，排空疝囊內(nèi)氣體，收緊荷包，線結(jié)收于皮下。再次檢查內(nèi)環(huán)口是否完全關(guān)閉，移除腹腔鏡器械，OB膠關(guān)閉腹部切口，術(shù)后切口見圖2。開放組采用全身麻醉，于內(nèi)環(huán)體表投影處沿皮紋切開3～4 cm，逐層打開皮下組織直至外環(huán)，于精索內(nèi)側(cè)方尋找疝囊，近端游離至頸部高位，予以結(jié)扎縫合，檢查及清點器械后逐層縫合。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

圖1 穿刺示意圖 圖2 單孔組術(shù)后疤痕

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以(n)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組中1例患兒出現(xiàn)大網(wǎng)膜粘連于疝囊底部，分離困難，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；8例患兒穿刺通過精索血管及輸精管困難，置入輔助Trocar協(xié)助手術(shù)；余112例均成功完成手術(shù)，術(shù)中無輸精管、精索血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無明顯疼痛、血腫、積液等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～24個月，無患側(cè)腹股溝疝復發(fā)。開放組均順利完成手術(shù)，術(shù)后住院2～7 d，術(shù)中無輸精管及精索血管損傷，術(shù)后24例出現(xiàn)術(shù)區(qū)及腹股溝區(qū)腫脹或積液，均保守治療后好轉(zhuǎn)；隨訪3～24個月，無患側(cè)腹股溝疝復發(fā)。兩組出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

腹股溝斜疝好發(fā)于嬰幼兒及老年人，其中嬰幼兒斜疝的手術(shù)方式主要為疝囊高位結(jié)扎術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方式為前入路疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)時間較長，尋找、剝離疝囊時可能損傷精索血管、輸精管，并且對于部分患兒而言，疝囊結(jié)扎高度不夠，術(shù)后易復發(fā)。1995年Takehara等[1]開始將腹腔鏡技術(shù)應用于小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，2015年我院開始行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，由于手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，術(shù)后康復快，迅速替代了傳統(tǒng)手術(shù)方式，成為臨床首選。開展初期我們采用兩孔法，后逐漸嘗試在無輔助孔的情況下施術(shù)。參考國內(nèi)外文獻，目前單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)主要分為兩類，第一類[2]利用單孔腹腔鏡專用Trocar施術(shù)，實際還是在輔助孔協(xié)助下手術(shù)，費用較高，且臍部穿刺孔較大，術(shù)后容易出現(xiàn)網(wǎng)膜或腸管疝出；第二類[3-5]則利用第一次穿刺形成雙股絲線將第二次穿刺入腹腔的單股絲線拉出體外，操作較繁瑣，需要二次穿刺，增加了軟組織損傷及出血的幾率，且拉線時有脫落的可能，因此，在此基礎(chǔ)上我們進行了改良。

表2 兩組患兒手術(shù)結(jié)果的比較

我們認為，單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的難點主要在兩方面，首先，在不損傷精索血管及輸精管的情況下，在其上方與腹膜之間潛行通過穿刺入腹腔，兩孔法由于有輔助孔可置入抓鉗牽拉腹膜，協(xié)助穿刺，完成手術(shù)相對容易，而單孔腹腔鏡僅靠鉤針調(diào)整方向進行穿刺，難度增大。我們發(fā)現(xiàn)，行內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)穿刺精索時，可適當穿刺超過內(nèi)環(huán)下方一點，此處精索血管、輸精管與腹膜之間較為疏松(女性則可在子宮圓韌帶下方穿過)。其次，應盡量避免直接對準輸精管及精索血管穿刺，否則容易損傷精索血管，也應避免由輸精管下方穿過；應以相對平行于精索血管、輸精管的方向由疏松組織間滑過，并掌握一定力度[6]，成功率會更高。如果鉤針通過精索血管、輸精管困難時，多次嘗試失敗后，應及時置入輔助鉗，而不應勉強追求單孔腹腔鏡手術(shù)。因多次穿刺可能損傷精索血管、輸精管，且手術(shù)時間延長同樣會對患兒產(chǎn)生傷害。疝環(huán)(>1.5 cm)較大時，可將臍正中襞覆蓋于內(nèi)環(huán)，加強內(nèi)環(huán)口牢固度[7]。難點二在于缺少輔助抓鉗，由于腹腔鏡的筷子效應，鉤針很難勾住與其平行的單股絲線，我們利用第一次穿刺形成的線圈抵消了筷子效應，第二次穿刺時由于線圈的存在，直線變成了平面，很容易勾住絲線，極大地縮短了手術(shù)時間。此外，尋找結(jié)扎穿刺點時，我們發(fā)現(xiàn)穿刺點于內(nèi)環(huán)體表投影處或下方時容易造成結(jié)扎不牢靠，術(shù)后易復發(fā)，因此，我們于內(nèi)環(huán)體表投影上方0.5 cm處穿刺，結(jié)扎更為可靠。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的一大優(yōu)勢是可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝[8]。既往報道[2,9-10]，發(fā)現(xiàn)隱匿性疝者可達40%～50%。本研究中，腹腔鏡組中19例(15.7%)發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝。隱匿疝即使無癥狀也應處理，以減少再次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，并節(jié)省費用，這是傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。此外，我們發(fā)現(xiàn)一個值得關(guān)注的現(xiàn)象，2例患兒術(shù)中未發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，但術(shù)后1年對側(cè)再次出現(xiàn)疝，2例均為首發(fā)左側(cè)斜疝，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)斜疝，由于本組樣本量偏少，此現(xiàn)象是否有臨床意義仍需繼續(xù)觀察，我們會在以后的工作中密切關(guān)注。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中還需要注意一些細節(jié)及技巧，以減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短手術(shù)時間。(1)穿刺鉤針時，可拎起同側(cè)下腹壁，增加腹腔容量，并與穿刺部位形成對抗，減少穿刺難度，還可防止穿刺力度過大，從而損傷腹腔內(nèi)臟器及后腹膜血管。穿刺針滑行過程中，拎起同側(cè)下腹壁可起到腹膜牽引的作用。(2)第一次穿刺過程中，通過皮下組織及肌肉層時，應敢于用力，只有當穿刺針穿刺至腹膜前時，才可在腹膜前間隙內(nèi)滑行，如果穿刺深度不夠，滑行會非常困難，并且會造成皮下組織或肌肉損傷，增加出血的發(fā)生率。(3)第一次穿刺置入線圈時，應留有足夠長度的線圈，因穿刺針在退回過程中部分絲線會隨之縮回皮下，并且穿刺針退針時無需完全退出腹壁，只需退回腹膜前即可進行第二次穿刺，這樣可減少二次穿刺帶來的損傷。由于單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)減少了輔助孔，僅有臍部切口及腹股溝穿刺點，前者由于臍部皺褶幾乎很難發(fā)現(xiàn)，后者點狀切口術(shù)后很快愈合消失，腹部完全無疤痕，美容效果較好。

綜上所述，我們認為改良單孔腹腔鏡治療嬰幼兒腹股溝斜疝無需特定的單孔腹腔鏡器械，費用少，效果安全可靠，手術(shù)時間短，術(shù)后康復快，切口疤痕小，美容效果較好，可同時發(fā)現(xiàn)、處理對側(cè)隱匿疝，值得在臨床推廣應用。