李世憲，張宏偉，曹 慧，殷易鈺，鄒華新，張騰飛，朱 肖

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇 徐州，221000)

小兒食管裂孔疝多為食管裂孔先天性發(fā)育不全所致，導(dǎo)致小兒反復(fù)嘔吐、反流誤吸及肺炎,對(duì)于較大缺損的患兒，往往壓迫胸腔臟器，因此對(duì)于內(nèi)科保守效果欠佳的患兒，需外科手術(shù)矯正。2008年8月至2018年8月我院收治小兒食管裂孔疝30例，取得滿意療效?，F(xiàn)將體會(huì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例患兒中男20例，女10例；8個(gè)月～3歲；本組患兒臨床表現(xiàn)均為反復(fù)嘔吐、肺炎，長(zhǎng)時(shí)間嘔吐可有體重不增或營(yíng)養(yǎng)不良；術(shù)前均予以碘油消化道造影，見(jiàn)賁門(mén)、部分胃底位于胸腔內(nèi)，胃食管反流明顯。13例行胸片檢查，膈上賁門(mén)食管處可見(jiàn)陰影。其中15例行開(kāi)腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+胃底折疊術(shù)(開(kāi)腹組)，15例行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+胃底折疊術(shù)(腹腔鏡組)，兩組患兒性別、年齡、體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂，保持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，必要時(shí)輸注白蛋白、紅細(xì)胞懸液，術(shù)前均接受禁食與胃腸減壓，同時(shí)予以?shī)W美拉唑抑制胃酸藥物治療。腹腔鏡組：常規(guī)全麻，患兒取平臥位，鋪巾，導(dǎo)尿。臍部縱行切開(kāi)臍環(huán)，置入腹腔鏡，直視下右上腹穿刺2枚5 mm Trocar，左中腹穿刺5 mm Trocar，分別置入彎鉗，探查腹腔。電鉤切開(kāi)左肝三角韌帶，游離肝臟左葉，慕絲線經(jīng)過(guò)腹壁，左側(cè)膈面進(jìn)入肝下，經(jīng)肝圓韌帶、右側(cè)腹壁引出，懸吊肝臟，顯露膈面(圖1)，用LigaSure血管閉合器及電鉤離斷胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶，向左上方牽起胃底部，顯露食管裂孔，見(jiàn)膈肌食管裂孔松弛、擴(kuò)大，胃底部由該裂孔向上疝入胸腔。將胃底牽拉入腹腔，電鉤游離膈食管韌帶(注意保護(hù)好食管右后方迷走神經(jīng))，顯露左右膈肌腳，游離出腹腔食管段3 cm，用2-0絲線縫合左右側(cè)膈肌腳3針，使縫合的食管裂孔可容納食指(圖2)，將食管與膈肌固定兩針，胃底部順時(shí)針?lè)较蛴墒彻茏蠛蠓较蛴仪胺桨@腹腔食管段、胃食管連接處270度(圖3)，將右側(cè)胃底漿肌層、食管肌層3-0不可吸收線間斷固定，包繞腹腔食管段長(zhǎng)度2 cm。探查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，包裹胃食管無(wú)缺血，清點(diǎn)器械敷料后拔除Trocar，醫(yī)用膠粘合切口，縫合臍環(huán)。開(kāi)腹組：全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)肋緣下做10 cm切口，逐層入腹，手術(shù)步驟與腹腔鏡組一致，術(shù)畢清點(diǎn)器械敷料后逐層關(guān)腹。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

圖1 慕絲縫線懸吊肝臟 圖2 用2-0不可吸收線縫合兩側(cè)膈肌腳 圖3 胃底經(jīng)食管后包裹270度

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后第1天、第5天抽取空腹靜脈血2 mL，測(cè)量血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白(c reactive protein,CRP)，同時(shí)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間(即術(shù)后肛門(mén)排氣排便時(shí)間)、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

兩組患兒均痊愈出院。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

術(shù)前兩組CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，兩組均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但腹腔鏡組低于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患兒手術(shù)前后CRP變化的比較

3 討 論

小兒食管裂孔疝由于膈食管裂孔先天性發(fā)育不全，導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，從而出現(xiàn)臨床癥狀，患兒多表現(xiàn)為嘔吐、反復(fù)咳喘等呼吸道癥狀，甚至反流誤吸引起化學(xué)性肺炎，從而導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)平衡紊亂[1]。術(shù)前應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)紊亂及較嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，以提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受性。本組患兒術(shù)前具有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，術(shù)前均積極糾正。食管裂孔疝發(fā)病較隱匿，除非出現(xiàn)嵌頓，往往診斷較延遲，部分患兒反復(fù)出現(xiàn)肺炎,就診時(shí)胸片多發(fā)現(xiàn)膈肌有異樣陰影，本組13例患兒以胸片異常就診，行上消化道造影均見(jiàn)賁門(mén)、部分胃底位于胸腔內(nèi)，可見(jiàn)胃食管反流明顯。

小兒食管裂孔疝是小兒嘔吐的原因之一，新生兒期多為滑動(dòng)性食管裂孔疝，一般無(wú)需手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療癥狀多可緩解；非手術(shù)治療仍無(wú)法緩解且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥(如反復(fù)的肺炎、嘔吐、出血等)往往需要外科手術(shù)干預(yù)。食管裂孔疝不論采取哪種術(shù)式均需解決以下問(wèn)題：(1)將賁門(mén)復(fù)位至膈肌以下，同時(shí)保留一定長(zhǎng)度的腹腔食管段；(2)將擴(kuò)大的膈肌裂孔縮小，主要通過(guò)縫合兩側(cè)膈肌腳完成；(3)建立或恢復(fù)抗胃食管反流的機(jī)制，包括重建銳性His角，必要時(shí)行Nissen胃底折疊術(shù)。如存在胃排空障礙，可行幽門(mén)成形術(shù)。

傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒食管裂孔疝已日趨成熟，近年，伴隨小兒腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的臨床中心采用微創(chuàng)治療，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)常需于上腹做較大橫切口，切斷較多腹壁肌層，術(shù)中顯露食管裂孔、深部分離、縫合食管裂孔時(shí)較困難，加之腹壁創(chuàng)面廣泛，術(shù)后增加了腸管與腹壁的粘連發(fā)生率，腸功能恢復(fù)慢，且腹壁疤痕明顯，影響美觀，而對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，有切口裂開(kāi)隱患。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)無(wú)需傳統(tǒng)開(kāi)腹，僅于腹部做4個(gè)5 mm切口，對(duì)腹壁肌層、周?chē)M織損傷小，具有放大作用，手術(shù)視野清晰，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后康復(fù)快，腸粘連程度相對(duì)較輕，已得到多個(gè)臨床中心的證實(shí)[5-7]。本研究中，兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后并發(fā)癥兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本數(shù)量較小有關(guān)，仍需進(jìn)一步總結(jié)、積累。

任何術(shù)式均會(huì)導(dǎo)致人體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，其結(jié)果可能受多種因素影響，但基本過(guò)程與一般應(yīng)激相同，而CRP是一種由肝臟合成的急性相反應(yīng)蛋白，其水平與手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激程度呈正相關(guān)，創(chuàng)傷與應(yīng)激水平越嚴(yán)重，CRP升高越明顯，因此其可作為機(jī)體創(chuàng)傷、應(yīng)激程度的評(píng)估指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明，兩組患兒術(shù)后CRP水平均明顯升高，但腹腔鏡組低于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較開(kāi)腹手術(shù)輕。

腹腔鏡手術(shù)治療小兒食管裂孔疝需注意的問(wèn)題：(1)術(shù)中應(yīng)充分游離腹腔食管段2～3 cm，游離食管右側(cè)的膈食管韌帶時(shí)盡量遠(yuǎn)離食管壁，以保護(hù)迷走神經(jīng)，以免術(shù)后出現(xiàn)胃動(dòng)力功能障礙、食管壁損傷甚至術(shù)后穿孔[9]。(2)游離縫合兩側(cè)膈肌腳時(shí)應(yīng)寬松，早期3例患兒于術(shù)后1個(gè)月左右復(fù)發(fā)，再次手術(shù)證實(shí)由于縫合食管裂孔后，預(yù)留較大，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，但也不能太緊，太緊進(jìn)食后可能出現(xiàn)吞咽困難、不能打飽嗝。(3)胃底折疊時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道360度包繞即Nissen、改良的Thal手術(shù)，其包繞范圍大于180度，同樣起到比較有效的抗反流效果[10-11]。本組均未行360度包裹食管，而行270度包裹，筆者認(rèn)為，包裹后可重建銳性His角，也可起到防止胃食管反流的效果，同時(shí)不至于出現(xiàn)包裹食管太緊，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難等臨床癥狀。

總之，在腹腔鏡技術(shù)熟練、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡手術(shù)治療小兒食管裂孔疝具有視野放大、更加快捷、應(yīng)激反應(yīng)輕、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療小兒食管裂孔疝較為安全、可行的手術(shù)方法。