王明剛

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京，100043)

自1987年法國醫(yī)生Mouret成功完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]，微創(chuàng)外科得到了廣大醫(yī)生的認可，20余年間獲得飛速發(fā)展，目前已普及到各個外科領(lǐng)域[2]。相較傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)學習曲線長，操作難度相對較大[3]。因此，發(fā)達國家對腹腔鏡外科醫(yī)師的培訓已建立了嚴格質(zhì)量控制制度，并制定了嚴格的資格論證體系[4]。我國目前建立的腹腔鏡培訓體系及相關(guān)評價標準尚不完善，各地區(qū)、各院校，甚至是不同醫(yī)院間的中青年醫(yī)師腔鏡手術(shù)的培訓都存在不同。

目前我國關(guān)于青年外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的培訓方法有不同看法，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)基本功包括鏡下持物傳遞、剪切、縫合、打結(jié)、建立氣腹、分離、電凝、切割閉合、吻合等，可通過模擬仿真培訓設備或動物實驗積累臨床前經(jīng)驗。經(jīng)過前期經(jīng)驗積累，進入臨床后可首先觀摩手術(shù)錄像，由扶鏡手開始積累經(jīng)驗，并逐步開展簡單的腹腔鏡手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。腹腔鏡基本技術(shù)可通過刻苦訓練逐步積累經(jīng)驗，但由于不同地域、不同等級醫(yī)院等資源并不能共享，導致青年外科醫(yī)生進入臨床后并不能全面、系統(tǒng)地了解腹腔鏡手術(shù)過程，對我國腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展水平缺乏理性認識，這顯然并不利于我國微創(chuàng)外科事業(yè)的發(fā)展。目前，微創(chuàng)外科的發(fā)展日趨規(guī)范化，微創(chuàng)手術(shù)相應推出了各自的標準化指南[5]。因此，為給廣大疝外科青年醫(yī)師提供經(jīng)驗交流、學習的平臺，同時探索通過組織視頻大賽的方式提高腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)培訓質(zhì)量與效果的意義，中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組聯(lián)合中華醫(yī)學會內(nèi)鏡與腹腔鏡外科學組成立的國內(nèi)致力于腹腔鏡疝修補技術(shù)規(guī)范化推廣的大中華腔鏡疝外科學院開展了相關(guān)技術(shù)推廣工作，2015年9月至2016年7月舉辦了全國腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)的視頻大賽，旨在為全國青年疝外科醫(yī)生提供展示自己的平臺，分享手術(shù)經(jīng)驗，促進腹腔鏡疝外科手術(shù)標準化的推行，最終促進我國微創(chuàng)外科事業(yè)、疝外科事業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 參與本次腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)視頻大賽調(diào)查的醫(yī)師共計88人，男84人(95%)，女4人(5%)，來自于16個省份、23個不同地區(qū)。見圖1。20～30歲3人(3%)，31～40歲44人(50%)，41～50歲41人(47%)；初級職稱3人(3%)，中級職稱31人(35%)，高級職稱54人(62%)；學士31人(35%)，碩士36人(41%)，博士及以上21人(24%)；二級醫(yī)院11人(13%)，三級醫(yī)院77人(87%)。開展腹腔鏡手術(shù)時間1年內(nèi)5人(6%)，1～2年18人(20%)，3～5年34人(39%)，5年以上31人(35%)。年度腹腔鏡手術(shù)例數(shù)20例以下3人(3%)，20～50例15人(17%)，51～100例21人(24%)，100例以上49人(56%)。79人參賽前曾學習手術(shù)錄像。

圖1 參賽人員地域構(gòu)成比

1.2 評價方法 正式比賽前通過調(diào)查問卷的方法，讓每一位參賽選手對自己的手術(shù)視頻進行評價，共計10個項目10分，采取中位數(shù)±標準差的形式表示。比賽結(jié)束后再次發(fā)放同樣的問卷，讓參賽選手再次對自己的手術(shù)視頻進行評價，結(jié)果以中位數(shù)±標準差的形式表示。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采取配對t檢驗，檢驗水平α=0.05。

2 結(jié) 果

本次調(diào)查共發(fā)出問卷89份，回收有效問卷88份。通過統(tǒng)計學結(jié)果，選手分為兩組。第一組選手的賽后評分高于賽前評分，共77人，賽前個人評分為(6.1±1.5)，賽后個人評分為(7.6±1.2)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第二組選手的賽后評分低于賽前評分，共11人，賽前個人評分為(7.1±1.2)，賽后評分為(5.1±1.3)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展日新月異，成為外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，成功顛覆了只有主刀與第一助手才能看清術(shù)野的情況，使其他參觀學習的外科醫(yī)生以完全相同的角度學習解剖層次，更直接地理解術(shù)者的手術(shù)理念及操作方法。微創(chuàng)手術(shù)并不僅僅指切口微小，更深層次意味著手術(shù)操作層面及功能層面上的微小創(chuàng)傷[6]。腹腔鏡技術(shù)需要扎實的基本功、標準化的操作、熟練的技巧，即使表面切口極小，但由于操作水平、方法參差不齊，可能導致手術(shù)操作區(qū)域的創(chuàng)傷較開放手術(shù)更大，這與微創(chuàng)宗旨是相違背的[7]。因此對于全國各地致力于微創(chuàng)外科事業(yè)的外科醫(yī)生，尤其青年外科醫(yī)生，需要一種新方法來提高腹腔鏡操作水平，促進標準化操作流程的推廣，便于全國各地外科醫(yī)生互相交流手術(shù)經(jīng)驗，為我國微創(chuàng)外科事業(yè)的發(fā)展開拓新的道路。

3.1 促進腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)標準化推廣，加強醫(yī)院間交流合作 作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，腹腔鏡手術(shù)在我國具有較高的普及程度，縣級醫(yī)院都已具備腹腔鏡手術(shù)設備，然而手術(shù)醫(yī)師的培養(yǎng)并未達到相同的發(fā)展程度[8]。本次視頻大賽共涉及16個省份、23個不同地區(qū)、多家不同等級醫(yī)院的醫(yī)生，97%的參賽者年齡大于30歲、職稱為中級及以上，94%的參賽者工作5年以上，80%的參賽者年手術(shù)例數(shù)大于50臺，他們具有不同的年資、不同的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗、不同的手術(shù)理念。通過大賽我們發(fā)現(xiàn)，他們在手術(shù)方式選擇、操作方法、數(shù)量程度等方面存在明顯差異，水平高低不一。對于腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)選擇，63%的科室以經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)[9]為首選，24%以完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)[10]為首選，13%沒有明顯區(qū)別。這種差異，可能因適應證選擇引起，也可能由于術(shù)者手術(shù)習慣及熟練程度造成。

通過本次手術(shù)視頻大賽，不同地域的醫(yī)生展示了不同的手術(shù)選擇、手術(shù)技巧，使其他參賽選手及在屏幕前探討學習的醫(yī)生有了更深層次的認識。通過對腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南對經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)、完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)手術(shù)操作規(guī)范化的分析，并結(jié)合本次視頻大賽結(jié)果，87%的選手認為自己在視頻大賽中有所收獲，通過對比全國各地的醫(yī)生后對自己有了全新的認識，認為賽前個人評分偏低，絕大部分操作符合規(guī)范化操作標準，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；13%的選手認為自己仍有提升空間，規(guī)范化操作有待進一步磨煉，自我評價偏高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。目前腹腔鏡腹股溝疝規(guī)范化操作需進一步跟進，全國各地的外科醫(yī)生仍具有不同的操作方法與習慣。本次視頻大賽旨在推進標準化手術(shù)操作，最大程度提高全國醫(yī)生的手術(shù)水平，為腹股溝疝患者提供最佳的手術(shù)治療，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。另一方面，促進不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院科室間交流合作，最大程度分享醫(yī)療資源、科研成果，這是實現(xiàn)醫(yī)院與科室發(fā)展、提高人才培養(yǎng)質(zhì)量所必須的，能更好地為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

3.2 優(yōu)化培訓體系與培訓模式，促進微創(chuàng)手術(shù)的培訓改革 腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)各有優(yōu)勢，對于青年醫(yī)師的培養(yǎng)，似乎以開放手術(shù)為基礎逐步過渡至腹腔鏡手術(shù)是合理的，微創(chuàng)外科需要良好的開放手術(shù)基礎，如果沒有扎實的開放手術(shù)基本功，如果腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)大出血等嚴重并發(fā)癥則不能很好的處理，可能危及患者生命[11]。因此，對于微創(chuàng)外科醫(yī)師的培訓，開放手術(shù)是基礎，腹腔鏡技術(shù)應作為更高級的技術(shù)。過渡至腹腔鏡手術(shù)后，便有了不同選擇，可通過學習手術(shù)視頻、觀摩手術(shù)等方法[12]進行提高。

本次手術(shù)視頻大賽展示了廣大外科醫(yī)生深厚的專業(yè)理論知識、扎實的外科基本功、熟練的專業(yè)技能，是一個醫(yī)生及科室水平的綜合體現(xiàn)。各位參賽醫(yī)生不僅需要精通腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)，還需要經(jīng)過系統(tǒng)的微創(chuàng)外科培訓，學習曲線較長。因此，本次手術(shù)視頻大賽的舉辦，融入了專業(yè)教學的理論基礎。專業(yè)教學與技能大賽機制融會貫通，實現(xiàn)協(xié)同性發(fā)展，并鍛煉造就了一批優(yōu)秀的疝外科專業(yè)醫(yī)生，分享了各自的培訓方法及培訓模式，嘗試將技能大賽與專業(yè)教學互相對接，為廣大青年微創(chuàng)外科醫(yī)師的培訓提供了新的理念與思路，以視頻大賽為媒介，將微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新技術(shù)、新發(fā)展融入到外科醫(yī)師的培訓教學中。

3.3 深化微創(chuàng)外科內(nèi)涵建設、提升專業(yè)知名度，促進微創(chuàng)外科可持續(xù)發(fā)展 本次手術(shù)視頻大賽對微創(chuàng)外科建設的影響是多方面的，這些影響在微創(chuàng)外科專業(yè)發(fā)展過程中會起到較大的促進作用。通過手術(shù)視頻大賽，微創(chuàng)外科領(lǐng)域重新審視專業(yè)人才培養(yǎng)的目標與定位，醫(yī)院、科室間建立了初步合作關(guān)系，更深入的了解全國各地外科醫(yī)生的水平層次、培訓需求，調(diào)整、拓展專業(yè)方向，優(yōu)化專業(yè)布局，為專業(yè)的科學規(guī)劃、精準的定位奠定了基礎。在大賽組織與選拔參賽者的過程中，積極引導、廣泛宣傳，使全國各地不同層次的醫(yī)生關(guān)注、參與到大賽中，廣大外科醫(yī)生對視頻大賽的關(guān)注度高、參與熱情高、認可度高，通過前期準備、手術(shù)操作及視頻制作等環(huán)節(jié)，參賽者普遍認為在微創(chuàng)外科專業(yè)理論知識與實踐操作方面的能力均得到了不同程度的提升，而且通過本次大賽，全面帶動培訓體系改革、醫(yī)院間相互合作、培訓教學水平不斷提升。參賽選手在獲獎的同時，提升了醫(yī)院、科室的知名度，激發(fā)了廣大外科醫(yī)師對微創(chuàng)外科的熱愛，為微創(chuàng)外科專業(yè)的發(fā)展營造了良好的氛圍與環(huán)境，為專業(yè)的進一步發(fā)展提供了堅實的基礎與保障。

微創(chuàng)外科事業(yè)的發(fā)展已成為必然之勢，普外科青年醫(yī)生的培養(yǎng)必須注重掌握腹腔鏡技術(shù)，也要求相關(guān)培訓機構(gòu)在更短的時間內(nèi)完成培訓過程，這就需要在常規(guī)培訓的同時，開拓一種新的培訓模式，探索并建立符合我國腔鏡技術(shù)的培養(yǎng)新模式，以臨床工作為驅(qū)動，采用“標準化、自主化、實踐化”的模式及多樣的教學方法，做到專業(yè)理論與實踐操作相結(jié)合，加強互動交流，著力于提升廣大微創(chuàng)外科醫(yī)生的知識水平、手術(shù)能力，同時注重培養(yǎng)外科醫(yī)生的綜合職業(yè)素質(zhì)，包括團隊協(xié)作能力、計劃與執(zhí)行能力、溝通能力與創(chuàng)新能力等，為促進微創(chuàng)外科事業(yè)的發(fā)展奠定堅實穩(wěn)固的基礎。