潘志豪

［作者單位］264002山東煙臺(tái)，解放軍第九七○醫(yī)院麻醉科（潘志豪）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，根治性手術(shù)有時(shí)需要切除肛門，行永久性的結(jié)腸造瘺，術(shù)后疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間較長，有效的鎮(zhèn)痛能夠加速患者術(shù)后的恢復(fù)［1］。鹽酸羥考酮注射液，是強(qiáng)阿片類藥物，主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，是唯一的μ、K雙受體激動(dòng)劑，能夠強(qiáng)效、全面的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究向患者說明用藥方法和觀察內(nèi)容，獲得患者知情同意后進(jìn)行。選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡40～65歲，體重50～80 kg的行直腸癌根治手術(shù)患者60例。排除已知或曾對(duì)阿片類藥物過敏者、濫用阿片類藥物病史者、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能異常者、不能準(zhǔn)確表述疼痛反應(yīng)者。所有患者隨機(jī)分為鹽酸羥考酮2 mg/kg組（O組），噴他佐辛5 mg/kg組（D 組），布托啡諾 0.2 mg/kg組（N 組），每組20例。

1.2 麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、SPO2、ETCO2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、依托咪酯0.1 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，靶控輸注（TCI）丙泊酚 1~2 μg/ml，瑞芬太尼 4~8 ng/ml，肌肉松弛滿意后行氣管插管，術(shù)中復(fù)合吸入七氟烷，間斷推注順式阿曲庫銨維持，清醒拔管后行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），由研究藥物和5 mg帕洛諾司瓊用0.9%生理鹽水稀釋至100 ml，設(shè)置首次量2 ml，持續(xù)量 2 ml/h，PCA 2 ml/次，鎖定時(shí)間 15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)后24 h、48 h患者BP、HR、SpO2、安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分，PCA按壓次數(shù)及不良事件的發(fā)生情況。VAS值1~3分輕度疼痛，4~6分中度疼痛，7~10分重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間比較采用方差分析（ANOVA），多樣本間兩兩比較采用Bonferroni法。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等一般資料比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別 n 男/女（例） 年齡（歲） 體重（kg） ASAⅠ/Ⅱ級(jí)（例）O 組 20 15/5 62.3±12 62.4±9 1/19 P 組 20 17/3 63.0±14 63.3±8 0/20 N 組 20 16/4 65.5±11 61.5±9 1/19

2.2 三組患者術(shù)后24 h和48 h相關(guān)指標(biāo)比較 三組患者術(shù)后 24 h、48 h 的 BP、HR、SpO2的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 患者術(shù)后VAS評(píng)分 術(shù)后24 h時(shí)，O組的PCA按壓次數(shù)、安靜時(shí)VAS評(píng)分明顯低于P組、N組（P<0.05）；術(shù)后48 h時(shí)，O組和P組的PCA按壓次數(shù)、安靜時(shí)VAS評(píng)分比較無明顯差異（P>0.05），但低于N組（P<0.05）（圖1）。術(shù)后48 h時(shí)，O組運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于P組、N組（P<0.05）（圖2）。

表2 三組患者術(shù)后24 h和48 h相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 患者術(shù)后安靜時(shí)的VAS評(píng)分

圖2 患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分

2.4 術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)后O組惡心、嘔吐、出汗發(fā)生率明顯高于 P、N 組（P<0.05），見表 3。

表3 患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（例）

3 討論

直腸癌根治術(shù)術(shù)后疼痛會(huì)促使患者心率加快、血壓升高、呼吸急促、煩躁不安、促進(jìn)血栓形成、降低胃腸道功能，延后遵醫(yī)囑下床活動(dòng)的時(shí)間，發(fā)生腸梗阻的概率大大增加。除此之外，腹部手術(shù)與四肢創(chuàng)傷性骨折手術(shù)不同，它與呼吸動(dòng)度相關(guān)，即使安靜時(shí)，內(nèi)臟痛也是非常明顯的。文獻(xiàn)報(bào)道［2］術(shù)后疼痛不僅會(huì)對(duì)患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量造成影響，還會(huì)誘發(fā)一系列負(fù)面情緒，使患者的睡眠質(zhì)量下降，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。因此，有效安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者痛苦，使術(shù)后恢復(fù)期更平穩(wěn)，降低慢性疼痛綜合征的發(fā)生率等，而且抑制器官因傷害性刺激導(dǎo)致的病理變化，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用［3］。

鹽酸羥考酮［4-6］作為同時(shí)作用于μ、κ雙受體激動(dòng)劑，具有即釋和控釋雙重作用，給藥1 h內(nèi)即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效果長達(dá)12 h以上，且對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更好；它可以與白蛋白結(jié)合，起效快，生物利用度高，給藥后短時(shí)間內(nèi)即可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且作用時(shí)間長；另外，鹽酸羥考酮對(duì)呼吸和循環(huán)的影響小，安全性高。該研究結(jié)果顯示，O組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分顯著低于P、N組（P<0.05），提示相較于噴他咗辛、布拖啡諾，鹽酸羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。此外，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果雖然較好，但是容易產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)。該研究中O組不良反應(yīng)率為 20%（4/20），P組不良反應(yīng)率為 80%（16/20），N 組的不良反應(yīng)率為 90%（18/20），O 組明顯低于P、N組，有顯著差異（P<0.05）。術(shù)后24 h時(shí)，O組的PCA按壓次數(shù)、安靜時(shí)VAS評(píng)分明顯低于P組、N組（P<0.05）；術(shù)后48 h時(shí)，O組和P組的PCA按壓次數(shù)、安靜時(shí)VAS評(píng)分比較無明顯差異 （P>0.05），但低于 N 組（P<0.05）。 術(shù)后 48 h時(shí)，O 組運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于P組、N組 （P<0.05），說明鹽酸羥考酮應(yīng)用于直腸癌全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，安全性較好。

該研究通過對(duì)幾種常用的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，鹽酸羥考酮對(duì)內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用效果明顯，作用持續(xù)時(shí)間較長，安全性以及滿意度較高，并且不良反應(yīng)少，應(yīng)用于術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于噴他佐辛和布托啡諾。