楊繼閩，閆秋芳，邱勝民

肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病，其主要癥狀是反復(fù)的肛周腫痛、潰破流膿，在我國發(fā)病率約占肛腸疾病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.60%，在國外約為8%～25%［1］。傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)作為低位單純性肛瘺的首選手術(shù)治療方法，臨床療效己肯定，但在治療過程中須將患者部分內(nèi)括約肌切斷，因而造成部分缺損。雖然大部分學(xué)者認(rèn)為切開齒線以下的括約肌對(duì)肛門功能沒有損傷，但是有數(shù)據(jù)表明18%～52%的患者會(huì)出現(xiàn)肛門自控能力減弱［2］，表現(xiàn)為精細(xì)控氣、控便的能力下降，急便感，甚至出現(xiàn)漏氣及漏液等輕度肛門失禁現(xiàn)象。為解決這一問題，筆者所在科自2017年開始采用肛瘺切開加內(nèi)括約肌減張縫合術(shù)治療低位單純性肛瘺，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2017年12月濮陽市油田總醫(yī)院肛腸科收治100例低位單純性患者，隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組50例，男39例，女11例；年齡 18～67 歲，平均（32.2±6.1）歲；病程 1 個(gè)月至 20年，平均（6.8±4.9）年。對(duì)照組 50例，男 40例，女 10 例；年齡 21～68 歲，平均（31.8±6.8）歲；病程 3個(gè)月至18年，平均（2.9±5.2）年。兩組病例在年齡、性別、病情方面進(jìn)行比較，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的診斷按照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的 《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》中低位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)口在肛隱窩，僅有一個(gè)管道并通過外括約肌深層以下者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡在 18～70 歲之間，性別不限。（3）無肛門功能和形態(tài)異常者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （l）結(jié)核、梅毒、克羅恩病、艾滋病等所致的肛瘺。（2）具有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、血液等疾病，不適宜手術(shù)者。

1.5 治療方法入院后常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，局麻或鞍麻下，根據(jù)瘺管位置取左或右側(cè)臥位。用細(xì)探針從肛瘺外口探入，在對(duì)應(yīng)的肛竇處尋找內(nèi)口，必要時(shí)從外口注入亞甲藍(lán)輔助尋找內(nèi)口，將探針從內(nèi)口穿出后。試驗(yàn)組：沿探針切開皮膚、皮下及外括約肌皮下部，清晰暴露出瘺管及內(nèi)括約肌，仔細(xì)游離內(nèi)括約肌及瘺管壁。然后挑起內(nèi)括約肌，將游離的內(nèi)括約肌分成均勻等長的兩股，分別約長1 cm，將兩股內(nèi)括約肌分別在瘺管穿行位置的兩端切斷，形成“Z”字形，斷端輕微結(jié)扎絲線防止回縮，向兩側(cè)移開切斷的內(nèi)括約肌，暴露瘺管，沿探針切開瘺管壁及病變的內(nèi)口肛竇，處理內(nèi)口，然后輕微提起瘺管，在瘺管穿行內(nèi)括約肌平面，緊貼瘺管后壁蚊式鉗分離管壁與周圍組織，形成垂直于瘺管的隧道。然后分別通過結(jié)扎內(nèi)括約肌的絲線牽引將離斷的內(nèi)括約肌一側(cè)斷端自隧道穿出，注意防止內(nèi)括約肌的扭曲不平整，與另一斷端用4-0可吸收線間斷縫合，完成內(nèi)括約肌減張縫合術(shù)，術(shù)中注意防止縫合張力過大。碘附油紗壓迫創(chuàng)面，適量敷料包扎。對(duì)照組行傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)，沿找到內(nèi)口后，沿探針切開皮膚、皮下、肛周肌肉及瘺管，掻刮瘺管，處理內(nèi)口，修剪創(chuàng)緣，油紗塞肛，適量敷料包扎。術(shù)后處理試驗(yàn)組和對(duì)照組完全相同，抗生素預(yù)防感染，痔瘡栓納肛，每日中藥熏洗及換藥。

1.6 觀察項(xiàng)目

1.6.1 療效 術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局 《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，無間斷流膿情況，傷口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，無間斷流膿情況，病灶或傷口縮小。未愈：癥狀及體征均無變化，創(chuàng)面不愈合或創(chuàng)口殘留小孔間斷流膿。

1.6.2 復(fù)發(fā)情況 復(fù)發(fā)指肛瘺手術(shù)創(chuàng)面完全愈合后，原手術(shù)切開部位再次出現(xiàn)肛瘺或膿腫者，即再次出現(xiàn)反復(fù)的肛周腫痛、潰破流膿等。

1.6.3 肛門功能評(píng)價(jià) （1）創(chuàng)面完全愈合后根據(jù)Wexner評(píng)分［3］對(duì)兩組患者肛門功能進(jìn)行主觀判定，具體判定項(xiàng)目及評(píng)分見表1。（2）肛管直腸測(cè)壓情況。創(chuàng)面完全愈合后通過安徽生產(chǎn)的單囊四導(dǎo)肛管直腸測(cè)壓儀（ZGJ-D3型），對(duì)肛門功能進(jìn)行客觀判定，比較兩組術(shù)后肛管靜息壓、肛管舒張壓、肛管最大收縮壓等的數(shù)值變化。

表1 Wexner評(píng)分

1.6.4 疼痛程度評(píng)估 對(duì)兩組患者術(shù)后整體疼痛水平進(jìn)行評(píng)估。0級(jí)：無疼痛或稍感肛門下墜不適。Ⅰ級(jí)：疼痛不明顯，可耐受，無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。Ⅱ級(jí)：疼痛較明顯或有明顯的肛門下墜感，口服鎮(zhèn)痛藥可以緩解。Ⅲ級(jí)：疼痛明顯，嚴(yán)重影響日常生活或睡眠，口服鎮(zhèn)痛藥物效果差，需注射鎮(zhèn)痛藥。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間資料比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，等級(jí)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效方面 兩組患者均治愈，治愈率100%，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 肛門功能主觀評(píng)價(jià)方面 術(shù)前試驗(yàn)組與對(duì)照組 Wexner評(píng)分沒有顯著差異 ［（0.89±0.792）vs（0.77±0.717），P>0.05］，術(shù)后試驗(yàn)組 Wexner平均評(píng)分（1.33±1.0），對(duì)照組（2.45±0.882），兩組比較存在顯著性差異（P<0.05）。

2.3 肛門功能客觀評(píng)價(jià)方面 術(shù)前試驗(yàn)組與對(duì)照組在肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管舒張壓等各方面兩組無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后試驗(yàn)組三項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比無顯著性差異（P>0.05），對(duì)照組三項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前明顯降低（P<0.05），見表2。

表2 肛管直腸測(cè)壓（±s）

表2 肛管直腸測(cè)壓（±s）

注：術(shù)前兩組比較，P>0.05；術(shù)后試驗(yàn)組與術(shù)前相比，P>0.05；對(duì)照組與術(shù)前相比，P<0.05。

對(duì)照組術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后肛管靜息壓 61.40±17.75 59.24±16.87 62.24±17.12 43.41±18.25肛管舒張壓 32.75±12.57 31.64±13.42 33.10±13.07 27.12±10.86肛管收縮壓 102.47±30.35 100.84±29.50 103.07±28.15 92.14±27.28組別 試驗(yàn)組

2.4 術(shù)后整體疼痛水平 兩組比較無顯著性差異（P>0.05），見表 3。

表3 各組術(shù)后疼痛效果［例（%）］

3 討論

目前手術(shù)是治療肛瘺唯一有效而徹底的方法。各項(xiàng)研究表明，內(nèi)括約肌反射的完整性、肛管內(nèi)外括約肌的完整性、肛門局部上皮電生理感覺，以及瘢痕組織引起的肛管缺損是影響肛門節(jié)制功能的重要因素［4-6］。傳統(tǒng)的肛瘺切開術(shù)因?yàn)榍袛嗖糠謨?nèi)括約肌造成內(nèi)括約肌斷端的回縮，愈合后可能造成肛門內(nèi)外括約肌的完整性缺乏，甚至部分患者出現(xiàn)“凹槽”樣肛門缺損，從而造成肛門控制能力減弱，精細(xì)控便能力下降。越來越多研究證實(shí)，肛管靜息壓的維持約50%～75%來自肛門內(nèi)括約肌，其功能的良好對(duì)于控制排便起著至關(guān)重要的作用。Christnesne發(fā)現(xiàn)，肛管缺損是肛瘺術(shù)后肛門失禁的主要因素，建議治療肛瘺時(shí)應(yīng)盡量減少肌肉組織的損傷，避免肛管缺損的產(chǎn)生，從而保護(hù)肛門功能［7］。因此，在肛瘺手術(shù)過程中如何能盡可能地保護(hù)肛門括約肌，減少肌肉組織損傷，減少術(shù)后瘢痕的形成是良好手術(shù)的關(guān)鍵，也是臨床工作者及患者的迫切需求。

該試驗(yàn)基于保護(hù)肛門內(nèi)括約肌的目的，采取肛瘺切開后修補(bǔ)內(nèi)括約肌，達(dá)到了維持內(nèi)括約肌環(huán)完整性的目的，更好地保護(hù)了肛管肌肉組織和功能，術(shù)后肛門各項(xiàng)功能指標(biāo)良好；而對(duì)照組在手術(shù)過程中切斷肛門內(nèi)括約肌后不做修補(bǔ)，雖然沒有產(chǎn)生明顯的肛門失禁，但肛門的功能無論是主觀還是客觀方面均出現(xiàn)了不同程度的下降，由此可以看出肛瘺切開后修補(bǔ)內(nèi)括約肌優(yōu)于單純切開手術(shù)。手術(shù)過程中若直接先切開瘺管及內(nèi)括約肌，然后縫合內(nèi)括約肌兩斷端，有可能造成縫合處肌肉張力過大，斷端分離，修補(bǔ)失敗。該試驗(yàn)引入了肌肉吻合中“減張”的理念，通過在肛門內(nèi)括約肌瘺管穿行部位兩側(cè)“Z”字形離斷，使肛門內(nèi)括約肌的修補(bǔ)在無張力下進(jìn)行，不存在血運(yùn)不佳的情況，提高了修補(bǔ)的成功率，使術(shù)后肛門內(nèi)括約肌維持肛管靜息壓的作用基本不變，減少了術(shù)后肛門功能下降概率。同時(shí)“Z”字形修補(bǔ)后將縫合點(diǎn)放置于瘺管后壁的兩側(cè)，避免了瘺管壁的壓迫，血供良好，進(jìn)一步提高了修補(bǔ)的成功率。

肛瘺切開加內(nèi)括約肌減張縫合的方法，減輕了手術(shù)對(duì)肛周肌肉尤其是肛門內(nèi)括約肌的損傷，使手術(shù)造成的損傷和破壞程度最小化，可以最大程度地保持肛門括約肌的完整性，保護(hù)了肛門的正常功能和外觀不受影響，治療效果良好，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，術(shù)后疼痛及愈合時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，效果良好，值得推廣，但手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜及對(duì)高位肛瘺的治療效果仍需進(jìn)一步研究。