沈英俊，尹惠生

近年來(lái)，隨著健康體檢的普及與高分辨率超聲的臨床應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá) 20%～76%［1，2］，其中約5%～13%為惡性腫瘤［3］。隨著超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（ultrasound guidodfineneedle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）的臨床廣泛應(yīng)用，尤其是乳頭狀甲狀腺微小癌 （papillary thyroid microcarci-noma，PTMC）的檢出率明顯升高［4］。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為外科患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，大部分患者選擇手術(shù)治療，但部分患者由于各種原因拒絕手術(shù)或合并其他疾病不能耐受手術(shù)［5］。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)方面取得了良好效果［6］，但對(duì)于惡性結(jié)節(jié)的治療，國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)［7，8］。2014 年 9 月—2016年6月筆者對(duì)所在醫(yī)院收治的20例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療，總體療效滿意，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年9月—2016年6月經(jīng)筆者所在醫(yī)院超聲科彩超證實(shí)為 “單側(cè)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑＜1.0 cm，TI-RADS 分級(jí) 4（a～c）”，進(jìn)一步行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù) （ultrasound guidodfineneedle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）并確診為甲狀腺微小乳頭狀癌的20例患者，其中男6例，女14例；年齡 32～63 歲，平均（49.3±7.8）歲。 適應(yīng)證：（1）超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑＜1.0 cm，位于包膜內(nèi)，F(xiàn)NAB證實(shí)為乳頭狀癌，頸部沒(méi)有可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；（2）患者有強(qiáng)烈的美容意愿，拒絕外科手術(shù)治療；（3）患者思想壓力大，影響日常生活且拒絕臨床觀察，強(qiáng)烈要求行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)；（4）患者一般情況差，不能耐受常規(guī)手術(shù)治療。禁忌證：（1）頸部彩超可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；（2）甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶；（3）凝血機(jī)制障礙；（4）嚴(yán)重心肺腦疾??；（5）身體其他部位存在難以根治的惡性腫瘤。

1.2方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）詢問(wèn)病史、體格檢查，有并發(fā)癥者術(shù)前予相應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)；（2）術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病8項(xiàng)、甲狀腺功能6項(xiàng)、生化全套、胸片、心電圖、喉鏡、頸部超聲等；（3）充分告知患者或其監(jiān)護(hù)人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)；（4）術(shù)前禁食 6 h以上，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，以便患者更好配合；（5）術(shù)前留置靜脈針，方便術(shù)中及術(shù)后靜脈給藥。

1.2.2 手術(shù)方法患者取仰臥頸部過(guò)伸位，充分暴露頸前區(qū)域，常規(guī)消毒，超聲引導(dǎo)下用1%利多卡因溶液分別將側(cè)頸區(qū)皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、甲狀腺包膜周圍、頸動(dòng)脈鞘與甲狀腺腺體之間進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。局麻起效后再將0.25%利多卡因溶液注射到甲狀腺前包膜與頸前肌之間、甲狀腺外側(cè)包膜與頸動(dòng)靜脈之間，甲狀腺后包膜與氣管食管溝之間，形成液體 “隔離帶”，以免術(shù)中造成上述器官熱損傷。于患側(cè)頸區(qū)皮膚穿刺點(diǎn)處用尖刀破片，切口約1.0 mm，在超聲引導(dǎo)下將3 mm微波消融針穿刺至結(jié)節(jié)內(nèi)，以25～35 W的功率微波消融1～2 min，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)多面的擴(kuò)大消融。消融灶覆蓋病灶邊緣范圍包括環(huán)繞腫瘤邊緣5 mm內(nèi)的所有甲狀腺組織，達(dá)到類似手術(shù)局部擴(kuò)大切除效果。術(shù)后彩超下所有結(jié)節(jié)均呈低回聲，彩色多普勒未見(jiàn)血流信號(hào)，超聲造影顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍消融區(qū)域呈“暗區(qū)”。手術(shù)結(jié)束撤出微波消融針前以20 W的功率對(duì)穿刺道進(jìn)行快速消融，防止腫瘤細(xì)胞種植、播散及穿刺道出血。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者禁食水6 h，局部冰袋壓迫2 h，觀察24 h如無(wú)異常即可出院。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的甲狀腺功能變化（表1）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后 1、3、6個(gè)月隨訪消融結(jié)節(jié)體積變化情況（表2）。治療病灶縮小率：［（治療前體積-隨訪時(shí)體積）/治療前體積］×100%［9］。術(shù)后 1、3、6、12、18、24 個(gè)月彩超復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)吸收情況、有無(wú)復(fù)發(fā)及頸部有無(wú)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

表1 微波消融術(shù)前及術(shù)后甲狀腺功能變化比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消融情況 本組20例患者，其中8例消融灶于術(shù)后12個(gè)月完全吸收，12例于術(shù)后18個(gè)月完全吸收。

表2 微波消融術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)體積及體積縮小率

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 1例出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮喉返神經(jīng)熱損傷，3個(gè)月后自行恢復(fù)，行喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。6例感咽部不適，給予霧化吸入對(duì)癥治療數(shù)日后恢復(fù)正常。

2.3 甲狀腺功能變化情況 消融術(shù)后1個(gè)月TSH降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮消融范圍擴(kuò)大，致部分正常的甲狀腺組織受損，甲狀腺激素一過(guò)性升高所致。

2.4 隨訪結(jié)果20例患者均復(fù)查彩超至術(shù)后24個(gè)月，所有患者甲狀腺內(nèi)未見(jiàn)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，頸部未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

3 討論

PTMC發(fā)病原因尚未明確，普遍認(rèn)為與高輻射環(huán)境、碘攝取量、家族遺傳因素等相關(guān)。PTMC通常發(fā)病隱匿，由于生物學(xué)行為較好，生長(zhǎng)緩慢，部分患者終生攜帶病灶并無(wú)疾病進(jìn)展［10］，因而有學(xué)者認(rèn)為部分微小乳頭狀癌無(wú)需任何治療，臨床觀察即可［11，12］。盡管 PTMC進(jìn)展緩慢，但仍有報(bào)道在長(zhǎng)期隨訪中，逐漸出現(xiàn)局部侵犯、腺體內(nèi)播散和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［13］。同時(shí)，由于擔(dān)心癌灶未做任何處理而會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，患者反復(fù)就醫(yī)復(fù)查，加重心理負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)下的熱消融技術(shù)逐步開(kāi)展［14］，因其損傷小、恢復(fù)快且不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)受到關(guān)注；但也有觀點(diǎn)認(rèn)為其用于治療甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)生癌灶殘留和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床尚存爭(zhēng)議［15-18］。熱消融的指征國(guó)內(nèi)也無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，為嚴(yán)格規(guī)范、加強(qiáng)管理，浙江省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會(huì)制定了《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識(shí)（2015版）》［9］（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）。該組所有 20 例患者均符合《共識(shí)》入選條件，消融灶包括環(huán)繞腫瘤邊緣5 mm內(nèi)的所有甲狀腺組織，達(dá)到類似手術(shù)局部擴(kuò)大切除效果，因此術(shù)后1個(gè)月復(fù)查甲狀腺彩超時(shí)結(jié)節(jié)體積較術(shù)前反而增大，隨之消融區(qū)域逐漸吸收縮小、消失。20例患者均無(wú)明顯重大手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺微小乳頭狀癌，為拒絕手術(shù)患者提供了一種新型微創(chuàng)治療方法，其術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀無(wú)瘢痕，對(duì)患者甲狀腺功能影響小，安全性高。但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可盲目進(jìn)行，以免延誤病情。由于此項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效尚需大宗病例研究及長(zhǎng)期隨訪觀察。