張國棟，張 壘，李繼軍，唐 軍

(山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所介入放射學(xué)研究室，山東 濟(jì)南 250021)

咯血的常見病因包括肺結(jié)核、肺惡性腫瘤、支氣管擴(kuò)張及肺曲霉球菌病等。大咯血指在24 h內(nèi)咯血量超過300 ml[1]；出血?jiǎng)用}來源包括支氣管動(dòng)脈和源于體循環(huán)的非支氣管動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血?jiǎng)用}已被公認(rèn)為一種微創(chuàng)且有效的治療手段[2-4]。精準(zhǔn)判別出血的責(zé)任動(dòng)脈對介入栓塞治療具有重要意義。目前臨床判別大咯血責(zé)任動(dòng)脈主要依靠DSA，典型的造影特征包括對比劑外溢，動(dòng)脈增粗、紆曲，異常增生毛細(xì)血管形成，動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤形成以及動(dòng)靜脈瘺等[1,3]。但是，臨床工作中部分大咯血責(zé)任動(dòng)脈并不具備典型的造影表現(xiàn)，通過DSA難以判定其是否為真正的責(zé)任動(dòng)脈。理論上，肺內(nèi)病灶的供血?jiǎng)用}即為大咯血責(zé)任動(dòng)脈，故可通過鑒別疑似責(zé)任動(dòng)脈是否為病灶的供血?jiǎng)用}來進(jìn)行判斷。然而DSA圖像重疊、密度分辨率低，且難以清楚顯示引發(fā)大咯血的病灶并判定疑似責(zé)任動(dòng)脈與病灶的解剖關(guān)系，使得單純依靠DSA檢查難以鑒別疑似責(zé)任動(dòng)脈是否為病灶的供血?jiǎng)用}。利用錐束CT可顯示血管及軟組織的冠狀位、矢狀位及軸位圖像，目前已廣泛用于術(shù)前觀察復(fù)雜的血管解剖及在介入治療術(shù)中判定病灶的供血?jiǎng)用}[5-6]；通過觀察強(qiáng)化后的靶動(dòng)脈與肺內(nèi)病灶的毗鄰關(guān)系，可判定其是否為病灶的供血?jiǎng)用}。本研究旨在探討急診動(dòng)脈栓塞術(shù)中利用錐束CT判別大咯血患者肺內(nèi)靶病灶的供血?jiǎng)用}，并以此來鑒定DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈是否為大咯血責(zé)任動(dòng)脈的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月—2017年12月接受急診動(dòng)脈栓塞治療的32例大咯血患者的資料，術(shù)中均采用錐束CT判別DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈是否為大咯血的責(zé)任動(dòng)脈。32例中，1例因屏氣欠佳導(dǎo)致錐束CT圖像不能用于診斷而被排除，最終31例患者納入分析。31例中，男22例，女9例，年齡43～82歲，平均(49.0±12.8)歲；24 h咯血量340～2 030 ml，平均(760.73±81.15)ml；引發(fā)大咯血的基礎(chǔ)病因包括肺結(jié)核14例，支氣管擴(kuò)張6例，肺癌7例，肺曲霉球菌病4例。

1.2 儀器與方法 采用具有錐束CT圖像處理功能的Siemens Artis Zee大型平板血管造影儀進(jìn)行動(dòng)脈造影并引導(dǎo)栓塞，對比劑為碘克沙醇 (320 mgI/ml)。對所有患者術(shù)前完善急診胸部CT平掃、血常規(guī)及凝血功能等檢查；對凝血功能異常、血容量不足者通過肌內(nèi)注射維生素K1和/或靜脈輸注血液制品予以糾正。介入診療中全程對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測其生命體征。由2名介入放射專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行造影及栓塞操作，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后導(dǎo)入4F動(dòng)脈鞘，以4F Simmons導(dǎo)管(Cordis公司)或Cobra導(dǎo)管(Cook公司)選擇支氣管動(dòng)脈進(jìn)行造影，并視具體情況對膈下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)/外動(dòng)脈、甲狀頸干、肋間動(dòng)脈進(jìn)行選擇性造影。對通過造影可明確判定為責(zé)任動(dòng)脈的血管以明膠海綿顆粒聯(lián)合微彈簧圈進(jìn)行栓塞，陽性征象包括對比劑外溢，動(dòng)脈增粗、紆曲，動(dòng)脈遠(yuǎn)端有明顯異常豐富的毛細(xì)血管，動(dòng)脈瘤/假性動(dòng)脈瘤形成以及動(dòng)靜脈瘺。缺乏明確支持動(dòng)脈造影陽性診斷的征象、但2名醫(yī)師根據(jù)造影表現(xiàn)均認(rèn)為動(dòng)脈遠(yuǎn)端疑似存在異常增生的毛細(xì)血管團(tuán)時(shí)，判定為DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈。

術(shù)中對DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈行錐束CT成像，以判定其是否為大咯血的責(zé)任動(dòng)脈。掃描參數(shù)：X線球管旋轉(zhuǎn)208°，旋轉(zhuǎn)速度26°/s，對比劑濃度為100%，劑量6～12 ml，流率2～4 ml/s。錐束CT成像過程中囑患者屏氣，對比劑注射完畢后延遲5 s行圖像采集與重建，重建層厚5 mm；三維圖像重建采用獨(dú)立的Leonardo with DynaCT后處理工作站。錐束CT圖像判讀方法：①對照術(shù)前胸部CT平掃表現(xiàn)，在術(shù)中錐束CT圖像中確定大咯血患者肺內(nèi)的靶病灶；②在錐束CT圖像中確定DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈的灌注范圍；③多平面觀察疑似責(zé)任動(dòng)脈與靶病灶的毗鄰關(guān)系。如發(fā)現(xiàn)靶病灶位于疑似責(zé)任動(dòng)脈的灌注范圍內(nèi)，則判定該疑似責(zé)任動(dòng)脈為靶病灶的供血?jiǎng)用}，即出血的責(zé)任動(dòng)脈，對其進(jìn)行栓塞；否則將其判定為非責(zé)任動(dòng)脈，不予栓塞。對經(jīng)錐束CT仍難以確定的DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈也予以栓塞。

2 結(jié)果

急診栓塞治療于31例大咯血患者均獲得成功，術(shù)后24 h內(nèi)咯血停止。31例中，DSA共診斷37條疑似責(zé)任動(dòng)脈。術(shù)中錐束CT成像對29例(29/31，93.55%)患者的34條(34/37，91.89%)DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈做出明確診斷(圖1)，將其中11條(11/37，29.73%)判定為大咯血責(zé)任動(dòng)脈，23條(23/37，62.16%)判定為非責(zé)任動(dòng)脈。對2例(2/31，6.45%)患者的3條(3/37，8.11%)DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈，錐束CT未能明確判定其是否為大咯血責(zé)任動(dòng)脈，對其中2條(2/37，5.41%)DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈未能明確其供血范圍及與靶病灶的毗鄰關(guān)系，另1條(1/37，2.70%)DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈因未能清晰顯示靶病灶而無法判定其是否為大咯血責(zé)任動(dòng)脈。

圖1 患者男，56歲，繼發(fā)于肺結(jié)核的大咯血 A.急診經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)前CT平掃肺窗圖像顯示右肺下葉結(jié)核病灶； B.右側(cè)支氣管動(dòng)脈造影示右側(cè)支氣管動(dòng)脈(箭)遠(yuǎn)端疑似可見異常增生的毛細(xì)血管； C.錐束CT軸位圖像示DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈(箭)并不向結(jié)核灶供血，故判定其為非責(zé)任動(dòng)脈； D.右側(cè)第2支支氣管動(dòng)脈(箭)造影可見遠(yuǎn)端異常增生的毛細(xì)血管； E.錐束CT成像軸位圖像示DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈(箭)為結(jié)核灶供血?jiǎng)用}，故判定其為責(zé)任動(dòng)脈

3 討論

錐束CT具有較高的射線敏感性并可提供三維模擬重建圖像，便于觀察注射對比劑后的動(dòng)脈血管的灌注范圍，提高介入治療術(shù)中醫(yī)師對血管解剖情況的掌控[7-8]，目前已廣泛用于腹部和盆腔血管介入診療中[9-11]。

臨床對大咯血患者進(jìn)行常規(guī)動(dòng)脈栓塞治療時(shí)，大多需栓塞≥3條經(jīng)DSA判定為靶血管的支氣管動(dòng)脈和/或非支氣管動(dòng)脈，包括有明確陽性征象的責(zé)任動(dòng)脈及疑似責(zé)任動(dòng)脈。如何避免誤栓DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈中的非責(zé)任動(dòng)脈是大咯血急診介入栓塞的熱點(diǎn)問題。支氣管纖維鏡檢查有助于判別出血來源；胸部增強(qiáng)CT掃描對肺內(nèi)病灶的定位和定性診斷具有較高價(jià)值。但對于大咯血患者需急診進(jìn)行介入診療，術(shù)前缺少充足的時(shí)間進(jìn)行支氣管纖維鏡檢查或胸部CT增強(qiáng)掃描，而術(shù)中錐束CT成像可在一定程度上代替胸部增強(qiáng)CT掃描，或獲得與其相似的成像效果。

本研究進(jìn)行錐束CT成像時(shí)利用100%濃度的對比劑，設(shè)定對比劑注射完畢后延遲5 s行圖像重建，目的在于同時(shí)觀察靶血管的走行和明確其灌注范圍[5,7]。本組在急診介入術(shù)中通過錐束CT對31例大咯血患者的37條DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈中的34條準(zhǔn)確判斷了其是否為大咯血責(zé)任動(dòng)脈。在顯示大咯血患者責(zé)任動(dòng)脈方面，錐束CT相對于傳統(tǒng)DSA的優(yōu)勢如下：①在錐束CT圖像中可勾畫出肺內(nèi)病灶的輪廓，有利于醫(yī)師參考術(shù)前CT圖像對病灶進(jìn)行定位；②在靶動(dòng)脈內(nèi)注入對比劑后行錐束CT成像可準(zhǔn)確判定靶動(dòng)脈的灌注范圍；③通過多平面觀察靶動(dòng)脈與病灶的毗鄰位置關(guān)系，根據(jù)病灶是否位于靶動(dòng)脈的灌注范圍內(nèi)，一般情況下均可明確判斷其是否為大咯血責(zé)任動(dòng)脈。但錐束CT成像所提供的是類似于CT的圖像，理論上利用錐束CT成像判別責(zé)任動(dòng)脈不適用于隱匿性咯血或彌漫性病灶引發(fā)的咯血患者，原因在于術(shù)前胸部CT平掃不能準(zhǔn)確定位病灶，利用錐束CT成像也無法勾畫出此類患者肺內(nèi)病灶的輪廓，因而難以通過觀察靶血管灌注范圍與病灶的解剖位置關(guān)系來判斷靶血管是否為責(zé)任動(dòng)脈。本組31例患者經(jīng)術(shù)前CT平掃均可準(zhǔn)確定位肺內(nèi)病灶，通過術(shù)中錐束CT成像也可勾畫出病灶輪廓。

本研究的不足：①對患者僅通過急診介入栓塞后24 h成功止血來印證術(shù)中錐束CT對DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈的判斷結(jié)果，缺少診斷責(zé)任動(dòng)脈的“金標(biāo)準(zhǔn)”，無法對比分析DSA和錐束CT成像診斷責(zé)任動(dòng)脈的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率等指標(biāo)；②術(shù)前胸部增強(qiáng)CT掃描較平掃更有利于辨認(rèn)責(zé)任動(dòng)脈，但由于對大咯血患者需急診進(jìn)行介入診療，故術(shù)前僅行胸部CT平掃；③術(shù)中進(jìn)行錐束CT成像增加了對比劑用量及患者的射線暴露時(shí)間，且需患者屏氣配合，對部分大咯血患者有一定難度。

總之，在大咯血急診動(dòng)脈栓塞術(shù)中行錐束CT成像有利于準(zhǔn)確判定DSA疑似責(zé)任動(dòng)脈是否為真正的責(zé)任動(dòng)脈，值得臨床推廣應(yīng)用。