鄭玉勁，吳慶德，何旭霞

(廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院 佛山市順德區(qū)中醫(yī)院放射科，廣東 順德 528333)

CT引導下經(jīng)皮微波消融術是治療肝腫瘤的主要手段之一[1]，術中準確判斷消融范圍是腫瘤完全消融的重要保障。但目前常規(guī)CT引導下經(jīng)皮微波消融術中醫(yī)師大多僅通過病灶最大面積所在層面判斷腫瘤大小、形態(tài)、位置，憑經(jīng)驗預測消融范圍，對大小、形態(tài)、與周圍組織毗鄰關系在不同層面CT軸位圖像變化較大的肝腫瘤，常因難以準確勾畫病灶輪廓，因而難以判斷其與鄰近臟器的關系，導致完全消融率較低。筆者采用病灶面積最大投影法于CT引導下經(jīng)皮肝腫瘤微波消融術中指導消融針穿刺并預測病灶的消融范圍，與常規(guī)CT引導下經(jīng)皮微波消融相比，病灶完全消融率高且相關并發(fā)癥少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月—2018年3月于我院接受CT引導下經(jīng)皮肝腫瘤微波消融術的23例肝腫瘤患者，其中男17例，女6例，年齡45～81歲，平均(61.4±9.6)歲；包括原發(fā)性肝癌7例，肝癌外科手術切除術后復發(fā)3例，肝硬化結節(jié)癌變4例，肝轉移瘤9例。術前CT示8例病灶位于肝右葉S8段，1例位于肝右葉S5段，5例位于肝左葉S4段，3例位于肝左葉S3段，5例位于肝左葉S2段，1例位于尾狀葉(S1段)；病灶最大徑1.21～5.23 cm，平均(2.63±1.35)cm。將患者分為2組：研究組15例，于CT引導下經(jīng)皮微波消融術中采用病灶面積最大投影法指導消融針穿刺并預測消融范圍；對照組8例，行常規(guī)CT引導下經(jīng)皮微波消融。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。所有患者對消融治療風險均知情同意。2組患者基線資料見表1。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed Ultra螺旋CT掃描儀為引導設備，以Angiotech穿刺針(20 G，長15 cm)、億高ECO-100C型微波治療儀及其微波消融針(長度分別為10、15、20 cm)行消融治療。

1.2.1 術前準備 行血常規(guī)、凝血及心、肺、腎功能檢查。根據(jù)術前1周內患者腹部CT圖像，制定消融計劃。對富血供肝腫瘤，常規(guī)進行肝動脈造影及1次TACE治療，2～3周后再行微波消融術(圖1)。

1.2.2 研究組 微波消融術中，先行病變部位CT平掃，掃描層厚、層間隔均為5 mm，在1×1視窗中找出病灶最大面積所在層面(圖1D)，以油筆在CT顯示器屏幕上勾畫病灶輪廓，翻看病灶最大面積所在上、下層面的圖像，觀察各層面中病灶是否均位于屏幕上勾畫病灶輪廓內；如病灶邊緣超出勾畫輪廓，則相應擴大屏幕勾畫病灶的邊緣范圍(圖1E、1F)。根據(jù)最終屏幕勾畫的病灶輪廓大小確定微波消融針的數(shù)量、進針層面及進針路徑，并在屏幕上畫出(圖1G)。按照既定消融策略插入微波消融針，再次行CT平掃觀察微波消融針進針深度、角度(圖1H)，如消融針所在位置不滿意，則適當調整或再次穿刺；而后根據(jù)病灶情況設定微波功率(55～60 W)及消融時間(8～15 min)并進行消融。完成消融后即刻行CT平掃。

1.2.3 對照組 按常規(guī)步驟[2]行CT引導下經(jīng)皮微波消融。

1.2.4 術后評價及隨訪 對2組患者均于術后2周內觀察有無病灶毗鄰重要組織臟器損傷發(fā)生，如肝包膜下出血、膈肌穿孔、胃腸道穿孔、膽囊穿孔、心臟及肝門膽管損傷、腹壁灼傷等。

分別于術后1、3、6個月行增強CT/MR檢查，隨訪評估療效(圖1I)。療效評價標準[3]：①完全消融，隨訪期內消融區(qū)均無強化；②不完全消融，首次復查增強CT/MRI消融區(qū)可見殘留強化病灶；③局部進展，首次復查增強CT/MR檢查提示完全消融，后續(xù)隨訪復查顯示肝內消融灶體積增大或存在邊緣或內部病理性強化。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對5例于微波消融前行TACE，其中研究組3例，對照組2例。消融術中研究組每例穿刺1～2次，平均(1.27±0.46)次，對照組每例穿刺2～5次，平均(3.62±0.74)次，2組間差異有統(tǒng)計學意義(t=-9.461，P<0.001)。研究組、對照組患者術后肝包膜下出血發(fā)生率分別為6.67%(1/15)、37.50%(3/8)，2組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.976，P=0.041)，均為少量出血(<30 ml)，未予特殊處理。2組患者術后均未出現(xiàn)膈肌穿孔、胃腸道穿孔、膽囊穿孔、心臟及肝門膽管損傷、腹壁灼傷等嚴重并發(fā)癥。

2組中均無術后失訪患者。研究組完全消融率為93.33%(14/15)，對照組為50.00%(4/8),2組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.647，P=0.017)。研究組1例術后1個月增強CT檢查示病灶不完全消融；對照組1例患者術后1個月增強MR檢查示病灶不完全消融，3例術后1個月增強CT檢查示病灶不完全消融。

表1 2組患者基線資料

圖1 患者男，47歲，肝癌TACE術后3周接受CT引導下經(jīng)皮微波消融治療 A～C.術中CT平掃示病灶位于肝左葉S3段，約2.8 cm×2.2 cm×3.0 cm，病灶頭側(A)、尾側(B)與病灶最大面積(C)所在層面中病灶位置相差較大； D～F.術中采用病灶面積最大投影法，在1×1視窗中找出病灶最大面積所在層面(D)，以油筆在CT顯示器屏幕上勾畫病灶邊緣輪廓，觀察各層面中病灶的邊緣，發(fā)現(xiàn)病灶邊緣超出CT顯示器屏幕上勾畫范圍時，在屏幕上擴大病灶邊緣范圍(E、F)； G.根據(jù)最終屏幕勾畫擴大后的病灶輪廓制定消融針穿刺路徑并在屏幕上畫出； H.按計劃插入微波消融針后，CT平掃顯示其與計劃穿刺路徑、深度一致； I.術后1個月復查增強CT示病灶周圍壞死區(qū)環(huán)繞，未見病灶殘留

3 討論

不同研究[4-6]對微波消融術后肝腫瘤完全消融率的報道差別較大。影響完全消融率的因素主要包括[7-9]腫瘤最大徑、是否鄰近器官及大血管、邊界是否清晰、消融范圍是否超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm以及術前是否聯(lián)合TACE治療。此外，微波消融術中準確預測消融范圍也是影響肝腫瘤完全消融率的因素之一。

結合既往工作經(jīng)驗，筆者認為影響微波消融術中預測病灶消融范圍的因素包括：①腫瘤不規(guī)則生長，致使不同層面CT圖像中病灶形態(tài)相差較大，如僅根據(jù)病灶最大面積所在層面CT圖像布針，消融范圍難以兼顧不同層面腫瘤組織；②CT成像時微波消融針會產(chǎn)生一定程度的偽影，常規(guī)CT引導下經(jīng)皮微波消融術中有時難以確定最大徑≤3 cm的病灶與微波消融針的相對位置關系，影響對消融范圍的預測。有學者[10]采用CT三維重建技術結合生物傳熱學的三維熱場計算技術來規(guī)劃手術路徑及預測病灶的消融范圍，雖可預測病灶消融范圍、提高肝腫瘤微波消融的完全消融率，但操作繁瑣，且所需設備昂貴，臨床難以普及。采用病灶面積最大投影法有利于在微波消融術中準確預測肝腫瘤的消融范圍。病灶面積最大投影法的實質是將CT不同層面軸位圖像中的病灶投影到1個橫斷面上，綜合各層面中病灶的位置獲得“病灶最大面積”，相對于僅僅考慮病灶最大面積所在層面，更有利于合理規(guī)劃肝腫瘤微波消融術的進針路徑及準確預測病灶的消融范圍，提高腫瘤完全消融率。常用的肝腫瘤微波消融功率為60 W，消融時間為15 min，消融范圍近似于1個最大徑約5 cm的橢圓形，由于完全消融要求消融范圍超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，因此在消融針所在層面可覆蓋最大徑為3.0～3.5 cm的腫瘤，而在其上、下第1、2、3個層厚5 mm的層面，消融范圍分別約為4.5 cm×5.0 cm、4.0 cm×4.5 cm及3.5 cm×4.0 cm。采用病灶面積最大投影法，除可預測不同層面中病灶的消融范圍外，還具有以下作用：①指導微波消融針穿刺，可在CT顯示器屏幕上勾畫病灶輪廓上標注計劃進針路徑，穿刺過程中采用與定位時相同的層厚、層間距及體位進行掃描，并同樣在1×1視窗中觀察病灶，且毋須移動、縮放圖像即可對比觀察進針路徑，從而指導微波消融針穿刺；②減少并發(fā)癥，CT顯示器屏幕上勾畫病灶輪廓內是否有重要血管、膽道及其他重要組織、器官，及時調整進針策略，可有效避免穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生；③可消除微波消融針CT偽影對穿刺≤3 cm病灶的影響，在病灶所在層面CT圖像中，如微波消融針位于CT顯示器屏幕勾畫病灶輪廓范圍內，即提示穿刺成功；④適用于危險區(qū)域病灶的微波消融，在對近膈頂、膽囊、腸管、肝門、心臟的肝腫瘤進行消融時，參考CT顯示器屏幕勾畫的病灶邊緣范圍，有助于設計合理、安全的進針路徑，從危險區(qū)域的對側或病灶頭側、足側進針，避開重要組織、器官，完成消融治療。

本研究結果顯示研究組CT引導下經(jīng)皮微波消融術中穿刺次數(shù)、術后肝包膜下出血發(fā)生率均較對照組減低，肝腫瘤完全消融率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，表明采用病灶面積最大投影法勾畫肝腫瘤輪廓，觀察病灶與鄰近臟器的關系，有利于指導微波消融針穿刺并準確預測消融范圍，提高CT引導下經(jīng)皮微波消融術后肝腫瘤的完全消融率。

綜上所述，采用病灶面積最大投影法可為CT引導下經(jīng)皮肝腫瘤微波消融術中準確預測病灶的消融范圍提供依據(jù)，從而提高病灶完全消融率，同時還可指導微波消融針穿刺，有利于減少并發(fā)癥。