楊丙厚

（南陽(yáng)市南石醫(yī)院 燒傷整形科，河南 南陽(yáng)，473065）

燒傷會(huì)破壞皮膚屏障，細(xì)菌、病毒等微生物易侵入機(jī)體，造成感染，導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合。此外，由于患者接受多種抗生素治療，可能出現(xiàn)耐藥性感染，形成難愈創(chuàng)面。皮膚移植是治療燒傷的重要方式，可直接封閉創(chuàng)面，恢復(fù)皮膚屏障功能。臨床上常通過(guò)加強(qiáng)換藥聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療大面積燒傷后感染創(chuàng)面難愈合患者，加強(qiáng)換藥可保護(hù)創(chuàng)面，待創(chuàng)面長(zhǎng)出肉芽后，行擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)封閉創(chuàng)面，但創(chuàng)口滲出物聚積會(huì)阻礙肉芽生長(zhǎng)，影響治療效果，且治療周期較長(zhǎng)[1-2]。而負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是一種新型外科引流技術(shù)，引流裝置緊密貼附創(chuàng)面，壓力均勻，固定效果良好，不易脫落，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究以我院大面積燒傷后感染創(chuàng)面難愈合患者為研究對(duì)象，行VSD技術(shù)聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療，觀察其治療效果，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取201年62月～2018年2月我院80例大面積燒傷后感染創(chuàng)面難愈合患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，各40例。觀察組男23例，女17例；年齡18～54歲，平均（35.847.59）歲；火焰燒傷14例，熱液燙傷13例，電燒傷8例，其他燒傷5例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡19～53歲，平均（36.137.60）歲；火焰燒傷15例，熱液燙傷12例，電燒傷9例，其他燒傷4例。兩組基線資料（性別、致傷原因、年齡）均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度、淺Ⅱ度燒傷面積≥25%，Ⅲ度燒傷面積≥10%，難愈性創(chuàng)面面積10%～25%，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽(yáng)性≥2次；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：VSD技術(shù)禁忌證；嚴(yán)重心肺肝腎疾??；無(wú)法耐受手術(shù)。

1.3 方 法

兩組均予以常規(guī)大面積燒傷治療。對(duì)照組行擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療，常規(guī)換藥1周，徹底擴(kuò)創(chuàng)創(chuàng)面，修整肉芽，用生理鹽水反復(fù)清洗創(chuàng)面，徹底止血，采用自體郵票式植皮術(shù)，皮片覆蓋創(chuàng)面，縫合創(chuàng)緣、皮片緣，皮片勿過(guò)多縫合，防止皮片撕裂。皮片表面覆蓋無(wú)菌油紗，油紗上敷多層網(wǎng)眼紗布，繃帶加壓包扎。術(shù)后換藥治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行VSD技術(shù)治療，修剪引流材料，確保引流管側(cè)孔、端孔可置于材料內(nèi)，將材料放置在引流區(qū)，充分接觸創(chuàng)面，不留空隙。創(chuàng)面周圍用75%酒精脫脂擦洗，取透氣性貼膜固定引流管，引流管連接負(fù)壓吸引器，選擇間歇模式：負(fù)壓5min，間斷2min，間斷時(shí)創(chuàng)面用無(wú)菌生理鹽水沖洗，負(fù)壓值-40～120 mmHg，更換引流材料1次/周，創(chuàng)面長(zhǎng)出肉芽后，行擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)同對(duì)照組。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

痊愈：創(chuàng)面徹底愈合，基底與移植皮膚黏貼牢靠；顯效：創(chuàng)面徹底愈合，基底與移植皮膚黏貼良好；有效：創(chuàng)面愈合明顯改善，基底與移植皮膚黏貼較好；無(wú)效：創(chuàng)面愈合不明顯，基底與移植皮膚黏貼差，易脫落。將痊愈、顯效、有效納入治療總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組臨床療效。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)對(duì)比兩組術(shù)后換藥時(shí)疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。（3）對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮膚浸漬、皮片移位、創(chuàng)面積液、創(chuàng)面破潰。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（有效率、并發(fā)癥發(fā)生率）用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率92.50%較對(duì)照組75.00%高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后換藥時(shí)VAS評(píng)分

觀察組術(shù)后首次、第2次、第3次換藥時(shí)VAS評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.50%較對(duì)照組25.00%低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

大面積燒傷患者皮膚受損嚴(yán)重，皮膚屏障功能遭到嚴(yán)重破壞，加之大面積燒傷患者營(yíng)養(yǎng)攝取不足，免疫力下降，細(xì)菌等微生物易于在壞死組織生長(zhǎng)繁殖，并可侵襲健康組織形成感染[4]。由于大面積燒傷患者反復(fù)接受抗菌藥物治療，易出現(xiàn)耐藥菌株，常規(guī)藥物治療效果欠佳，影響創(chuàng)面愈合。

擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)是治療燒傷常用方式，可修補(bǔ)皮膚屏障，恢復(fù)創(chuàng)面外觀與功能，促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚抗感染能力，保護(hù)皮下組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)對(duì)創(chuàng)面環(huán)境要求高，風(fēng)險(xiǎn)因素多[5]。常規(guī)藥物外敷雖可一定程度控制感染，但效果不甚理想。德國(guó)外科醫(yī)師Dr.Fleischman等率先采用VSD技術(shù)治療感染性創(chuàng)面，取得理想臨床效果。隨后，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者將VSD技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)面愈合研究，治療效果顯著，可保持創(chuàng)面清潔，減少感染，有利于創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)[6-7]。VSD技術(shù)是在傷口上覆蓋特殊材料與封膜，創(chuàng)造封閉環(huán)境，通過(guò)負(fù)壓吸引清除壞死組織、創(chuàng)面分泌物，具有持續(xù)清創(chuàng)作用，可破壞細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，抑制病原菌生長(zhǎng)。同時(shí)VSD技術(shù)具有引流功能，有利于緩解創(chuàng)面水腫，加快創(chuàng)面愈合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)用于兔耳背全層皮膚缺損急性創(chuàng)面模型，可緩解創(chuàng)面周圍水腫[8]。牟曉欣等[9]研究顯示，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合游離植皮治療深度燒傷感染創(chuàng)面，植皮成活率98.2%高于常規(guī)游離植皮的62.5%，且并發(fā)癥較少。VSD技術(shù)適用于燒傷創(chuàng)面、供皮區(qū)、穿通性創(chuàng)傷、糖尿病足、壓力性潰瘍、靜脈淤滯性潰瘍、術(shù)后傷口愈合不佳、筋膜切開(kāi)減張切口等治療。本研究對(duì)大面積燒傷后感染創(chuàng)面難愈合患者行VSD技術(shù)聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療，感染控制效果良好，肉芽生長(zhǎng)快速，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率92.50%高于對(duì)照組75.00%（P＜0.05），提示VSD技術(shù)聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療大面積燒傷后感染創(chuàng)面難愈合患者，可提高治療效果，滿足擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)創(chuàng)面環(huán)境要求。本研究將骨髄炎、癌性創(chuàng)面、濕性壞疽、出血性創(chuàng)面、已被照射創(chuàng)面作為VSD技術(shù)禁忌證，原因在于VSD技術(shù)可能會(huì)增加血供，加重創(chuàng)面出血，進(jìn)而加快癌變組織生長(zhǎng)；VSD技術(shù)會(huì)為濕性壞疽厭氧菌生長(zhǎng)繁殖提供有利環(huán)境。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組術(shù)后換藥時(shí)VAS評(píng)分比較（x±s，分）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

常規(guī)藥物外敷控制感染效果不理想，易反復(fù)感染，創(chuàng)面易破潰不愈，換藥時(shí)較疼痛，降低患者治療依從性[10]。而VSD技術(shù)通過(guò)吸除壞死組織、創(chuàng)面分泌物，控制感染，減少創(chuàng)面積液、創(chuàng)面破潰等并發(fā)癥發(fā)生，且換藥時(shí)疼痛較輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后換藥時(shí)VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明VSD技術(shù)聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療大面積燒傷后感染創(chuàng)面難愈合患者，可減輕術(shù)后換藥時(shí)疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生。VSD技術(shù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。（2）靈活把握換藥時(shí)間，根據(jù)創(chuàng)面及引流物性狀確定換藥時(shí)間及次數(shù)。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及全身支持治療。（4）徹底清除壞死組織后，在應(yīng)用VSD技術(shù)。（5）若不進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，而應(yīng)用VSD技術(shù)，會(huì)影響療效，甚至加重病情。（6）密切觀察創(chuàng)面負(fù)壓密封情況，保證負(fù)壓有效存在[11-12]。

綜上所述，VSD技術(shù)聯(lián)合擴(kuò)創(chuàng)植皮術(shù)治療大面積燒傷后感染創(chuàng)面難愈合患者，療效顯著，可減輕術(shù)后換藥時(shí)疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生。