宋 成，殷培培，孫 穎

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東 棗莊，277000）

面頸部因所處部位特殊，有較高創(chuàng)傷概率，易有瘢痕遺留，影響美觀及功能，使患者身心均背負(fù)著沉重負(fù)擔(dān)。以往多采用皮片移植方案治療，但供區(qū)需面對色素沉著、瘢痕攣縮的問題，且手術(shù)效果有限，成功率居偏低水平［1］。皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)為重要對瘢痕治療的一項(xiàng)技術(shù)，經(jīng)受損皮膚皮下置入擴(kuò)張器，增加皮膚容量，進(jìn)而促壓力產(chǎn)生，對皮膚再生予以促進(jìn)，最終發(fā)揮覆蓋受損皮膚的作用［2］。因擴(kuò)張皮瓣以鄰近皮膚為來源，故相較傳統(tǒng)治療方法，修復(fù)效果更為理想，并可防范供區(qū)畸形，故有非常重要的應(yīng)用成效［3］。本次實(shí)驗(yàn)中，選取面頸部瘢痕手術(shù)病例，采用皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)處理，現(xiàn)對結(jié)果加以匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對100例面頸部瘢痕手術(shù)病例予以選取，均為我院2015年1月至2019年1月收治。隨機(jī)分組，觀察組50例，男26例，女24例，年齡介于20-71歲之間，平均年齡（38.67.1）歲；病程介于7個(gè)月至29年之間，平均（15.24.9）年。對照組50例，男29例，女21例，年齡介于23-70歲之間，平均年齡（38.96.8）歲；病程介于7個(gè)月至26年之間，平均（15.94.5）歲。組間信息具均衡性（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1左側(cè)或右側(cè)胸三角區(qū)皮膚正常；2自愿簽署知情同意書，并報(bào)經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：1左側(cè)或右側(cè)三角區(qū)均有瘢痕或潰瘍存在；2合并心腦血管、肝腎等其它病損。

1.3 方 法

對照組：本組所收治面頸部瘢痕病例采取自體皮膚移植技術(shù)予以治療，術(shù)前常規(guī)完成消毒環(huán)節(jié)，并作精準(zhǔn)切除處理，反復(fù)對創(chuàng)面實(shí)施沖洗操作，并作合理消毒，覆蓋自體真皮及敷料，并作包扎處理；觀察組：本組病例應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)方案治療。具體步驟：術(shù)前評估面頸部瘢痕狀況，依據(jù)欲切除范圍、所選取的切口走行，且在對皮膚紋理走向的基礎(chǔ)上，對規(guī)格合適的擴(kuò)張器予以選擇。對病灶面積測量，依據(jù)修復(fù)1cm2創(chuàng)面，需對4.5-5.0ml的擴(kuò)張器容量標(biāo)準(zhǔn)，來對擴(kuò)張器的數(shù)量、位置預(yù)計(jì)。應(yīng)引起重視的是，擴(kuò)張器需垂直于瘢痕處入口，成功止血后，于頸闊肌肌淺部，植入擴(kuò)張器。后將注射壺于皮下放置，首次取生理鹽水20-30ml注入，實(shí)施加壓固定處理。結(jié)束手術(shù)后1周內(nèi)，取等滲生理鹽水持續(xù)注射，對瘢痕范圍變化情況密切監(jiān)測，擴(kuò)至原瘢痕3倍時(shí)，并持續(xù)擴(kuò)張兩周后，實(shí)施手術(shù)。術(shù)后適當(dāng)對術(shù)區(qū)作加壓包扎處理，并有效制動(dòng)，切口達(dá)愈合標(biāo)準(zhǔn)后，取頸托、彈力外套等佩戴，以對皮膚回縮對抗，時(shí)間＞6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組擴(kuò)張時(shí)間、即時(shí)回縮率、皮膚擴(kuò)張率、I/III膠原比值、OHP含量；（2）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、皮膚發(fā)紅和汗疹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0完成本次研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作，總有效率指標(biāo)、并發(fā)癥率指標(biāo)采用（%）予以表示，并開展χ2檢驗(yàn)，擴(kuò)張時(shí)間等指標(biāo)以（x±s）表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床情況

觀察組病例擴(kuò)張所需用時(shí)、即時(shí)回縮率情況、I/III型膠原比值經(jīng)評估均少于對照組，此外，皮膚擴(kuò)張率情況、OHP含量水平經(jīng)評估均多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥率

觀察組僅感染1例，并發(fā)癥率為2%；對照組感染1例，皮膚發(fā)紅或汗疹6例，并發(fā)癥率為14%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.891，P＜0.05）。

典型案例

患者，男，5歲，因“左面部、左上臂疤痕攣縮畸形4余年”來院。左面部可見面積約10cm×6cm突出于體表的疤痕。邊界不清，形狀不規(guī)則，高低不平，質(zhì)地實(shí)韌，無觸痛及壓痛，顏然較周圍正常皮膚略深，疤痕累及左耳，瘢痕內(nèi)無滲液、破潰，面部血運(yùn)及感覺功能良好；左上臂及左小腿可見大小分別為16cm×8cm，15cm×6cm的瘢痕組織。入院后明確診斷，全麻下行左面部疤痕畸形擴(kuò)張器植入術(shù)左上肢疤痕攣縮松解任意皮瓣成形術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后予抗炎、活血、能量支持等藥物應(yīng)用。切口按時(shí)換藥處理，患兒病情平穩(wěn)，查體見頸部、面部擴(kuò)張器充盈良 好，注射壺位置良好，左上肢切口愈合理想，無滲出及紅腫，安排出院。具體情況見下圖。

3 討 論

圖1 -3張為術(shù)前；圖4-6為擴(kuò)張器注水中及擴(kuò)張完成后；圖7-9為術(shù)后

人體組織器官中，面頸部具其特殊性，因?qū)偻饴恫课?，有較高的燙傷、燒傷幾率，其所遺留的瘢痕除對美觀造成嚴(yán)重影響外，瘢痕出現(xiàn)攣縮的情況時(shí)，還會(huì)促使面頸部功能喪失[4]。近年來，公眾生活水平日趨提高，在對面頸部瘢痕治療時(shí)，除要達(dá)成功能恢復(fù)的目標(biāo)外，還要對美學(xué)要求滿足［5］。以往所采取的修復(fù)方案較為多原，如遠(yuǎn)端皮瓣移植、傳統(tǒng)皮片移植等，雖可達(dá)到恢復(fù)瘢痕部位功能的目的，但仍有一定缺陷和不足等問題存在，如皮片移植術(shù)后，有皮片攣縮及色素沉著的情況，受供瓣區(qū)限制，局部皮瓣轉(zhuǎn)移無法對較大創(chuàng)面修復(fù)，或?qū)е鹿﹨^(qū)出現(xiàn)瘢痕的情況等，而遠(yuǎn)處皮膚移植，在質(zhì)地、色澤上，與美學(xué)要求不符合［6］。應(yīng)用皮膚擴(kuò)張術(shù)，可為患者就瘢痕切除后，與缺損區(qū)顏色、厚度、質(zhì)地相似的皮膚予以提供，避免供區(qū)有新的畸形、瘢痕形成，另外，可對患者美的追求進(jìn)行滿足［7］。

表1 臨床指標(biāo)比較（x±s）

皮膚軟組織組織擴(kuò)張器最早由美國生物醫(yī)學(xué)工程師Schulte和整形外科醫(yī)師Radovan首次設(shè)計(jì)，并取得了巨大成功，其含導(dǎo)管、注射壺、擴(kuò)張囊3部分結(jié)構(gòu)。其中，擴(kuò)張囊為擴(kuò)張器主體，密閉性和彈性均較為理想，并具較強(qiáng)的可塑性和抗暴力性；注射壺直徑在1-2cm左右，為注水的部位；導(dǎo)管長度在5-15cm左右，由硅膠制成［8］。對擴(kuò)張器的作用機(jī)理深入探討，為在擴(kuò)張器作用下，于正常皮下軟組織作植入處理，于囊內(nèi)注射相關(guān)液體，以起到適度壓迫表面軟組織的效果，使其呈擴(kuò)張狀態(tài)，并促使表皮細(xì)胞產(chǎn)生程度不等的分裂樣變化，觀察細(xì)胞間隙，呈明顯增大變化顯示，而皮膚面積不斷增加，此種情況下，即用新增加獲取的皮膚軟組織，實(shí)現(xiàn)對創(chuàng)面的覆蓋處理，并精準(zhǔn)修復(fù)，起到治療作用［9］。臨床在置入皮膚擴(kuò)張器行治療操作時(shí)，可按3個(gè)步驟實(shí)施，首先，根據(jù)病變區(qū)域所表現(xiàn)出的具體情況，加之鄰近皮膚狀況，實(shí)現(xiàn)術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，同時(shí)，將規(guī)格合適且性能完好的擴(kuò)張器于皮膚下精準(zhǔn)置入；另外，將水于擴(kuò)張器內(nèi)注入，參考規(guī)律性和漸進(jìn)性擴(kuò)張的治療原則，依據(jù)皮膚的特性對注水和維持時(shí)間予以確定；最后，對病變的組織切除，行皮瓣受區(qū)制備，并對受損區(qū)域轉(zhuǎn)移修復(fù)［10］。

皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)在臨床較為常用，為依據(jù)瘢痕所在位置的不同及實(shí)際情況，植入擴(kuò)張器，后取等滲生理鹽水反復(fù)灌注，至瘢痕皮膚面積擴(kuò)大，至原瘢痕3倍時(shí)再實(shí)施切除，為新皮膚組織生長創(chuàng)造了理想條件［11］。相較傳統(tǒng)自體皮膚移植，可使移植處皮膚與鄰近區(qū)域皮膚差異明顯改善，皮瓣彈性、顏色、厚度、質(zhì)地與原皮膚接近，明顯提高了修復(fù)效果［12］。且采用額外新生皮膚修復(fù)瘢痕創(chuàng)面，可防范其它部位損傷，故患者有較高遵醫(yī)依從［13］。本次實(shí)驗(yàn)示，觀察組病例擴(kuò)張所需用時(shí)、即時(shí)回縮率情況、I/III型膠原比值均較對照組少，同時(shí)，觀察皮膚擴(kuò)張率狀況，以及OHP含量水平經(jīng)評估均多于對照組。觀察組僅感染1例，并發(fā)癥率為2%；對照組感染1例，皮膚發(fā)紅或汗疹6例，并發(fā)癥率為14%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.891，P＜0.05）。表明皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)的應(yīng)用，在改善瘢痕恢復(fù)效果方面有較高優(yōu)勢。

為進(jìn)一步保障修復(fù)效果，需注意以下要點(diǎn)：（1）對皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，需沿?cái)U(kuò)張皮膚外周予以切取，以保證擴(kuò)張皮膚得以最大程度利用［14］。另外，還需考慮到皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)效果，并進(jìn)一步兼顧到面頸部五官所呈現(xiàn)的美學(xué)特征，若擴(kuò)張皮膚量經(jīng)觀察呈充足表現(xiàn)，完成皮瓣轉(zhuǎn)移系列操作后，需將輔助切口有效定位于相對隱蔽處；（2）皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)仍有感染、血腫、外露等并發(fā)癥存在，血種形成與未徹底止血、引流無效等原因相關(guān)［15］。故手術(shù)操作過程中，剝離層次不可出現(xiàn)過淺的情況，另外，還需徹底止血；術(shù)中留置引流管，待經(jīng)系統(tǒng)檢查，未存在血性滲液的情況后，再行后續(xù)的拔除操作。術(shù)后取彈力繃帶實(shí)施包扎處理，以防范血腫形成，一旦有血腫出現(xiàn)，即應(yīng)采取探查、引流的方式解決，以對皮瓣壞死加以防范[15]。（3）針對面頸部燒傷后，有較大部積瘢痕攣縮形成的患者，若采用對瘢痕周圍正常皮膚拉伸，促皮瓣形成，以行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，則達(dá)不到對面頸部畸形徹底修復(fù)的效果，可采取對后胸三角皮瓣擴(kuò)張修復(fù)的方法予以處理。

綜上，面頸部瘢痕手術(shù)中，應(yīng)用皮膚組織擴(kuò)張技術(shù)，可提高手術(shù)質(zhì)量，保障臨床安全，改善瘢痕恢復(fù)預(yù)后。