蘇梓裔

摘 要：二型糖尿病在全球的發(fā)病率以及其并發(fā)癥所導(dǎo)致的致死率在不斷蔓延，其治療藥物的研發(fā)迫在眉睫。GLP-1直接促進(jìn)胰島素的分泌，并且還可以抑制食欲以及抑制β細(xì)胞的凋亡，從而與二型糖尿病的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。因此，GLP-1受體激動(dòng)劑也成為最常與二甲雙胍連用的二型糖尿病治療藥物。但臨床研究表明，包括艾塞那肽、利拉魯肽在內(nèi)的GLP-1受體激動(dòng)劑藥物都存在一定的副作用影響。

關(guān)鍵詞：二型糖尿病;GLP-1受體激動(dòng)劑

中圖分類號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.09.052

1 糖尿病

糖尿病是一種伴有血糖不斷升高的慢性進(jìn)行性代謝疾病，導(dǎo)致身體各部位的并發(fā)癥并會(huì)提升過(guò)早死亡的風(fēng)險(xiǎn)，其中2型糖尿病的成因是胰島素抵抗，即機(jī)體無(wú)法有效利用胰島素。

2型糖尿病是基因和多種代謝因素與環(huán)境因素互相作用的產(chǎn)物，種族、家族糖尿病史、曾有的孕期糖尿病與衰老、超重、肥胖、不健康的飲食習(xí)慣、不足的運(yùn)動(dòng)以及吸煙相結(jié)合，都有可能提升2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

2014年全球已有4.22億成年人人患糖尿病，而1980年有1.08億預(yù)計(jì)2035年將達(dá)到5.9億。糖尿病在2012年造成了150萬(wàn)人死亡;除此之外偏高的血糖由于升高了心血管疾病、慢性腎病以及結(jié)核病等的發(fā)生率，還導(dǎo)致了220萬(wàn)人死亡，其中百分之43%的人在70歲前死亡。如此龐大的數(shù)字中，大部分由于2型糖尿病造成。

糖尿病幾乎無(wú)法完全治愈，其并發(fā)癥會(huì)帶來(lái)精神和生理的痛苦和傷害，生活的限制以及治療導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，并且高昂持續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用和收入的減少會(huì)為患者及其家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);并且由于大量費(fèi)用用于治療各種并發(fā)癥，消耗人力物力。根據(jù)近期數(shù)據(jù)來(lái)看，全世界每年直接用于糖尿病的資金超過(guò)8270億美元。

2 GLP-1與2型糖尿病的關(guān)系

2型糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制是控制病情的關(guān)鍵，GLP-1受體激動(dòng)藥正是可以在有效控制血糖平衡的基礎(chǔ)上不導(dǎo)致低血糖，同時(shí)減少體重的藥物。由于其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和作用機(jī)制，GLP-1受體激動(dòng)藥已經(jīng)成為了研究的熱點(diǎn)，其中包括與基礎(chǔ)胰島素結(jié)合的實(shí)驗(yàn)。盡管一直以來(lái)二甲雙胍和生活習(xí)慣控制是多數(shù)病人的首選治療方案，而二線方案的選擇應(yīng)基于病人的血糖控制與副作用反應(yīng)考慮，GLP-1受體激動(dòng)藥是指定的可以與二甲雙胍聯(lián)用的藥劑，盡管如此，GLP-1受體激動(dòng)藥依舊沒有被大范圍用于基礎(chǔ)醫(yī)療。只有不到半數(shù)的患者經(jīng)過(guò)首選治療方案達(dá)到了血糖控制目標(biāo)。

由于胰島素抵抗，機(jī)體代償性地分泌過(guò)多胰島素，消耗大量胰島β細(xì)胞，β細(xì)胞功能減弱，胰島β細(xì)胞進(jìn)入失代償狀態(tài)，胰島形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，隨著病情發(fā)展，患者胰島功能逐年下降。UKPDS的研究表明，2型糖尿病臨床診斷成立時(shí)胰島β細(xì)胞數(shù)目已下降50%。因此減慢胰島β細(xì)胞功能減弱速度，或者恢復(fù)胰島β細(xì)胞數(shù)目甚至恢復(fù)胰島功能的需求日益加強(qiáng)，GLP-1則可以作用于胰島β細(xì)胞，并影響其增殖分化及凋亡。由于GLP-1具有恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能、降糖、減重、副作用相對(duì)較小、患者耐受好、相對(duì)強(qiáng)效等優(yōu)點(diǎn)，是一種極有前景的治療2型糖尿病的藥物。

3 GLP-1受體激動(dòng)藥

GLP-1為腸促胰島素的一種，其促胰島素分泌的效應(yīng)約占餐后胰島素分泌總量的60%，其在2型糖尿病患者體內(nèi)GLP-1分泌量減少，但活性和作用卻不受影響。GLP-1由胰高血糖素原經(jīng)特異性剪切而成，與胰高血糖素的氨基酸序列有50%同源性，大部分由回腸和結(jié)腸中的L細(xì)胞合成的，GLP-1以GLP-1（7-37）和GLP-1（7-36）兩種形式存在，在體內(nèi)以GLP-1（7-36）為主。對(duì)GLP-1釋放最有效的刺激物是混合食物或富含脂肪和碳水化合物的食物。

3.1 GLP-1的作用及相關(guān)機(jī)制

3.1.1 促進(jìn)胰島素的合成和分泌及抑制胰高血糖素的分泌

GLP-1 RA在胰腺的功能是加強(qiáng)葡萄糖依賴性的胰島素的合成與分泌，GLP-1刺激胰島β細(xì)胞中核轉(zhuǎn)錄因子腸胰十二指腸同源盒子-1（PDX-1）表達(dá)增加，PDX-1與胰島素基因啟動(dòng)子結(jié)合，從而增加胰島素表達(dá)，使胰島素合成增加。

GLP-1通過(guò)兩個(gè)途徑促進(jìn)胰島素分泌。第一種途徑是GLP-1作用于胰島β細(xì)胞上的GLP-1R，兩者結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)ATP分解為環(huán)磷腺苷（cAMP），cAMP關(guān)閉細(xì)胞膜上的ATP敏感的鉀離子通道，抑制鉀離子外流，細(xì)胞膜去極化，電壓依賴性的鈣離子通道打開，胞外鈣離子內(nèi)流，胞內(nèi)鈣離子濃度升高;增加的cAMP激活磷酸激酶A（PKA），活化的PKA刺激細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放更多鈣離子，胞內(nèi)鈣離子濃度進(jìn)一步升高。雙重的胞內(nèi)鈣離子濃度升高促進(jìn)含有胰島素的囊泡胞吐，胰島素分泌增加。另一種途徑為GLP-1激活β細(xì)胞上的敏感神經(jīng)和葡萄糖感受器。還可以通過(guò)與胰島α細(xì)胞受體結(jié)合從而起到直接減少胰高血糖素分泌的作用。

3.1.2 延緩胃排空，抑制食欲

GLP-1 RA作用于胃，對(duì)胃排空有直接的延緩作用并增加飽腹感，減弱食欲;減少胃酸的分泌和對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收來(lái)降低血糖;還可以通過(guò)作用于下丘腦食欲調(diào)節(jié)中樞從而抑制食欲減少攝食，因此可以有效減輕體重。但是，有證據(jù)表明部分GLP-1 RA可能無(wú)法直接進(jìn)入中央神經(jīng)系統(tǒng)，并可能阻礙需要通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮的主要作用。

3.1.3 抑制β細(xì)胞凋亡并改善β細(xì)胞功能

GLP-1主要是通過(guò)保持β細(xì)胞形態(tài)、抑制前凋亡基因的表達(dá)、減少其死亡和改善葡萄糖依賴的分泌功能來(lái)實(shí)現(xiàn)胰島β細(xì)胞數(shù)量的增加的。GLP-1具有其他口服降糖藥不具有的該種特性，也是GLP-1相較于其他降糖藥物的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外研究，激活GLP-1受體信號(hào)通路可刺激β細(xì)胞增殖并抑制其凋亡，但是尚且沒有人體實(shí)驗(yàn)證明;其還可以通過(guò)抑制腫瘤抑制因子刺激胰島β細(xì)胞分化增殖。研究顯示，給2型糖尿病患者直接輸注GLP-1 制劑，可顯著增加胰島素分泌。有多種證據(jù)表明GLP-1可以誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞、小腸表皮細(xì)胞及胰腺中胰島來(lái)源的前體細(xì)胞分化成為β細(xì)胞或具有分泌胰島素功能的細(xì)胞。

3.2 GLP-1受體激動(dòng)藥

內(nèi)源性GLP-1在體內(nèi)半衰期較短，靜脈輸注的半衰期只有數(shù)分鐘，會(huì)被體內(nèi)廣泛表達(dá)的二肽基肽酶（DPP-4）從2號(hào)位上的丙氨酸處降解為沒有生物活性的GLP-1（9-36），外源性GLP-1在2型糖尿病患者中的應(yīng)用受到限制。因此需要找到不會(huì)被體內(nèi)DPP-4降解的GLP-1的天然類似物作為GLP-1受體激動(dòng)藥。

GLP-1受體激動(dòng)藥與內(nèi)源性GLP-1的功能相似，在內(nèi)源GLP-1的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)改變而成或提取自美洲毒蜥唾液腺的exendin-4。GLP-1 受體激動(dòng)藥能夠代替GLP-1 作用于其受體，并避免被DPP-4降解，其主要的生理功能是調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素的分泌。結(jié)構(gòu)改變后的GLP-1受體激動(dòng)藥既保留了GLP-1的藥理作用，又大大提高了藥物的作用時(shí)間，目前已被CFDA批準(zhǔn)用于2型糖尿病治療GLP1類似物有艾塞那肽注射液和利拉魯肽注射液。

GLP-1 受體激動(dòng)藥是指定的可以和二甲雙胍聯(lián)用的藥劑，GLP -1和二甲雙胍聯(lián)用比單藥在降低血糖上更有效，但現(xiàn)在仍未大量投入使用，其原因包括但不限于藥物成本高、需要皮下注射以及副作用。

3.2.1 艾塞那肽

艾塞那肽（exenatide）與內(nèi)源GLP-1氨基酸序列有53%同源性，是exendin-4的人工合成品，提取自美洲毒蜥蜴唾液腺，目前已被FDA批準(zhǔn)上市。艾塞那肽不是DPP-4的底物，因此不會(huì)被體內(nèi)廣泛存在的DPP-4降解，因此相較于內(nèi)源GLP-1有更長(zhǎng)的半衰期，皮下注射半衰期約為2-4小時(shí)。目前的基于艾塞那肽的治療方法有每日兩次的注射治療和每周一次的艾塞那肽緩釋劑。

艾塞那肽每日兩次的皮下注射，須在早晚餐前的60分鐘內(nèi)，通常采用在腹部、大腿或手臂注射。艾塞那肽是外源性多肽，具有抗原性，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生特異性抗體，艾塞那肽的藥效和副作用有一定的可能受到免疫反應(yīng)的影響。對(duì)于2型糖尿病病人，艾塞那肽可降低空腹及餐后血糖水平，健康志愿者靜脈輸注艾塞那肽可降低餐后血糖，減少單次餐后19%的熱卡消耗。艾塞那肽還可以恢復(fù)第一時(shí)相的胰島素分泌并提升第二時(shí)相的胰島素分泌，同時(shí)可以延緩胃排空時(shí)間。

3.2.2 利拉魯肽

利拉魯肽是一種人工GLP-1類似物，需每日一次皮下注射;與內(nèi)源GLP-1有93%氨基酸序列同源，因此有著很低的抗原性，僅。利拉魯肽通過(guò)結(jié)構(gòu)修飾克服了天然內(nèi)源GLP-1易被降解的缺點(diǎn)，其中一條十六碳的棕櫚酰脂肪酸側(cè)鏈通過(guò)谷氨酸連接在26號(hào)位的賴氨酸上。利拉魯肽的循環(huán)半衰期約為10-15小時(shí)，主要有兩個(gè)影響因素：進(jìn)入血液后利拉魯肽通過(guò)脂肪酸鏈連接在一個(gè)血清白蛋白上，因此隱藏了DPP-4的切割位點(diǎn)，并延長(zhǎng)了其循環(huán)半衰期;利拉魯肽在注射部位被緩慢吸收，注射后約9-12小時(shí)候達(dá)到最高血漿濃度，這一性質(zhì)同樣延長(zhǎng)了其循環(huán)半衰期，使每日一次的注射成為可能。

3.3 副作用

GLP-1 受體激動(dòng)藥的主要副作用是胃腸癥狀，一般表現(xiàn)為惡心和嘔吐。在臨床試驗(yàn)中，部分藥物導(dǎo)致了高達(dá)50%的惡心反應(yīng)，但大部分患者在治療八周后癥狀有所緩和。在試驗(yàn)中，只有約5%的患者由于副作用取消了治療。因此不良癥狀是可以隨時(shí)間減退的，并且為了降低惡心的頻率和程度，可以適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。這些癥狀一般出現(xiàn)在該藥達(dá)血漿峰值時(shí)。GLP-1受體激動(dòng)劑引發(fā)的低血糖率很低，但是與其他可能導(dǎo)致低血糖的藥物結(jié)合使用時(shí)低血糖率會(huì)升高。

4 結(jié)論

極高的2型糖尿病發(fā)病率以及其并發(fā)癥帶來(lái)的死亡率向更年輕的群體蔓延，盡管GLP-1受體激動(dòng)藥解決了血糖控制和低血糖的問(wèn)題，但仍有副作用如惡心、

嘔吐等胃腸癥狀等待解決。同時(shí)，包括以上提及的GLP-1受體激動(dòng)藥在內(nèi)的現(xiàn)有的治療方案無(wú)論在種類還是普及程度上仍然是不夠的。隨著2型糖尿病的治療方案在不斷完善和更新，配合飲食與生活習(xí)慣的改善，未來(lái)將有望從根本改善2型糖尿病的治療現(xiàn)狀。

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