●王海燕 楊思遠(yuǎn)

人口老齡化是包括中國在內(nèi)的全世界人口變動和發(fā)展的大趨勢。2004年歐盟國家中超過60歲的老人已經(jīng)達(dá)到1.46億人。據(jù)估計，到2050年這一數(shù)字將會增至2.18億人，達(dá)到近二分之一的增長率。日本從1970年到1998年這28年期間65歲及以上老年人比例由6%增至16%，到2010年已經(jīng)增長到23%，總?cè)藬?shù)約2900萬人，是世界老齡化程度最高的國家，壽命延長及少子化使得日本快速高齡化。根據(jù)預(yù)測，到2030年日本65歲及以上老年人比例將達(dá)到31.8%，占日本總?cè)丝诘慕种弧Ｔ谶@個龐大的比例中，75歲以上的高齡老人增速尤為明顯，而這一群體正式長期照護(hù)服務(wù)的迫切需求者。在世界人口快速老齡化的同時，我國人口高齡化趨勢更為嚴(yán)重。根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2016年我國60周歲及以上人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%；65周歲及以上人口15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%。從2012年到2016年，老年人口從1.94億增長到了近2.31億，而老年人所占總?cè)丝诘谋戎匾矎?4.3%增長到了16.7%。老齡化進(jìn)程的不斷加快，使得我國的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)也日益加重。

我們黨歷來高度重視老齡工作。國家“十三五”規(guī)劃和老齡事業(yè)“十三五”專項規(guī)劃提出研究制定應(yīng)對人口老齡化的中長期規(guī)劃，“規(guī)劃”中指出要對人口老齡化的一系列基本制度安排進(jìn)行深化和改革，加快推進(jìn)養(yǎng)老、醫(yī)療這兩項格外重要的社會保障制度的不斷完善?！耙?guī)劃”中還提出要積極嘗試和不斷探索長期照護(hù)保險這一要求。

在老齡化程度越來越深的大背景下，為了更好的推進(jìn)制度優(yōu)化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等應(yīng)對老齡化的重要舉措，長期照護(hù)保險也越來越受到關(guān)注。我們通常理解的長期照護(hù)，一個經(jīng)典的定義就是在持續(xù)一段時期內(nèi)給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供一系列健康護(hù)理、個人照料和社會服務(wù)項目。其主要內(nèi)容是為失能、半失能人群提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會交往和臨終關(guān)懷等綜合性、專業(yè)化的服務(wù)?；灸繕?biāo)是滿足那些患有各種疾病，或是身體殘疾的人們對于保健和日常生活的需求。日本早在2000年便建立了在全國范圍內(nèi)實行的針對老年人的長期照護(hù)保險制度，一定程度上實現(xiàn)了老年人照護(hù)由家庭向社會化的轉(zhuǎn)變，從結(jié)果上來看達(dá)到了預(yù)期并取得了很好的效果。反觀我國，與日本在文化觀念方面有著相似的一面，都推崇尊老愛老的傳統(tǒng)價值觀念，家庭照護(hù)在兩國的老年人照護(hù)中都是比較普遍的照護(hù)模式。但目前單純的家庭照護(hù)模式已經(jīng)無法滿足日益增長的老年照護(hù)需求，口老齡化、計劃生育、家庭結(jié)構(gòu)小型化等趨勢促使老年人照護(hù)由家庭向社會發(fā)展。因此，研究日本長期照護(hù)保險制度的發(fā)展歷程、現(xiàn)狀及問題可為我國將來建立長期照護(hù)保險制度提供借鑒與啟示。

一、日本長期照護(hù)保險制度的演變

由于醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟情況的發(fā)展和價值觀念的轉(zhuǎn)變，老年人的壽命不斷延長、出生率低以及少子化現(xiàn)象的出現(xiàn)，使得日本人口老齡化加速。日本傳統(tǒng)的價值觀中比較重視尊老愛幼，尤其將對老年人的關(guān)照放在首位。護(hù)理這一概念在日本最早要追溯到20世紀(jì)60年代，規(guī)模較小的護(hù)理院和家庭輔助開始出現(xiàn)，并由政府財政負(fù)擔(dān)。

20世紀(jì)中葉日本經(jīng)濟高速發(fā)展，經(jīng)濟基礎(chǔ)的牢固使得老年人福利和保障制度得到了更好的發(fā)展。1982年，老人保健法》的頒布使老年照護(hù)有了法律保障。隨后在989年建立了老年人口健康福利十年戰(zhàn)略計劃，并被稱為“黃金計劃”，1994年對“黃金計劃”進(jìn)行了改進(jìn)，其中最關(guān)鍵的就是特別提出要發(fā)展居家照護(hù)服務(wù)。但是“黃金計劃”也導(dǎo)致了一些問題，比如費用過高導(dǎo)致民眾賦稅過重；不同發(fā)展程度地區(qū)之間的人才管理、運行標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)的類型和數(shù)量、是否收費等存在巨大差異。所以在一年以后，日本再次針對費用、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量上對“黃金計劃”進(jìn)行了重新修訂。

1997年，日本確立了《介護(hù)保險法》，并宣布2000年4月起正式實施，這一法案的實施更加完善了日本的社會保險制度。但是在實施后，日本政府發(fā)現(xiàn)這一法案在保險模式、資金籌集、給付內(nèi)容等方面還有待完善。在005年，日本對2000年法案進(jìn)行修訂，并頒布了《介護(hù)保險法修訂法案》。此后，日本先后在2005年和2011年對2000年法案進(jìn)行修訂，頒布了《介護(hù)保險法修訂法案》，長期照護(hù)服務(wù)體系最終形成了以社區(qū)為基礎(chǔ)，連接醫(yī)療服務(wù)體系的綜合介護(hù)模式。

二、日本長期照護(hù)保險制度的現(xiàn)狀

日本是世界人口老齡化最嚴(yán)重的國家，壽命延長及少子化使得日本快速高齡化，經(jīng)過這二、三十年來的討論與思考，日本終于在2000年立法實施長照保險。日本介護(hù)保險的基本目標(biāo)是滿足那些患有各種疾病，或是身體殘疾的人們對于保健和日常生活的需求。服務(wù)的方式包括家庭、社區(qū)和機構(gòu)提供的從飲食起居照料到急診或康復(fù)治療等一系列長期服務(wù)。在對長期照護(hù)保險的研究中，保險內(nèi)涵的現(xiàn)狀尤為重要，以下通過保險內(nèi)涵中的四個方面來探討日本長期照護(hù)保險的現(xiàn)狀。

（一）保險對象

日本長期照護(hù)保險的主體為市町村和特別區(qū)，保險對象劃分為第1號被保險者和第2號被保險者兩種類型。其中，第1號被保險者為居住在本市町村區(qū)域的65歲以上人員，第2號被保險者為居住在本市町村區(qū)域的已參加醫(yī)療保險40-64歲人員。兩者主要區(qū)別有兩點：第一，在保險需求對象方面。第1號被保險者分為要照護(hù)狀態(tài)（癡呆、長期臥床者）和要支援狀態(tài)（體弱者），第2號被保險者則包括初期老年癡呆、腦血管疾病等老化引起的15種病之內(nèi)的人。第二，在繳納方式方面。第1號被保險者從養(yǎng)老金中扣除由市町村征收，第2號被保險者護(hù)理保險費附加于醫(yī)療保險費中，與醫(yī)療保險費同時繳納。

（二）資金籌集

日本長期照護(hù)保險由社會保險和稅收共同籌資，按社會保險的原則運行。其中公共資金50%來源于保費，另外50%來源于中央和地方稅收。在個人繳費方面，固定居民40-64歲由雇主和雇員按工資比例繳納保險費，65歲及以上的個人按收入比例繳納保險費，各市比例各異。保險對象的護(hù)理費用，被保險者需承擔(dān)10%的強制性自付費，為家庭收入比較低者設(shè)置比較低的自付費上限。其余90%由公費和保險費共同承擔(dān)。公費的部分，由國家承擔(dān)25%，都道府縣和市町村各承擔(dān)12.5%。另外，其他因額外服務(wù)所產(chǎn)生的費用可以自愿保險提供，這種方式被稱為個人長期照護(hù)保險。

（三）受益資格

在長期照護(hù)保險正式實施之前，便有了簡單的評估機制，評估主體為當(dāng)?shù)卣ぷ魅藛T，評估內(nèi)容為申請人的個人收入以及家庭狀況，評估過程主觀性較強，因為沒有全國通用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致評估的結(jié)果地區(qū)之間差異較大且不客觀。長期照護(hù)保險針對這一現(xiàn)象也提出了解決方法，就是中央政府建立全國統(tǒng)一且適用于所有申請人的需求評估系統(tǒng)。新標(biāo)準(zhǔn)的重點是關(guān)注需求者的健康狀況和服務(wù)需求而不是收入、家庭等外在條件。

官方認(rèn)證的步驟包括以下三個部分。首先，老年人或其照護(hù)人需向當(dāng)?shù)厥姓兆o(hù)保險機構(gòu)提出評估申請。其次，受理申請的機構(gòu)委派專業(yè)人員進(jìn)行入戶調(diào)查，主要觀察受益人的身體、精神狀況以及醫(yī)療情況。其次，將收集到的數(shù)據(jù)整理通過計算機分析，分別計算出身體和精神等7個維度的綜合得分和9種生活必須的活動進(jìn)行照護(hù)所需要的時間，隨后確定照護(hù)等級，不符合條件的予以拒絕。最后，由照護(hù)需求認(rèn)證委員會根據(jù)受益人初級保健醫(yī)生的意見以及家訪記錄，決定首次評估是否生效。申請成功也并非一勞永逸，每隔一段時間（約6-24個月）需要重新認(rèn)證。

（四）給付方式

由于長期照護(hù)的受益者最核心的需求并不是金錢的缺失，而是無人提供服務(wù)，所以日本照護(hù)保險以實物（服務(wù)）為主要的給付方式，即直接向保險對象提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，而現(xiàn)金只作為補充。實物給付中分為介護(hù)給付和預(yù)防給付兩種，前者的給付對象為需要介護(hù)者，后者的給付對象為需要支援者。介護(hù)給付又分為居家照護(hù)、機構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)三種。居家照護(hù)服務(wù)包括：門診介護(hù)、訪問介護(hù)、居家護(hù)理、訪問復(fù)健、門診復(fù)健、入浴照護(hù)、居家療養(yǎng)管理指導(dǎo)、短期收容生活照顧、短期收容醫(yī)療照顧、服務(wù)用具、住家環(huán)境改善等服務(wù)方式。機構(gòu)照護(hù)服務(wù)由都道府縣知事所指定的專業(yè)機構(gòu)來提供服務(wù)，例如老人保健機構(gòu)、醫(yī)療性療養(yǎng)機構(gòu)和老人福利機構(gòu)等。社區(qū)服務(wù)包括老年人在居住地所屬的社區(qū)內(nèi)享受基本的照護(hù)服務(wù)，社區(qū)服務(wù)的優(yōu)勢在于就近原則，提供服務(wù)方便快捷。

三、日本長期照護(hù)保險面臨的主要挑戰(zhàn)

（一）照護(hù)需求增大，保費持續(xù)上漲

日本的長期照護(hù)保險雖然以服務(wù)全面、覆蓋范圍廣、服務(wù)方式多樣所著稱，但這些保險所提供的服務(wù)背后是巨額的財政支出和保險費用。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，到2025年，保險費用將在當(dāng)前約837億美元保險費的基礎(chǔ)上再增長2440億～3090億美元，將達(dá)到三倍之多的增長率。在長期照護(hù)保險實施前，日本政府財政支出還不包括全部老年人的長期照護(hù)保險費，而由于保險對象的范圍較廣，惠及全部老年人口，再加之老年人口基數(shù)龐大，最終導(dǎo)致需求越來越多，保費也隨之上漲。

（二）依賴傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的情況依然嚴(yán)重

日本的長期照護(hù)保險雖然強調(diào)老人的獨立與照護(hù)的全面，但這樣由于主觀和客觀兩方面的原因，導(dǎo)致目前老人的照護(hù)多來自于家庭成員。主觀原因包括日本傳統(tǒng)的養(yǎng)老價值觀念使得老人更愿意接受家人的照顧，而家庭成員也排斥外界照護(hù)人員貿(mào)然進(jìn)入其家庭。這使得很多老人更愿意選擇沒有外人介入的家庭照護(hù)，寧愿被不太專業(yè)但是有親情的家庭照護(hù)而不愿意接受專業(yè)的照護(hù)人員，導(dǎo)致選擇傳統(tǒng)家庭照護(hù)的老人達(dá)到全部老人的40%-60%之多。

（三）地區(qū)之間的服務(wù)水平和受益水平差別逐漸擴大

雖然日本長期照護(hù)保險的受益資格和各項服務(wù)的價格均由中央政府制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但各地區(qū)之間依然有所差距。由于日本長期照護(hù)保險的主要運營單位在市、町、村，各地的服務(wù)提供、保險費率以及受益人比例對于長期照護(hù)方式的態(tài)度等均存在很大的差異。此外，其三類照護(hù)機構(gòu)的功能有許多重迭，日本政府有意加以整合，但是這會影響到原有存在已久的架構(gòu)及利益。雖然中央政府已經(jīng)考慮到地區(qū)之間會出現(xiàn)差異這一問題，所以在負(fù)擔(dān)的費用中劃出5%的資金用于協(xié)調(diào)各地區(qū)之間的差異，但由于統(tǒng)籌層次的限制，導(dǎo)致地區(qū)之間的差異在制度實施之后所得到的緩解效果依然微乎其微。

四、對我國的啟示

當(dāng)前我國人口老齡化趨勢越來越明顯，老齡人口中需要長期照護(hù)的老人也逐年增多，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)已經(jīng)滿足不了日漸增長的養(yǎng)老需求。作為世界上第一人口大國，而且目前還處于社會主義初級階段，雖然傳統(tǒng)價值和日本有相同之處但經(jīng)濟社會發(fā)展情況不同于日本，不能照抄照搬其長期護(hù)理保險模式，但也應(yīng)借鑒其成功經(jīng)驗，所以建立適合我國國情的長期照護(hù)制度勢在必行。雖然我國目前已有十五個長期照護(hù)保險試點城市，但依然沒有實現(xiàn)長期照護(hù)保險的全面覆蓋，而且保險的模式、方式、內(nèi)容等問題尚未完善。雖然日本長期照護(hù)政策盡管還存在許多挑戰(zhàn)，但已經(jīng)獨具規(guī)模并達(dá)到了最初的預(yù)期效果，起到了減輕了家庭照顧者負(fù)擔(dān)、改善老年人生活質(zhì)量等作用，維護(hù)了社會的穩(wěn)定保障了經(jīng)濟發(fā)展，這對完善我國長期照護(hù)保險有以下啟示。

（一）建立覆蓋全面的長期照護(hù)制度

日本介護(hù)保險設(shè)立之初的受益人群僅為收入較低和無家庭照護(hù)的老年人，隨后在完善過程中將其擴大至65歲以上的老人，達(dá)到了長期照護(hù)保險在老年人中的全面覆蓋。我國已經(jīng)進(jìn)入老齡社會，且高齡老人逐年增高，給社會穩(wěn)定、經(jīng)濟狀況帶來嚴(yán)重的壓力和負(fù)擔(dān)。建立老年人照護(hù)需求評估體系，開展失能老年人全面摸底，建立覆蓋群面的失能老年人照護(hù)服務(wù)補貼制度刻不容緩。我國目前建立長期照護(hù)保險的呼聲越來越高，而長期照護(hù)保險一旦建立便不能為是某一地方或某一人群服務(wù)，應(yīng)該是為所有滿足照護(hù)需求的老年人服務(wù)，且各地區(qū)之間的服務(wù)差異也不應(yīng)過大。在保險覆蓋面方面，日本與我國文化同源，我們應(yīng)借鑒其經(jīng)驗和優(yōu)點，同時也應(yīng)該注意日本在擴大范圍時所發(fā)生的財政壓力過大問題，使社會保險中的長期照護(hù)制度建立覆蓋所有有需求的老年人。

（二）建立以居家照護(hù)為主，社會資本參與的長期照護(hù)保險體系

受儒家傳統(tǒng)文化的影響，我國老年人普遍更愿意接受居家養(yǎng)老這種方式，但是目前能提供照護(hù)的主要是政府運營的專業(yè)機構(gòu)以及具有照護(hù)資質(zhì)的民營機構(gòu)，社區(qū)照護(hù)的發(fā)展尚不健全，統(tǒng)籌層次較低。在居家養(yǎng)老方面，日本介護(hù)服務(wù)根據(jù)老年人的需要進(jìn)行分級，通過各種照護(hù)形式，如日間照護(hù)等，將老年人照護(hù)由重機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鼐蛹?，?jié)省了大規(guī)模建設(shè)公共養(yǎng)老資源的費用。日本長期照護(hù)保險制度未出臺之時，針對老年人介護(hù)服務(wù)還沒有得到很好的普及，經(jīng)營者僅為地方政府；但是在建立完成長期照護(hù)保險制度之后，日本政府允許私立機構(gòu)經(jīng)營，提倡社會資本的參與，不僅滿足了不同老年人對醫(yī)療保健服務(wù)的多層次需求，也為政府和財政分擔(dān)了一部分負(fù)擔(dān)。積極倡導(dǎo)社會資本參與，引入廣大的社會力量，能夠提供多樣化的照護(hù)服務(wù)，滿足不同層次人群的需要。我國人口基數(shù)大，老年人數(shù)量龐大，長遠(yuǎn)來看高齡老人和老年人的增長率也會逐年遞增，只依賴政府或公立機構(gòu)很難滿足老年人全方位、多層次的照護(hù)服務(wù)需求，建議我國大力發(fā)展以居家照護(hù)為主體，輔之各種機構(gòu)照護(hù)的老年照護(hù)服務(wù)提供體系。

（三）建立多方籌資的籌資機制

日本介護(hù)保險的籌資機制實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，申請人需自付保費的10%，另外90%由市、町、村地方政府支付。另外，低收入人群可以通過公共救助項目申請免除0%的共付和保險費。日本的籌資機制比較多元，資金來源廣泛，既有個人的支付也有地方國家財政的資金，還有社會資本的投入，這使得該保險有更為牢固的經(jīng)濟基礎(chǔ)。完善的籌資機制使得所有老人都能夠享有長期照護(hù)的條件。我國的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)相對特殊，地區(qū)間差異明顯，這也影響了長期照護(hù)制度的普及。我國在建立長期照護(hù)保險制度時，各級地方和國家財政應(yīng)當(dāng)出資，適當(dāng)減輕被保險者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?？梢圆捎酶鶕?jù)收入情況征收保費的形式，保護(hù)低收入群體也能夠有條件享受同等的待遇，體現(xiàn)了公平原則。另外，政府并不應(yīng)該成為唯一的出資者，應(yīng)發(fā)揮市場主體的作用，鼓勵資本投資長期照護(hù)機構(gòu)，在招商引資的同時適當(dāng)進(jìn)行監(jiān)管。最后，提倡個人適當(dāng)支付保險費用，雖然這一部分的資金規(guī)模較小，但可以減少過度申請和浪費資源的情況，能夠防止因全部公費負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的服務(wù)成本快速上漲。

（四）建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的長期照護(hù)模式

日本介護(hù)機構(gòu)的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的巧妙結(jié)合，更加有效地利用了資源，滿足了老年人多方位的養(yǎng)老需求。日本的長期照護(hù)機構(gòu)不只是單純的提供養(yǎng)老服務(wù)，機構(gòu)還能提供簡單的醫(yī)療服務(wù)，這部分資金由醫(yī)保基金支付。目前，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還在嘗試推進(jìn)中，機構(gòu)中的各個服務(wù)方式依然沒有完善的結(jié)合，也沒有形成成熟的系統(tǒng)，這會導(dǎo)致老年人在健康狀況較差和生活自理能力大幅下降時，不能得到及時有效的治療。為了更好的解決身體健康的問題，他們只好奔波于醫(yī)療機構(gòu)、照護(hù)機構(gòu)和家庭之間，這樣做既浪費了時間，更浪費了社會資源，關(guān)鍵是老人的健康問題也無法利用快捷方便的方式解決，反而造成麻煩。為解決這一問題，我國許多地區(qū)開始試點“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，根據(jù)日本的經(jīng)驗，我們也應(yīng)加快推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的長期照護(hù)模式，有效利用資源，積極探索如何建立并完善這種模式，有效整合醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)。