荊 航，李蘭濤，王振光

（1.青島大學(xué)，山東青島 266071；2.青島市中心醫(yī)院放射物理科，山東青島 266042；3.青島市中心醫(yī)院放射科，山東青島 266042；4.青島大學(xué)附屬醫(yī)院PET/CT中心，山東青島 266100）

0 引言

原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球內(nèi)肝硬化合并肝癌的患病率在近幾年來(lái)呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，同時(shí)其病死率亦顯著升高，目前居于腫瘤相關(guān)疾病死亡中的第三位[1-2]。肝癌在我國(guó)的發(fā)病率較高，其患病人數(shù)約占全球的1/2，在腫瘤相關(guān)疾病死亡中繼肺癌之后居于第二位[3]。既往研究報(bào)道指出[4-5]，肝硬化與肝癌密切相關(guān)，肝硬化患者中伴有肝癌的患病率約為4%，而原發(fā)性肝癌伴有肝硬化患者的比例在肝癌患者中約占72%，肝癌一般能夠因肝硬化結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展而引起。本文回顧性分析本院98例肝硬化合并原發(fā)性肝癌的患者，比較MRI與CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在其中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2015年3月至2017年3月收治的98例肝硬化合并原發(fā)性肝癌的患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。其中男67例、女31例；年齡41~74歲，平均（53.06±4.65）歲；病程 1~28 a，平均（12.35±3.14）a。納入標(biāo)準(zhǔn)：近期（1個(gè)月內(nèi)）均無(wú)輸血史，且均無(wú)血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有生殖系統(tǒng)腫瘤和轉(zhuǎn)移、妊娠期或哺乳期患者、既往行腹部手術(shù)及伴有精神性疾病等患者。98例患者均通過(guò)手術(shù)、穿刺活檢及病理組織學(xué)確診，均具備完整的影像學(xué)等臨床資料，且均行MRI與CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查

檢查儀器為64層螺旋CT掃描儀，其中管電壓120 kV，管電流 300 mA，層厚 5 mm，螺距 0.98∶1。CT掃描前充盈患者腸胃，囑其屏氣呼吸，自呼氣末進(jìn)行掃描操作。取患者仰臥位，掃描范圍從膈項(xiàng)到肝臟下緣處。使用碘海醇非離子型對(duì)比劑進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描檢查，速率為 4.0 ml/s，分別對(duì)動(dòng)脈期（20 s）、門脈期（1 min）及延遲期（2 min）進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，并將所獲圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行處理。

1.2.2 MRI檢查

檢查儀器為3.0TMRI（產(chǎn)自美國(guó)GE公司，型號(hào)為DiscoveryMR750w），采用8通道相控陣線圈。取患者仰臥位，單次屏息，進(jìn)行常規(guī)平掃，采用T1加權(quán)像、T2加權(quán)像及擴(kuò)散加權(quán)成像。通過(guò)肝臟容積超快速三維成像（live acquisition with volume aueleration，LAVA）技術(shù)進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，進(jìn)行軸位掃描操作。掃描參數(shù)設(shè)置如下：重復(fù)時(shí)間2.6 ms，回波時(shí)間1.2 ms，反轉(zhuǎn)角度 15°，反轉(zhuǎn)時(shí)間 6 ms，矩陣 250×272，視野40 cm×36 cm，激勵(lì)次數(shù)0.82，層厚4.0 cm，屏息時(shí)間20 s，進(jìn)行全肝容積掃描檢查。經(jīng)患者肘靜脈注射Gd DTPA 0.1 mmol/kg，進(jìn)行增強(qiáng)掃描檢查，分別對(duì)動(dòng)脈期（20 s）、門脈期（1 min）及延遲期（3 min）進(jìn)行掃描，并將所獲圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

由本院2名資深的影像學(xué)專家對(duì)98例患者的MRI和CT圖像進(jìn)行觀察，主要觀察患者病灶數(shù)目、大小、強(qiáng)化特點(diǎn)等方面，并計(jì)算診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將98例患者臨床相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料用±s表示并采用t檢驗(yàn)，而計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 98例患者病灶大小及分布情況

98例患者共診斷出113個(gè)病灶，包括＜1 cm病灶15個(gè)，1 cm≤病灶大小＜3 cm病灶50個(gè)，3 cm≤病灶大?。? cm病灶38個(gè)，≥5 cm病灶10個(gè)。位于肝左葉37個(gè)（其中肝左外葉12個(gè)，肝內(nèi)葉25個(gè)），肝右葉76個(gè)（其中肝右前葉34個(gè)，肝右后葉42個(gè)）。

2.2 CT與MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像學(xué)比較

MRI動(dòng)脈期、門脈期及延遲期檢出高信號(hào)分別為 109、14、9 個(gè)，低信號(hào)分別為 2、89、101 個(gè)；CT 動(dòng)脈期、門脈期及延遲期檢出高密度分別為103、2、3個(gè)，低密度分別為 3、90、92 個(gè)。詳見(jiàn)表 1、2。

表1 98例肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者M(jìn)RI各期影像學(xué)表現(xiàn)

表2 98例肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者CT各期影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 MRI與CT診斷患者腫瘤包膜邊緣強(qiáng)化的特點(diǎn)

MRI掃描病灶可見(jiàn)包膜73個(gè)，其中邊緣清晰56個(gè)，呈現(xiàn)完整環(huán)形強(qiáng)化；邊緣欠清17個(gè)，呈現(xiàn)不完整環(huán)形強(qiáng)化。CT掃描病灶可見(jiàn)包膜68個(gè)，其中邊緣光整49個(gè)，呈現(xiàn)明顯環(huán)形強(qiáng)化；邊緣模糊19個(gè)，呈現(xiàn)不完整環(huán)形強(qiáng)化。

2.4 MRI與CT診斷肝硬化合并原發(fā)性肝癌的準(zhǔn)確率比較

98例患者共113個(gè)病灶，CT確診99個(gè)，準(zhǔn)確率為87.61%；MRI確診102個(gè)，準(zhǔn)確率為90.27%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，MRI與CT診斷準(zhǔn)確率并無(wú)明顯差異（χ2=0.4，P＞0.05）。

2.5 典型病例

患者，男，55歲，肝硬化病史14 a。MRI與CT檢查發(fā)現(xiàn)脾大、肝硬化，形成腹水。其MRI與CT圖像如圖1所示。

圖1 典型病例的MRI與CT圖像

3 討論

肝硬化后發(fā)生肝癌是多階段動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，通常肝硬化合并肝癌患者采取非手術(shù)或藥物治療預(yù)后效果較單純肝硬化患者差，而早期手術(shù)治療能夠有效改善患者預(yù)后情況，有助于提高患者的存活率[6-7]。及時(shí)鑒別與診斷肝癌是肝臟影像學(xué)檢查的重要環(huán)節(jié)，亦作為提高患者預(yù)后效果的主要方法之一。目前，超聲、CT及MRI等影像學(xué)檢查作為診斷肝硬化患者肝臟占位性病變及病情嚴(yán)重程度的重要方法之一，在診斷、定位及定性肝癌等方面均具有重要的作用，并且對(duì)患者預(yù)后情況具有重要的評(píng)估價(jià)值，有助于指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇。

多項(xiàng)研究報(bào)道指出[8-10]，MRI與CT檢查均能夠提高肝癌患者的檢出率，特別是針對(duì)微小病灶，其診斷準(zhǔn)確性更高。但目前有關(guān)CT與MRI診斷肝硬化伴有肝癌患者的研究報(bào)道較為少見(jiàn)，且對(duì)照研究更少。亦有研究表明[11-12]，CT與MRI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均能夠有效反映肝癌患者強(qiáng)化特點(diǎn)的情況，其在肝動(dòng)脈期時(shí)出現(xiàn)顯著強(qiáng)化，病灶以高信號(hào)特點(diǎn)為主，但在正常肝實(shí)質(zhì)時(shí)強(qiáng)化尚未明顯，部分呈現(xiàn)輕度強(qiáng)化，并且在門脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化值出現(xiàn)高峰，此時(shí)病灶以低信號(hào)或等信號(hào)特點(diǎn)為主，但在延遲期病灶信號(hào)明顯下降，由此體現(xiàn)肝癌患者“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI動(dòng)脈期以高信號(hào)為主，門脈期和延遲期以低信號(hào)為主，具有“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式；CT動(dòng)脈期以高密度特點(diǎn)為主，門脈期和延遲期以低密度或等密度特點(diǎn)為主，與上述研究報(bào)道相符。

既往研究報(bào)道指出[13]，肝癌的病理特點(diǎn)之一在于具有不同程度的假包膜，往往呈現(xiàn)雙重結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，外層有著較為豐富的新生膽管和受壓血管，而內(nèi)層厚度相對(duì)較薄。此外，肝癌患者包膜在動(dòng)脈增強(qiáng)早期往往未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，但在延遲期或增強(qiáng)晚期時(shí)，包膜內(nèi)血管密度增加，細(xì)胞間隙明顯擴(kuò)大，同時(shí)對(duì)比劑滯留時(shí)間增加，此時(shí)可顯示包膜非規(guī)則環(huán)狀高密度灶，可用于診斷非典型強(qiáng)化患者的重要依據(jù)[14-15]。本研究中MRI與CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描延遲期多見(jiàn)低信號(hào)或低密度病灶，周圍呈現(xiàn)完整或不完整環(huán)狀假包膜強(qiáng)化的特點(diǎn)。MRI與CT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描均能夠反映肝癌患者假包膜強(qiáng)化的表現(xiàn)，但相比CT檢查，MRI能夠較好地顯示肝癌病灶包膜的情況，同時(shí)其顯示病灶邊界較為清楚，并且在門脈期與延遲期對(duì)包膜環(huán)狀強(qiáng)化的表現(xiàn)更為突出。此外，本研究中98例患者共113個(gè)病灶，CT確診99個(gè)，MRI確診102個(gè)，二者診斷準(zhǔn)確率并無(wú)明顯差異。

綜上所述，相比CT檢查，MRI能夠多方位、多角度地顯示病灶情況，且能夠更好地顯示肝癌血供和包膜強(qiáng)化的特點(diǎn)，因此具有較高的診斷價(jià)值，可作為肝硬化合并原發(fā)性肝癌的重要診斷手段。