王 平，王 昊，武春雷，張 紅，王子虎，許 巍

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第983醫(yī)院骨科，天津 300142）

0 引言

胸、腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷類(lèi)型，表現(xiàn)為胸、腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞，致傷原因主要包括墜落、車(chē)禍等高能量損傷以及老年人骨質(zhì)疏松等[1]。胸、腰椎骨折常合并神經(jīng)及其他臟器損傷，其治療難度較大[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)，主要手術(shù)操作為經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥，增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，以達(dá)到防治塌陷、緩解疼痛、改善椎體高度的目的[3]。臨床常用的普通直型骨水泥注入器通常需要對(duì)椎弓根進(jìn)行2次穿刺，大大增加了手術(shù)時(shí)間及對(duì)患者的損傷[3-4]。為達(dá)到單側(cè)穿刺、雙側(cè)注入的目的，我院采用可彎曲骨水泥注入器對(duì)胸、腰椎壓縮性骨折患者進(jìn)行PVP治療，取得了顯著的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月于我院骨科治療的胸、腰椎壓縮性骨折患者88例，按隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均滿(mǎn)足胸、腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均為T(mén)8以下骨折；（2）年齡 55~80 歲；（3）均能配合本次治療；（4）致傷原因?yàn)楦呖諌嬄洹④?chē)禍、跌倒等；（5）均簽署知情同意書(shū)并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心腦血管疾病或代謝性疾病等不能耐受手術(shù)者；（2）病理性骨折、脊髓神經(jīng)根受壓等患者；（3）凝血功能障礙者。2組患者一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

1.2.1 體位復(fù)位

所有患者入院后均給予過(guò)伸性體位復(fù)位，具體方法如下：（1）仰臥位，將骨折椎體后墊襯15 cm左右寬度長(zhǎng)布條；（2）2名助手分別于兩側(cè)拉伸布條并緩慢上提，使患者脊柱處于過(guò)伸狀態(tài)（脊柱離開(kāi)床面）；（3）待患者適應(yīng)后繼續(xù)上提直至處于極度過(guò)伸狀態(tài)（頭、足部將要脫離床面）；（4）極度過(guò)伸持續(xù)5 min，使脊柱部分復(fù)位。

1.2.2 對(duì)照組治療方法

（1）手術(shù)器材選擇：直型骨水泥注入器械（上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司）。（2）體位及麻醉方法：俯臥位、局部麻醉。（3）穿刺部位選擇：正透視位確認(rèn)骨折椎弓根，于皮膚投影標(biāo)記。（4）穿刺方法：于椎弓根投影外上緣穿刺進(jìn)入骨皮質(zhì)，然后向椎弓根內(nèi)下緣方向刺入，于穿刺針到達(dá)椎弓根影內(nèi)緣之前，經(jīng)X線透視確認(rèn)穿刺針位置（椎體后壁），進(jìn)入椎體后緣前4 mm后停止。穿刺成功后，注入普通直型骨水泥約5 ml。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組治療方法

（1）實(shí)驗(yàn)組體位及麻醉方法、穿刺部位、穿刺方法均與對(duì)照組相同。（2）手術(shù)器材選擇：可彎曲性骨水泥注入器械（寧波華科潤(rùn)生物科技有限公司）。（3）注入骨水泥方法：穿刺成功后植入可彎曲性骨水泥注入器，將標(biāo)識(shí)箭頭的方向指向?qū)?cè)，緩緩旋轉(zhuǎn)插入。注入水泥判斷：外套管尾端與可彎曲性骨水泥注入器尾端第1個(gè)刻度重合——可彎曲性骨水泥注入器頭端從穿刺管頭部伸出；外套管尾端與可彎曲性骨水泥注入器尾端第2個(gè)刻度重合——可彎曲性骨水泥注入器頭端到達(dá)椎體中段；外套管尾端與可彎曲性骨水泥注入器尾端第3個(gè)刻度重合——可彎曲性骨水泥注入器頭端到達(dá)椎體對(duì)側(cè)。經(jīng)X線透視確定可彎曲性骨水泥注入器頭端位置正確后，拔出金屬內(nèi)絲，注入約5 ml對(duì)比劑，觀察其擴(kuò)散及靜脈回流情況。如未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑滲漏，調(diào)配骨水泥并于骨水泥黏稠階段于病變椎體對(duì)側(cè)注入約2 ml（X線透視下），退回第2個(gè)刻度及第1個(gè)刻度后分別再次注入骨水泥約2 ml（X線透視下）。觀察患者狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏立即停止注射，每個(gè)椎體注射骨水泥約6 ml。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后取平臥位，密切關(guān)注患者下肢狀況，監(jiān)測(cè)其生命體征，患者于4 h后可嘗試自主翻身，于次日安全防護(hù)及指導(dǎo)下下地活動(dòng)和進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間及放射暴露時(shí)間。（2）所有患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disa-bility index，ODI）脊柱評(píng)分[7]、病變椎體相對(duì)高度以及Cobb角改變情況。其中病變椎體相對(duì)高度=病變椎體高度/病變椎體相鄰上下正常椎體平均高度×100%[8]。（3）術(shù)后1周，X線正側(cè)位評(píng)價(jià)患者骨水泥靜脈滲漏、椎間隙滲漏、椎旁滲漏以及椎管內(nèi)滲漏發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間及放射暴露時(shí)間對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及放射暴露時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間及放射暴露時(shí)間對(duì)比（±s）min

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間及放射暴露時(shí)間對(duì)比（±s）min

組別 手術(shù)時(shí)間 放射暴露時(shí)間實(shí)驗(yàn)組（n=44） 24.7±5.8 4.6±1.4對(duì)照組（n=44） 30.6±6.2 5.7±1.5 t 6.44 3.56 P<0.01 <0.01

2.2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前2組患者VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2組患者VAS評(píng)分顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比（±s） 分

注：a代表與術(shù)前相比，P<0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組（n=44） 6.7±0.8 2.6±0.4a 2.4±0.3a 2.1±0.3a對(duì)照組（n=44） 7.0±0.9 3.5±0.7a 3.1±0.5a 2.6±0.4a t 1.65 7.41 7.96 6.63 P 0.10 <0.01 <0.01 <0.01

2.3 2組患者手術(shù)前后ODI脊柱評(píng)分對(duì)比

術(shù)前2組患者ODI脊柱評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2組患者ODI脊柱評(píng)分顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后ODI脊柱評(píng)分對(duì)比（±s）

表4 2組患者手術(shù)前后ODI脊柱評(píng)分對(duì)比（±s）

注：b代表與術(shù)前相比，P<0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組（n=44） 40.7±7.3 21.6±4.4b 17.9±3.8b 10.7±2.8b對(duì)照組（n=44） 42.4±9.1 28.7±5.1b 22.4±4.0b 14.2±3.3b t 0.97 6.99 5.41 5.36 P 0.34 <0.01 <0.01 <0.01

2.4 2組患者手術(shù)前后病變椎體相對(duì)高度對(duì)比

術(shù)前及術(shù)后1周2組患者病變椎體相對(duì)高度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組患者病變椎體相對(duì)高度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 2組患者手術(shù)前后病變椎體相對(duì)高度對(duì)比（±s）%

表5 2組患者手術(shù)前后病變椎體相對(duì)高度對(duì)比（±s）%

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組（n=44） 48.9±8.2 44.2±9.1 44.7±7.1 41.7±5.5對(duì)照組（n=44） 46.7±7.9 41.7±8.9 38.9±6.5 36.2±4.8 t 1.74 1.21 3.44 5.00 P 0.18 0.23 <0.01 <0.01

2.5 2組患者手術(shù)前后Cobb角對(duì)比

術(shù)前及術(shù)后1周2組患者Cobb角對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月，2組患者Cobb角顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表6。

表6 2組患者手術(shù)前后Cobb角對(duì)比（±s） （°）

表6 2組患者手術(shù)前后Cobb角對(duì)比（±s） （°）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組（n=44） 24.1±5.8 22.6±5.7 15.1±5.9 12.2±6.1對(duì)照組（n=44） 22.7±4.9 21.3±5.5 19.7±6.5 17.9±7.3 t 1.22 1.06 3.40 8.16 P 0.22 0.29 <0.01 <0.01

2.6 2組患者術(shù)后1周骨水泥滲漏發(fā)生率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1周骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表7。

表7 2組患者術(shù)后1周骨水泥滲漏發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.7 典型病例CR圖像

如圖1所示，69歲女性患者車(chē)禍后腰部疼痛5 d入院，診斷為腰2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，行可彎曲骨水泥注入器單側(cè)PVP治療，術(shù)后椎體相對(duì)高度恢復(fù)良好。

圖1 典型病例CR圖像

3 討論

胸、腰椎壓縮性骨折是脊柱骨折中最常見(jiàn)的類(lèi)型，主要為脊柱縱向高度被壓扁，常導(dǎo)致脊髓、馬尾及脊神經(jīng)根損傷，發(fā)病率高，對(duì)患者生活質(zhì)量影響大。PVP在影像設(shè)備監(jiān)測(cè)下向椎體內(nèi)注入水泥，以增加椎體強(qiáng)度，改善病變椎體穩(wěn)定性、防止塌陷，緩解患者疼痛，是臨床常用的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[9]。骨水泥注入是PVP的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與術(shù)后癥狀改善密切相關(guān)[10]。骨水泥注入主要通過(guò)其聚合階段釋放大量熱能，使部分神經(jīng)末梢壞死，以達(dá)到緩解疼痛的目的；骨水泥聚合后部分恢復(fù)椎體高度、增加椎體強(qiáng)度及穩(wěn)定性，減少壓迫癥狀及繼發(fā)細(xì)微骨折；骨水泥毒性作用可以損傷神經(jīng)末梢，使其敏感性下降，從而減輕疼痛[11]。PVP骨水泥灌注的治療效果與骨水泥分布及骨水泥灌注的量密切相關(guān)[12]。相關(guān)研究表明，骨水泥分布不均會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體間應(yīng)力大大增加，是導(dǎo)致椎體再骨折發(fā)生的重要原因[13]。骨水泥灌注量過(guò)小，會(huì)導(dǎo)致治療效果欠佳甚至治療失??；骨水泥灌注量過(guò)大，會(huì)增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，選擇一種合適的骨水泥注入方式，對(duì)于提升患者手術(shù)效果和術(shù)后生活質(zhì)量非常重要。

普通直型骨水泥注入器采用雙側(cè)入路，與單側(cè)椎弓根穿刺相比，改善了骨水泥分布，減少了術(shù)后椎體坍塌的風(fēng)險(xiǎn)，但是雙側(cè)穿刺及經(jīng)椎體后緣穿刺會(huì)增加損傷和出血的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者臥床時(shí)間，從而引起靜脈栓塞及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。可彎曲骨水泥注入器達(dá)到了單側(cè)穿刺、雙側(cè)注入的目的，單側(cè)穿刺避免了對(duì)椎弓根的再次損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間以及放射暴露時(shí)間，減少了患者住院時(shí)間。同時(shí)，分段注入改善了骨水泥分布，也改善了椎體中部骨水泥彌散不足的缺點(diǎn)。

本研究選用可彎曲骨水泥注入器單側(cè)PVP治療胸、腰椎骨折，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間以及放射暴露時(shí)間顯著少于對(duì)照組。與普通直型骨水泥注入器相比，可彎曲骨水泥注入器采用單側(cè)穿刺，大大縮短了手術(shù)時(shí)間以及放射暴露時(shí)間，減少患者損傷及治療費(fèi)用。術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。ODI脊柱評(píng)分從腰痛或腿痛程度、生活自理、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)生活狀況、旅行狀況等10個(gè)方面對(duì)患者的脊柱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分及ODI脊柱評(píng)分顯著低于對(duì)照組。其主要原因可能在于，可彎曲骨水泥注入器單側(cè)PVP治療避免了手術(shù)穿刺過(guò)程中角度頻繁修正造成的椎弓根微骨折的風(fēng)險(xiǎn)，減少了患者術(shù)后疼痛；同時(shí)注入時(shí)球囊的位置可以由手術(shù)醫(yī)生自主決定，而不是局限于穿刺時(shí)的外傾角度，可有效控制骨水泥的分布[16]；普通直型骨水泥注入器雖然對(duì)骨水泥分布有一定的改善，但是椎體兩側(cè)中線區(qū)域連接處常出現(xiàn)骨水泥彌散不足，不利于術(shù)后脊柱功能恢復(fù)，與陳柏齡等[17]的研究結(jié)果相一致。

恢復(fù)病變椎體高度是胸、腰椎骨折重要的治療目的之一，有利于維持脊椎的穩(wěn)定性；Cobb角是通過(guò)測(cè)量對(duì)側(cè)彎曲角度評(píng)價(jià)脊柱側(cè)彎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月病變椎體相對(duì)高度及Cobb角改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明可彎曲骨水泥注入器遠(yuǎn)期治療效果高于普通直型骨水泥注入器，能夠恢復(fù)病變椎體解剖結(jié)構(gòu)，提高椎體抗應(yīng)力能力，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，改善脊椎生理彎曲度。其原因可能主要在于：可彎曲骨水泥注入器球囊容量大，中線區(qū)域擴(kuò)張可以一次到位，使骨水泥能夠充分與骨介質(zhì)接觸，能夠顯著改善病變椎體相對(duì)高度及Cobb角，提高椎體穩(wěn)定性。骨水泥滲漏是骨水泥椎體成形術(shù)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中椎管內(nèi)滲漏可能會(huì)導(dǎo)致患者癱瘓，靜脈滲漏增加了患者靜脈栓塞的發(fā)生率[18]。因此，術(shù)中個(gè)體化操作顯得十分重要。本研究結(jié)果表明，可彎曲骨水泥注入器可以控制骨水泥注入的位置，避免骨水泥滲漏至危險(xiǎn)區(qū)域，從而顯著降低了患者骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，可彎曲骨水泥注入器可以顯著緩解患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)椎體恢復(fù)、降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，在腰、胸椎壓縮性骨折的治療中發(fā)揮著重要作用。