呂繼忠，張 嬋，宋恒國，張景華，張慧敏

（菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東菏澤 274000）

0 引言

牙種植是臨床上常見的一種口腔修復手術(shù)，通過手術(shù)方式植入種植體，可有效修復缺失牙并恢復其咀嚼功能，已成為口腔醫(yī)學領(lǐng)域中應用最為廣泛的手術(shù)之一[1]。美學區(qū)牙種植是臨床上常見的種植類型之一，即刻種植是其有效的修復方法，通過拔牙后在拔牙窩內(nèi)即刻植入種植體，可有效維持拔牙的創(chuàng)骨量，其臨床療效已逐漸被認可。但其常規(guī)修復手術(shù)方案是基于二維影像設(shè)計的，需要醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗，且易存在較大偏差，導致部分患者種植效果欠佳[2]。數(shù)字化導航技術(shù)是一種基于計算機3D數(shù)字模型的導航技術(shù)，隨著計算機技術(shù)和現(xiàn)代牙種植修復技術(shù)的發(fā)展與成熟，已逐漸被應用于牙種植中，可在計算機中建立三維立體模型并在種植軟件中進行虛擬植入，有利于提高種植效果，受到廣泛關(guān)注和重視[3]。本研究在美學區(qū)牙種植患者即刻修復中應用數(shù)字化導航技術(shù)，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月菏澤醫(yī)學?？茖W校附屬醫(yī)院美學區(qū)牙種植患者200例，納入標準：（1）美學區(qū)牙（前牙或前磨牙）無法保留并要求種植修復者；（2）患牙牙齦乳頭大小正常、角化齦寬度≥2 mm，牙齦外形豐滿、與周圍齦線連續(xù)協(xié)調(diào)；（3）咬合關(guān)系基本穩(wěn)定、覆頜覆蓋基本正常、Ⅰ~Ⅲ類骨質(zhì)且種植體植入后可獲良好初期穩(wěn)定性；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）種植體植入時終末扭矩<30 N·cm；（2）有嚴重張口受限、磨牙癥、重度吸煙、口腔衛(wèi)生狀況維護不佳等；（3）有心、肝、腎等嚴重性疾?。唬?）年齡<18歲、有精神病病史。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為導航組和常規(guī)組，每組100例，2組性別、年齡及需種植長度、寬度、牙位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會審批通過。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

給予常規(guī)即刻修復治療，即常規(guī)評估患者患牙及周圍牙槽骨、軟組織、咬合狀況，攝錐形束CT，進行確認術(shù)區(qū)有可利用的骨高度和寬度、骨質(zhì)及唇側(cè)骨板缺損狀況等術(shù)前檢查，按傳統(tǒng)方法采用硅橡膠制取印模、灌制模型并制作螺釘固位光固化樹脂冠的種植體，完畢后行常規(guī)消毒、鋪巾、局麻等術(shù)前準備。在微創(chuàng)原則下采用微創(chuàng)拔牙器械切割牙周膜、挺松并拔除患牙、不翻瓣植入種植體，種植后采用螺釘固位方式將預制的臨時修復體與種植體連接，術(shù)中注意避免擠壓唇側(cè)骨板。拔牙后應仔細搔刮拔牙窩，用生理鹽水沖洗，確認唇/頰側(cè)骨壁完整。

1.2.2 導航組

在常規(guī)組基礎(chǔ)上應用數(shù)字化導航技術(shù)。（1）術(shù)前檢查：同常規(guī)組；（2）基于CT資料的牙頜三維重建：通過CT掃描，獲得CT影像數(shù)據(jù)并采用6D DENTAL牙種植設(shè)計軟件制作系統(tǒng)以內(nèi)插算法、圖像分割、去噪聲濾波、提高信噪比等預處理圖像，以多層面、三維容積、曲面等行三維重建，多角度觀察分析上頜竇、鼻底、下牙槽神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)及牙體間解剖關(guān)系；（3）基于牙頜模型的三維重建：常規(guī)采用硅橡膠制取印模，采用3D CaMegaic光學三維掃描系統(tǒng)對石膏牙頜模型體進行測量，捕捉彎曲、變形的光柵條紋，經(jīng)3D CaMegaic三維圖像處理軟件測量各像素對應點P（i，j）、灰度數(shù)據(jù)，生成三維數(shù)據(jù)點V（X，Y，Z），將測得數(shù)據(jù)輸入軟件6D DENTAL并行去噪、去冗余、三角網(wǎng)格化、孔洞修補等處理，生成三角網(wǎng)格模型；（4）配準三維數(shù)字圖像和石膏模型：固定目標采用CT數(shù)據(jù)下頜骨模型，浮動目標為牙頜模擬點云數(shù)據(jù)的下牙三角網(wǎng)格模型，配準二者對應特征點、CT重建牙與點云數(shù)據(jù)重建牙三角網(wǎng)格的模型；（5）設(shè)計和加工種植導航模板：在CT牙頜三維重建影像上，三維幾何測量下齒槽神經(jīng)管、上頜竇、鼻底、鄰牙等相關(guān)解剖部位所需直線距離和任意三點角度，在種植體三維模型數(shù)據(jù)庫中選擇合適種植體、上部結(jié)構(gòu)，設(shè)置種植體位置、方向并按對頜、鄰牙情況行優(yōu)化處理，完畢后，在石膏模型上采用激光沉積制造工藝方法，依據(jù)設(shè)計模板位置、大小等制作塑性快速成型模型；（6）種植體種植：根據(jù)已設(shè)計以及種植導航模板，選用相應型號的專用即刻修復基臺，完成即刻修復體制作，完畢后行常規(guī)消毒、鋪巾、局麻等術(shù)前準備，在微創(chuàng)原則下采用微創(chuàng)拔牙器械切割牙周膜、挺松并拔除患牙，固定手術(shù)導板后不翻瓣下逐級植入種植體，種植后處理均同常規(guī)組。

1.3 觀察指標和標準

比較2組的種植耗時、種植體偏移、美學效果及滿意度。（1）種植耗時：記錄種植體印模制取、設(shè)計加工、種植調(diào)改等耗時；（2）種植體偏移：于修復后常規(guī)測量種植體頸、根部偏移量；（3）美學效果[4-5]：于修復前后采用紅色美學評分（pink esthetic score，PES）和白色美學評分（white esthetic score，WES）評估，PES、WES均有7項并采用3級評分法（0~2分），得分越高表示美學效果越好；（4）滿意度[6]：于修復后采用自制美學區(qū)牙種植患者滿意問卷評估，包括種植技術(shù)、種植體及其周圍外觀、種植體異物感、整體效果等，共100分，<60分為不滿意，60~80分為基本滿意，>80

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組種植耗時比較

導航組和常規(guī)組均順利完成種植體的即刻修復，導航組種植體印模制取、設(shè)計加工、種植調(diào)改等種植耗時明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表 2。

表2 2組種植耗時比較min

2.2 2組種植體偏移比較

導航組和常規(guī)組種植體即刻修復后均存在不同程度的偏移，導航組種植體頸、根部等偏移量明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表3。

表3 2組種植體偏移比較mm

2.3 2組美學效果比較

導航組和常規(guī)組修復前PES、WES比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），修復后反應均十分輕微、修復外觀良好且未出現(xiàn)修復體松動等情況，導航組修復后PES、WES明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表 4。

表4 2組美學效果比較 分

2.4 2組種植滿意度比較

導航組種植滿意率為98.00%，明顯高于常規(guī)組的88.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表5。2組修復后效果如圖1所示。

3 討論

牙種植是一種植入人體缺牙部位的上下頜骨內(nèi)以恢復患牙功能和形態(tài)的術(shù)式。隨著醫(yī)療需求的提高，醫(yī)患雙方對于口腔種植不僅關(guān)注牙功能和形態(tài)的修復，對牙美學效果也逐漸重視，因此美學區(qū)牙種植中，如何令美學與功能完美結(jié)合是人們關(guān)注的熱點和難點[7-8]。在牙種植即刻修復過程中，種植體的準確植入是完成高質(zhì)量修復的重要保證，但因頜骨解剖結(jié)構(gòu)的個體差異及缺牙部位、手術(shù)視野、放射條件等限制，常規(guī)即刻修復中其種植方案主要基于二維影像及術(shù)者臨床經(jīng)驗設(shè)計，使得觀測到的情況常常與頜骨的實際情況存在差異，導致植入位置和方向發(fā)生偏差而影響種植效果[9-10]。

表5 2組種植滿意度比較[例（%）]

圖1 2組美學區(qū)牙種植即刻修復后口內(nèi)正面觀

數(shù)字化導航技術(shù)是一項得益于信息科學和生命科學的飛速發(fā)展及學科之間的交叉滲透的技術(shù)，通過影像學資料在顯示器上虛擬成形，可獲得相關(guān)數(shù)據(jù)并結(jié)合3D掃描儀導入的牙模信息，動態(tài)地從軸位、矢狀位、冠狀位等解剖位置觀察目標牙齒相應的深度，并可依此精確設(shè)計手術(shù)方案；再通過計算機處理和分析，利用現(xiàn)代數(shù)字影像技術(shù)結(jié)合空間定位導航系統(tǒng)，打印出能確保種植體植入位置、方向、深度的手術(shù)導航模板并在其輔助下實現(xiàn)術(shù)中實時三維可視定位，從而精確、有效地完成牙種植[11-12]。

本研究通過在美學區(qū)牙種植患者即刻修復中應用數(shù)字化導航技術(shù)，發(fā)現(xiàn)導航組種植體印模制取、設(shè)計加工、種植調(diào)改耗時和種植體頸、根部偏移量明顯少于常規(guī)組，導航組修復后PES、WES明顯高于常規(guī)組，表明數(shù)字化導航技術(shù)能夠有效減少美學區(qū)牙種植即刻修復的種植耗時及種植體偏移量，有效提高患者牙的美學效果。這可能是由于在常規(guī)美學區(qū)牙種植即刻修復中，雖能夠通過二維影像及術(shù)者臨床經(jīng)驗設(shè)計和完成牙種植，但部分患者可能受二維影像及術(shù)者臨床經(jīng)驗等對牙種植部位的位點、角度、軸向的了解偏差，導致未能將種植體精確有效地植入，從而影響了種植效果，也影響了修復后的牙美學效果[9-10]。而應用了數(shù)字化導航技術(shù)后，可能由于其能夠通過CT掃描及三維重建等技術(shù)對缺失牙及其周圍重要解剖結(jié)構(gòu)等進行精準測量和評估[13-14]，有效確認牙種植區(qū)域的三維空間形態(tài)及植入體方向、毗鄰關(guān)系，避免以往調(diào)制材料的比例、取模手法、溫度變化、模型翻制等所有因素可能產(chǎn)生的誤差，有利于減小種植后遺留過大或過小種植間隙從而減少種植體偏移量，且其術(shù)前能夠在模擬三維空間內(nèi)通過虛擬手術(shù)器械模擬準確的術(shù)前預測設(shè)計和精確的術(shù)中定位操作。另外，通過數(shù)字化導航模塊，能夠更好、更精確、更快地完成種植體的種植[11-12]，有效縮短種植耗時，有助于更好地達到生理性、功能性、美觀性的義齒修復效果，從而提高牙的美學效果。此外，本研究中導航組滿意率明顯高于常規(guī)組，此結(jié)果與唐麗宇等[15]研究基本一致，表明在美學區(qū)牙種植即刻修復中應用數(shù)字化導航技術(shù)，能夠有效提高患者的種植滿意度。這可能是由于在美學區(qū)牙種植患者即刻修復中應用數(shù)字化導航技術(shù)，能夠精準、安全、快速、有效地完成對缺失牙的修復，提高患者牙的種植及美學效果，還有效縮短了種植耗時，有助于減少患者及術(shù)者的壓力，從而提高了患者的滿意度。

綜上所述，數(shù)字化導航技術(shù)可有效減少美學區(qū)牙種植即刻修復的種植耗時及種植體偏移量，有利于提高患者牙的美學效果及滿意度，值得臨床推廣。