陳 燕，范麗娟

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 201999）

婦科腫瘤是育齡女性的常見疾病，手術(shù)是婦科腫瘤治療的主要手段。圍手術(shù)期由于多種應(yīng)激源的刺激，會(huì)引起患者體內(nèi)免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌軸分泌異常，從而導(dǎo)致血糖異常。圍手術(shù)期血糖異常可增加手術(shù)患者的死亡率，增加切口感染、心腦血管事件等的發(fā)生，延長住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后［1-2］。多個(gè)研究證實(shí)，非糖尿病患者圍手術(shù)期血糖明顯升高［3-5］，且與手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、年齡、心理狀態(tài)等因素有關(guān)［5-6］。目前圍手術(shù)期血糖異常研究對(duì)象主要為危重癥、心臟手術(shù)、外科手術(shù)患者。本項(xiàng)目旨在調(diào)查婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期血糖異常的發(fā)生情況，并探討其影響因素，為臨床制訂相應(yīng)的護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年11月—2017年7月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦科實(shí)施手術(shù)治療的非糖尿病腫瘤患者242例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；行全麻擇期手術(shù)；無精神及中樞系統(tǒng)疾?。?］；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前有感染等情況；糖尿病或入院血糖異常（空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L）；急診手術(shù)；妊娠；術(shù)前接受過激素治療、腫瘤化療。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用自行編制的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的年齡、文化程度、BMI、疾病診斷、費(fèi)用支付方式、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、禁食時(shí)間、既往手術(shù)史等。

1.2.2 圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè) ①監(jiān)測(cè)方法：使用強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀（UltraVue AW 06662602A）及配套測(cè)試紙測(cè)定指尖毛細(xì)血管血糖，要求固定同一手指指端進(jìn)行采血，采血時(shí)進(jìn)針深度一般為2～3 mm，血液自然流出為宜，血糖儀定期校準(zhǔn)以確保其有效性。②監(jiān)測(cè)時(shí)間：考慮到手術(shù)方式、術(shù)后腸道通氣時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間不同，本研究以每日6：00、術(shù)后回病房即刻的血糖值作為空腹血糖，其余時(shí)間點(diǎn)的血糖為隨機(jī)血糖。具體測(cè)量時(shí)間為：入院隨機(jī)血糖、術(shù)前晚 21：00、術(shù)日晨 6：00、術(shù)后回病房即刻、術(shù)后 2 天的血糖（6：00、21：00）［6,8］。③應(yīng)激性高血糖的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后2次以上空腹血糖＞6.9 mmol/L 或隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L［9］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)應(yīng)激性高血糖的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 研究納入242例患者中，年齡23～82歲 （平均52.5歲）；高中及以下學(xué)歷182例（75.2%），高中以上學(xué)歷 60 例（24.8%）；BMI＜25 的 105 例（其中＜19的 3例、19～24的 102例， 共占 43.4%），≥25的 137例（其中 25～30的 97例、31～35的 32例、＞35的8例，共占56.6%）；惡性腫瘤8例（其中卵巢癌3例、子宮內(nèi)膜癌2例、子宮頸癌2例、外陰癌1例，共占3.3%），非惡性腫瘤234例（96.7%）；城鎮(zhèn)醫(yī)保192例（79.3%），自費(fèi) 50例 （20.7%）； 腹腔鏡 120例（49.6%），宮腔鏡 95例（39.2%），其他 27例（其中開腹手術(shù)7例、陰道手術(shù)7例、宮頸錐切術(shù)13例，共占11.2%）；手術(shù)時(shí)間 11～361 min（平均 186 min）；禁食時(shí)間8～21 h（平均 14.5 h）；無既往手術(shù)史 167 例（69.0%），既往有其他手術(shù)史75例（31.0%）。

2.2 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期血糖情況 242例患者中55例出現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖，發(fā)生率為22.7%。應(yīng)激性高血糖患者的血糖從術(shù)后回病房即刻至術(shù)后2天均升高，其中，術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1天血糖升高明顯。

表1 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的單因素分析

2.3 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的單因素分析 見表1。

2.4 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的多因素分析 以有無應(yīng)激性高血糖為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、BMI、禁食時(shí)間、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及腫瘤性質(zhì)共6個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，具體賦值方法見表2，多因素回歸分析見表3。

表2 賦值方法

表3 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的多因素分析 （N=242）

3 討論

3.1 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的發(fā)生現(xiàn)狀 有關(guān)研究認(rèn)為，圍手術(shù)期的高血糖現(xiàn)象并非胰島素分泌不足造成，而是由于胰島素抵抗所致［7，10］。本研究結(jié)果顯示，婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率為22.7%，但臨床上對(duì)非糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖變化并未引起重視。黃金等［11］調(diào)查研究顯示，僅15.2%的非糖尿病患者術(shù)后進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)非糖尿病患者圍手術(shù)期血糖異常的發(fā)病機(jī)制及危害，加強(qiáng)對(duì)其術(shù)后血糖的管理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖情況，適時(shí)予以調(diào)控，可以降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期的平穩(wěn)過渡。

3.2 婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的影響因素

3.2.1 長時(shí)間禁食 我國傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為成人擇期手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)禁食8～12 h、禁飲4 h，而最新的循證醫(yī)學(xué)又指出，術(shù)前只需禁固體食物6 h、禁透明液體2 h。但在臨床實(shí)際工作中，由于手術(shù)患者增多和手術(shù)臺(tái)次的限制，手術(shù)的難易度使手術(shù)時(shí)間具有不確定性，易導(dǎo)致患者術(shù)前禁食時(shí)間延長。同時(shí)，患者為了能保證手術(shù)進(jìn)行，往往會(huì)提前禁食。禁食時(shí)間過長會(huì)引起機(jī)體低血糖，同時(shí)因糖脂循環(huán)紊亂造成術(shù)后胰島素抵抗，引起術(shù)后應(yīng)激性高血糖。本研究結(jié)果顯示，禁食時(shí)間＞12 h的患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖者占36.3%。所以，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)更新對(duì)禁食原則的認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)長時(shí)間禁食對(duì)患者生理、心理方面的危害。術(shù)前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)安排合理指導(dǎo)患者禁食時(shí)間，確保術(shù)前禁食醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確和有效，并密切觀察患者口渴、饑餓及血糖變化情況。對(duì)于禁食時(shí)間＞12 h者，術(shù)前遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，能改善圍手術(shù)期代謝環(huán)境，縮短術(shù)后血糖的恢復(fù)時(shí)間，穩(wěn)定患者圍手術(shù)期的血糖［12］。術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)液時(shí)，避免葡萄糖輸注速度過快，將輸液速度控制在6 μg/（kg·min）～8 μg/（kg·min）［13］。

3.2.2 手術(shù)持續(xù)時(shí)間及腫瘤性質(zhì) 本研究結(jié)果顯示，非糖尿病婦科腫瘤患者手術(shù)時(shí)間越久，其發(fā)生應(yīng)激性高血糖的概率越高，可能與手術(shù)刺激導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生，其產(chǎn)生的前列腺素、腫瘤壞死因子-α等降低胰島素的敏感性有關(guān)［6］。研究也顯示，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率高于其他婦科疾病，其原因可能是婦科惡性腫瘤是一種消耗性疾病，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長，患者的恐懼、擔(dān)心以及手術(shù)切口疼痛等，使機(jī)體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)能力逐漸下降，血糖調(diào)控難度增高，機(jī)體糖代謝紊亂進(jìn)一步加重。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察患者傷口的情況，積極采取措施增進(jìn)患者舒適，做好疾病的健康教育，最大限度地降低應(yīng)激源的刺激，以促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2.3 年齡 胰島素抵抗的程度與年齡有著重要的關(guān)系［14］。本研究結(jié)果顯示，年齡是婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的影響因素，年齡越大，越容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。這可能與老年人機(jī)體代謝及糖調(diào)節(jié)能力減弱、各器官及功能低下、應(yīng)激時(shí)動(dòng)員速度緩慢或達(dá)不到應(yīng)激閾值，從而導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖發(fā)生概率增加有關(guān)。臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)關(guān)注老年婦科腫瘤患者，加強(qiáng)巡視和觀察，主動(dòng)傾聽患者主訴，注意監(jiān)測(cè)患者的血糖情況，從而及早識(shí)別圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

4 小結(jié)

婦科非糖尿病腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率較高且不被重視，其血糖異常的影響因素較多，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分關(guān)注患者圍手術(shù)期的血糖變化，積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，降低不良風(fēng)險(xiǎn)因素所導(dǎo)致的圍手術(shù)期血糖異常。建議制訂婦科腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖管理路徑，對(duì)患者進(jìn)行至少2 d的術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)并給予及時(shí)調(diào)控，特別是婦科惡性腫瘤患者，以穩(wěn)定患者整體血糖情況，降低血糖異常對(duì)患者預(yù)后的影響。