李慧文，謝茗珠，張曉菊，劉寒雪

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

化療是腫瘤治療的主要方式之一，但化療相關(guān)副反應(yīng)又限制了化療藥物的有效使用，其中，CID是化療藥物的主要毒副作用之一［1］。CID的主要癥狀包括發(fā)熱、口渴、頭暈、腹部痙攣性疼痛、水樣便、血便以及頑固性腹瀉等，可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至死亡［2］。不同化療藥物其CID的發(fā)生率也不同，國外文獻(xiàn)報(bào)道CID的發(fā)生率多在 50～80%［2］，尤其是接受氟尿嘧啶、伊立替康和奧沙利鉑治療的患者［3］。盡管CID具有較高的發(fā)生率和潛在致死性，但在臨床上常不被識別或沒有進(jìn)行很好的管理［4］。本研究將目前CID的循證證據(jù)應(yīng)用于直腸癌化療患者，旨在縮小臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)的差距，通過循證實(shí)踐持續(xù)提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

1 化療相關(guān)性腹瀉的循證實(shí)踐

1.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.1.1 成立審查團(tuán)隊(duì) 審查團(tuán)隊(duì)包括腫瘤內(nèi)科護(hù)士長1名、護(hù)理循證中心主任1名、護(hù)理研究生1名、護(hù)理部主任1名、臨床醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、醫(yī)院管理者1名、骨干護(hù)士6名和國際造口治療師1名。團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)過循證實(shí)踐的系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，熟練掌握循證實(shí)踐的程序與方法。

1.1.2 確立最佳證據(jù) 采用 “chemotherapy diarrhea”“chemotherapy-induced diarrhea/化療相關(guān)性腹瀉”“assessment/癥狀評估” “education/教育”“nutrition/營養(yǎng)”“cancer care/nursing/癌癥護(hù)理”作為檢索詞，在JBI、NGC、RNAO、NCCN、NICE、Cochrane Library、PubMed、CBM等數(shù)據(jù)庫檢索指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)等類型的文獻(xiàn)，經(jīng)過篩查獲取4篇文獻(xiàn)，依據(jù)AGREE量表［5］進(jìn)行評價(jià)后納入3篇文獻(xiàn)：癌癥化療腹瀉管理指南［6］、JBI網(wǎng)站發(fā)布的2篇化療腹瀉管理文獻(xiàn)［7-8］，再按照 JBI 證據(jù)分級系統(tǒng)［9］，結(jié)合證據(jù)的可行性、適宜性、證據(jù)的意義及有效性進(jìn)行分析，最終納入9條證據(jù)：①腹瀉是一些化療藥物的常見劑量限制性副作用，例如：伊立替康、奧沙利鉑等（LevelⅤ）［8］；②在化療開始前為患者制訂一個(gè)危險(xiǎn)因素評估表（LevelⅣ）［6］；③腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科等都應(yīng)該為化療副作用高?；颊咧朴喴粋€(gè)治療前策略（LevelⅤ）［6］；④化療相關(guān)性腹瀉首先需要評估患者的詳細(xì)病史 （LevelⅣ）［8］；⑤化療相關(guān)性腹瀉患者應(yīng)評估有無其他可能引起腹瀉的原因（LevelⅣ）［8］；⑥與腹瀉有關(guān)的癥狀還包括全胃腸道疼痛，潰瘍導(dǎo)致的腹痛、腹脹、便秘、惡心和嘔吐（LevelⅤ）［8］；⑦實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、腎功能、糞常規(guī)等(LevelⅤ)［8］；⑧運(yùn)用腹瀉嚴(yán)重程度的通用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.03版（Common Terminology Criteria for Adverse Events grades of diarrhoea，CTCAEV4.03）進(jìn)行評價(jià)（Level Ⅴ）［6，10］；⑨對于嚴(yán)重 腹瀉 患者，補(bǔ)液是最重要的糾正電解質(zhì)紊亂的方法，尤其對于低鉀血癥（Level Ⅴ）［8］。

1.1.3 確定審查指標(biāo)及方法 由護(hù)理部主任、科室護(hù)士長及研究者對納入的證據(jù)進(jìn)行逐條審閱，結(jié)合臨床實(shí)際、可采取的審查方式、證據(jù)的目的性，制訂了6條審查指標(biāo)，并明確了審查指標(biāo)的審查方法（見表1）。查閱科室常規(guī)：主要查閱科室規(guī)定中是否有相關(guān)明確要求；查閱護(hù)理書寫：主要查閱評估表是否按照CTCAE-V4.03中腹瀉評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄；查閱評估表單：評估表單主要包括風(fēng)險(xiǎn)評估單、CID治療前策略、全面病史評估表、CID綜合評估表等；現(xiàn)場咨詢觀察：現(xiàn)場咨詢主要由1名研究者深入現(xiàn)場觀察，并詢問相關(guān)護(hù)理人員后獲取該指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.1.4 基線審查 ①審查指標(biāo)審查：于2016年6月20日—7月31日，選取在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科治療的直腸癌化療患者41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為直腸癌；行放、化療或單純化療，給藥途徑包括靜脈和口服；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸梗阻患者；認(rèn)知障礙患者。41例患者中發(fā)生CID 18例，發(fā)生率為43.90%，其中3例患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，6項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行率均為0.00%。②護(hù)士CID知識的調(diào)查：同期采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)士CID知識行為問卷對12名放療科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。問卷共12個(gè)條目，涉及循證相關(guān)知識（1～4）、化療相關(guān)性腹瀉的識別與評估（5～7）、臨床處置（8～12）；其中1個(gè)為條件性問題，同時(shí)答對計(jì)2分；1個(gè)為多項(xiàng)選擇題（4個(gè)選項(xiàng)），每答對1項(xiàng)計(jì)1分；其余條目答對計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分。問卷經(jīng)過醫(yī)院3名相關(guān)專家論證，其內(nèi)容具有相關(guān)性。共發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12分，有效回收率為100%，護(hù)士CID知識的回答正確率為53.64%。③患者CID知識調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的患者CID知識調(diào)查表，包括CID的不良反應(yīng)、癥狀描述、飲食營養(yǎng)注意事項(xiàng)、皮膚護(hù)理等內(nèi)容，共29個(gè)條目，所有條目采用對錯(cuò)判斷的形式，答對計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分。共調(diào)查發(fā)生CID患者18例，回答正確率為53.06%。

表1 證據(jù)應(yīng)用審查指標(biāo)及方法

1.2 證據(jù)應(yīng)用

1.2.1 制訂證據(jù)應(yīng)用策略 審查團(tuán)隊(duì)分析目前存在的主要障礙因素，并制訂相應(yīng)的變革策略，詳見表2。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用策略實(shí)施 于2016年9月5日—10月5日，開展證據(jù)應(yīng)用策略的臨床應(yīng)用，主要包括管理策略的構(gòu)建、實(shí)踐工具的制訂及護(hù)士的培訓(xùn)3方面內(nèi)容。

1.2.2.1 構(gòu)建多學(xué)科CID的管理策略 基線審查發(fā)現(xiàn)，臨床缺乏多學(xué)科CID的管理策略?；诨€和障礙因素的分析，參考伯明翰癌癥網(wǎng)絡(luò)中心CID管理指南［11］及癌癥 CID 管理指南［6］，形成多學(xué)科合作的 CID院內(nèi)策略。該院內(nèi)策略中，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對化療患者進(jìn)行腹瀉評估、監(jiān)測、反饋、協(xié)助處理及健康教育；放化療科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的日常治療、并發(fā)癥的處理等；營養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)查閱患者營養(yǎng)評估結(jié)果，對患者的營養(yǎng)及飲食情況進(jìn)行管理；造口治療師主要會(huì)診造口排出異常情況的化療患者、管理造口相關(guān)并發(fā)癥等。

1.2.2.2 制訂CID評估工具和健康教育手冊 基線審查發(fā)現(xiàn)，臨床中缺乏CID的評估表以及針對CID的宣教資料，其相應(yīng)審查指標(biāo)的執(zhí)行率為0.00%。研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合證據(jù)、臨床情境及患者意愿制訂了CID的風(fēng)險(xiǎn)評估單、CID的全面評估單、24 h患者自評護(hù)士審核單及患者CID自評記錄卡等。同時(shí)，匯總飲食營養(yǎng)方面的證據(jù)，研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了CID健康教育手冊，包括腹瀉定義、相關(guān)概念、風(fēng)險(xiǎn)因素、嚴(yán)重程度，飲食用藥指導(dǎo)、皮膚護(hù)理等內(nèi)容，并將相關(guān)資料生成二維碼置于醒目處，方便患者及家屬查閱。

1.2.2.3 護(hù)士培訓(xùn) 根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果及主要障礙因素分析，加大護(hù)士關(guān)于CID相關(guān)知識的培訓(xùn)力度，由護(hù)理研究者通過PPT等形式對科室護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，內(nèi)容包括評估工具使用方法、相關(guān)循證知識和概念、CID策略的使用、健康教育知識、實(shí)踐工作流程，共4次培訓(xùn)，每次時(shí)間30 min。

1.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 于2016年10月6—10日進(jìn)行指標(biāo)再審查，根據(jù)審查表、問卷結(jié)果及病史資料統(tǒng)計(jì)審查指標(biāo)的執(zhí)行率、護(hù)士和患者CID相關(guān)知識掌握情況、腹瀉發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用后審查指標(biāo)的執(zhí)行率 證據(jù)應(yīng)用后共審查直腸癌化療患者33例，其中4例患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，指標(biāo)1執(zhí)行率為87.88%（29/33）；29例患者中有1例未執(zhí)行治療前策略，2例執(zhí)行錯(cuò)誤，指標(biāo)2執(zhí)行率為89.65%（26/29）；發(fā)生CID 14例，3例未全面評估，2例存在填寫錯(cuò)誤，指標(biāo)3執(zhí)行率為64.28%（9/14）；3例未填寫 CID評估表單，指標(biāo) 4執(zhí)行率為78.57%（11/14）；CTCAE-V4.03全面覆蓋，指標(biāo)5執(zhí)行率為100.00%（14/14）；1例患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，責(zé)任護(hù)士建議醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)液，指標(biāo)6執(zhí)行率為100.00%（1/1）。證據(jù)應(yīng)用后審查指標(biāo)的執(zhí)行率均由0.00%有了一定的提高。

2.2 護(hù)士CID知識水平的改變 護(hù)士CID知識問卷再審查時(shí)回答正確率從53.64%提高到了92.70%（P＜0.001）。其中，對于循證實(shí)踐方面知識有了明顯的提升，如CID的證據(jù)、評估方法、如何參與循證實(shí)踐；在患者營養(yǎng)、應(yīng)急處置、造口問題方面的處理也有較大提高。

2.3 患者CID知識水平的改變 14例發(fā)生CID的患者再審查時(shí)回答正確率為81.28%，比基線審查時(shí)的53.06%有了一定的提高（P＜0.001）。得分最大值（總分29分）由19.5分提升至23.5分，中位數(shù)由22分增至26分，最小值由10分增至21分。

表2 主要障礙因素及變革策略

2.4 腹瀉發(fā)生情況的改變 腹瀉發(fā)生率由基線審查時(shí)的 43.90%(18/41)降為 42.42%（14/33），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.898）；腹瀉平均次數(shù)中位數(shù)由6降至5.5；兩次審查中均有2例患者因嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致化療方案的停用。

3 討論

3.1 CID的循證實(shí)踐將證據(jù)化為具體措施 循證實(shí)踐主要通過證據(jù)裁剪［12］和適形形成具體的干預(yù)策略來保障實(shí)踐的有效性。本次循證實(shí)踐首先根據(jù)可行性、適宜性、意義性、有效性原則納入證據(jù)，保證了循證實(shí)踐的臨床可行性；制訂了相應(yīng)的管理策略指導(dǎo)臨床基于疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估和管理；通過運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評估單、CID全面評估單、24 h患者自評護(hù)士審核單等評估工具，對患者的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行評估，并依據(jù)管理策略實(shí)施反饋和處理，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)的閉環(huán)過程。審查指標(biāo)3由基線時(shí)的0.00%提升到64.28%，雖未達(dá)到較高水平，但臨床護(hù)士已具備較為成熟的評估意識。對CID嚴(yán)重程度評估使用CTCAE-V4.03（審查指標(biāo)4）的執(zhí)行率從基線時(shí)的0%提升至100%，為臨床護(hù)士進(jìn)行CID評估提供了明確指導(dǎo)。CID流程的建立彌補(bǔ)了臨床無相關(guān)CID管理流程的缺陷，既考慮了臨床工作繁忙的現(xiàn)實(shí)，又最大限度地將證據(jù)裁剪為可實(shí)施的干預(yù)措施。本次實(shí)踐既將證據(jù)化成臨床護(hù)士可實(shí)施的具體策略，又保證了臨床干預(yù)的效果。

3.2 CID的循證實(shí)踐可提高護(hù)士及患者的相關(guān)知識水平 通過實(shí)踐中多次關(guān)于循證和基于證據(jù)的CID知識的培訓(xùn)，前后調(diào)查對比發(fā)現(xiàn)，護(hù)士與患者關(guān)于CID的知識水平有較大的提升（P＜0.05）?；颊邔τ贑ID相關(guān)知識的得分中位數(shù)由22提高至26，回答正確率高于基線水平。護(hù)士CID知識問卷回答正確率較基線審查時(shí)有了較大幅度的提升。護(hù)士良好的知識水平能夠使該實(shí)踐在臨床中得到延續(xù)，護(hù)士在工作中注重對患者排便的觀察，并能夠根據(jù)策略進(jìn)行及時(shí)反饋，飲食指導(dǎo)方面更加個(gè)體化、貼合證據(jù)；同時(shí)，基于護(hù)士臨床行為的改變，患者對于CID也更加重視。

3.3 反饋機(jī)制和質(zhì)量審查促進(jìn)循證證據(jù)的轉(zhuǎn)化 循證實(shí)踐過程中，單獨(dú)使用審查及反饋或者合并使用其他措施可以促進(jìn)實(shí)踐改變［13］。審查指標(biāo)的制訂和質(zhì)量審查的開展是促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化到臨床的重要措施，本研究在實(shí)踐開始前就擬定了審查指標(biāo)、制訂了相應(yīng)的審查表，對于實(shí)踐的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)核查。審查表中將評估與處理、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的反饋、CID的健康教育等形成路徑，由護(hù)士完成后記錄，并在早交班時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化提問。在患者方面，針對患者填寫自評單不正確或不填寫的情況，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)宣教，反復(fù)強(qiáng)化填寫方式，促使患者主動(dòng)記錄腹瀉的情況，但可能由于干預(yù)時(shí)間短、樣本量有限，循證實(shí)踐前后患者腹瀉發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。另外，在循證實(shí)踐過程中，研究團(tuán)隊(duì)積極采納實(shí)踐者的意見，動(dòng)態(tài)修改并完善循證實(shí)踐。如CID策略中要求對腹瀉患者每12～24小時(shí)評估1次，但因臨床工作繁忙、評估頻次過多會(huì)造成工作量增加，引起護(hù)士的不良情緒，故將評估頻次改為每24小時(shí)1次。

3.4 循證實(shí)踐的思考 ①管理層的支持是推動(dòng)實(shí)踐的主要驅(qū)動(dòng)力：循證實(shí)踐過程中涉及到諸多利益相關(guān)人群（護(hù)士、醫(yī)師、營養(yǎng)師、造口治療師等），是一個(gè)自上而下的反饋?zhàn)兏镞^程，管理層的支持是推動(dòng)實(shí)踐變革的堅(jiān)強(qiáng)后盾，是本實(shí)踐項(xiàng)目獲益的重要因素。②團(tuán)隊(duì)協(xié)作是保障：積極的團(tuán)隊(duì)合作和溝通是完成實(shí)踐的重要保障，醫(yī)師及時(shí)的處理、營養(yǎng)師對患者營養(yǎng)的關(guān)注、造口治療師和責(zé)任護(hù)士對腹瀉的重視，多方配合才能將該實(shí)踐真正落地，成為科室常規(guī)工作的一部分，進(jìn)而推進(jìn)循證實(shí)踐的不斷延續(xù)。

4 小結(jié)

本次循證實(shí)踐在系統(tǒng)層面完善了CID的管理流程，制訂了科室內(nèi)部相關(guān)規(guī)定和制度，促進(jìn)了最新、最佳證據(jù)在臨床的應(yīng)用，編制了基于證據(jù)的健康教育手冊，對科室內(nèi)相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，逐步縮小了臨床實(shí)際與循證證據(jù)的差距；在護(hù)士層面，提升了護(hù)士的循證實(shí)踐認(rèn)知，規(guī)范了護(hù)士CID的臨床行為；在患者方面，加強(qiáng)了患者對CID的重視程度，提高了其知識水平。但本實(shí)踐干預(yù)時(shí)間短、樣本量不足，今后需要進(jìn)一步大樣本的循證實(shí)踐來探討其遠(yuǎn)期效應(yīng)。