張博

食管靜脈曲張破裂是肝硬化臨床中上消化道出血的重要誘因，是一種主要發(fā)生于肝代謝失常期的消化道出血類型，也是消化內(nèi)科臨床危重癥之一，臨床中具有高發(fā)生率、高致死率、高復(fù)發(fā)率的三高特征。一旦發(fā)生后不僅會(huì)使患者承受更多的生理和心理壓力外，還會(huì)對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。隨著臨床技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)在消化內(nèi)科逐漸應(yīng)用并推廣，這為肝硬化后食管胃底靜脈曲張破裂引起消化道出血的臨床診治工作提供了新的可能。為進(jìn)一步探討內(nèi)鏡聯(lián)合硬化劑注射在該癥臨床中的應(yīng)用效果，展開本組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2016年1月—2017年12月收治的100例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對(duì)象，隨機(jī)平均分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。入組患者均經(jīng)病理診斷及影像學(xué)診斷確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，所有患者對(duì)本次研究知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料如下：對(duì)照組50例患者，男29例，女21例，年齡38～61歲，平均（45.8±3.3）歲，肝硬化原因：12例乙肝后硬化、25例酒精肝硬化、13例不明原因硬化；觀察組50例患者，男31例，女19例，年齡37～62歲，平均年齡（46.1±2.9）歲，肝硬化原因：18例乙肝后硬化、22例酒精肝硬化、10例不明原因硬化；兩組患者一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合肝硬化及胃底靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)診斷確診。（2）患者自愿與我院簽署臨床實(shí)驗(yàn)協(xié)議。（3）患者本人及其家屬知曉本次研究并簽署相應(yīng)知情通知書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 排除合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性、全身性疾病患者。（2）排除手術(shù)器具過敏患者。（3）排除因其他原因造成肝硬化的患者。

1.3 方法

對(duì)照組行組織膠聯(lián)合硬化劑注射方法，硬化劑治療：（1）靜脈內(nèi)注射：與內(nèi)鏡下觀察患者是否有明確的出血點(diǎn)，若無明確的出血點(diǎn)則找到齒狀線上方曲張靜脈注射，若有明確出血點(diǎn)，則在出血點(diǎn)所在曲張靜脈注射。每點(diǎn)注射量在3～10 mL，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行注射量調(diào)整，注射總量不宜超過40 mL。硬化劑每次選取1～4個(gè)出血點(diǎn)進(jìn)行注射，若患者出血點(diǎn)過多則取最大值。硬化劑注射完畢后于內(nèi)鏡下觀察患者是否仍存在活動(dòng)性出血，確認(rèn)無出血點(diǎn)后退鏡。（2）除出血點(diǎn)注射外，于曲張靜脈周圍黏膜下同時(shí)注射硬化劑，劑量0.5～1.0 mL每點(diǎn)，通過注入硬化劑形成隆起壓迫靜脈達(dá)到止血效果。

組織膠注射：在X光輔助下進(jìn)行組織膠注射，注射針內(nèi)預(yù)先使用碘油填充，內(nèi)鏡下定位靶靜脈，使用穿刺針刺入靜脈內(nèi)快速注入1～2 mL組織膠（每個(gè)穿刺點(diǎn)），再注入碘油將注射針內(nèi)組織膠推入靜脈，退出注射針，根據(jù)靜脈曲張大小決定穿刺點(diǎn)數(shù)量。

觀察組行內(nèi)鏡套扎聯(lián)合組織膠注射方法，內(nèi)鏡套扎注射術(shù)式：患者出血癥狀穩(wěn)定后1周內(nèi)根據(jù)患者身體情況選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。肌內(nèi)注射安定、杜冷丁麻醉鎮(zhèn)痛，由口腔置入胃鏡后連接多環(huán)結(jié)扎器，選擇噴門向頭方向曲張最明顯部位進(jìn)行結(jié)扎。結(jié)扎時(shí)先使結(jié)扎器和靶靜脈全面接觸，鏡下觀察到靶靜脈呈球性扭動(dòng)時(shí)即可結(jié)扎。結(jié)扎完畢后使用稀釋后的凝血酶沖洗結(jié)扎點(diǎn)并于鏡下觀察是否有再出血傾向。若于結(jié)扎時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在胃底靜脈曲張，則先注射乙氧硬化醇（10%）和魚肝油酸（5%）緩解曲張后再進(jìn)行結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般療效，根據(jù)2004年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[3]，比較2周內(nèi)再出血率，1年遠(yuǎn)期再出血率，發(fā)熱、胸痛、咳嗽、異位栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和死亡率的臨床療效情況。

（1）顯效：內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤。（2）有效：內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管。（3）無效：內(nèi)鏡治療結(jié)束后，消化道潰瘍糜爛消失后，內(nèi)鏡下未見曲張好轉(zhuǎn)，短期、長(zhǎng)期預(yù)期出血率均較高。臨床總有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 臨床總有效率對(duì)比 [例，%]

2 結(jié)果

2.1 總有效率對(duì)比

對(duì)照組50例患者，14例顯效，21例有效，15例無效，臨床總有效率為70%；觀察組50例患者，20例顯效，26例有效，4例無效，臨床總有效率為92%，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 再出血與并發(fā)癥情況對(duì)比

對(duì)照組50例患者，短期內(nèi)出血5例，遠(yuǎn)期出血3例，再出血率16%，觀察組50例患者，短期內(nèi)出血0例，遠(yuǎn)期出血2例，再出血率4%，觀察組在再血率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

并發(fā)癥及其他不良事件對(duì)比，對(duì)照組包括2例發(fā)熱、4例胸痛、1例咳嗽共7例并發(fā)癥，觀察組1例發(fā)熱，發(fā)生率分別為14%和2%，觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.891，P=0.027）。

2.3 短期內(nèi)復(fù)發(fā)率和死亡率對(duì)比

于患者出院后展開為期12個(gè)月的隨訪調(diào)查，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組50例患者，15例復(fù)發(fā)，7例死亡，復(fù)發(fā)率30%，死亡率14%，觀察組50例患者，1例復(fù)發(fā)，0例死亡，復(fù)發(fā)率2%，死亡率0，觀察組復(fù)發(fā)率、死亡率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.583，P＜0.05；χ2=7.527，P＜0.05）。

3 討論

目前內(nèi)鏡下治療的方法主要有：內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、內(nèi)鏡硬化劑注射治療、內(nèi)鏡組織粘合劑注射治療及其兩者聯(lián)用。內(nèi)鏡套扎術(shù)是當(dāng)前食管靜脈曲張破裂出血急性止血的首要治療手段，但套扎術(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)穿通支及小曲張靜脈治療效果不佳，食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期常見并發(fā)癥之一，也是上消化道出血的常見原因之一[4-5]。目前沒有共識(shí)認(rèn)為哪種治療方法優(yōu)于套扎術(shù)或硬化劑注射術(shù)[6-7]。食管曲張靜脈套扎術(shù)是對(duì)曲張靜脈實(shí)施套扎，使其7～10 d后缺血壞死，此治療方法簡(jiǎn)單且效果明顯。硬化劑注射術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求要高于套扎術(shù)，靜脈注射硬化劑聚桂醇后可造成血管炎性改變，引起白細(xì)胞浸潤(rùn)和形成血栓性靜脈炎，最終導(dǎo)致血管閉塞，達(dá)到徹底止血的目的。

食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎術(shù)是在內(nèi)鏡下通過橡皮圈的機(jī)械作用套扎曲張靜脈，阻斷血流，使其缺血，形成血栓，逐漸機(jī)化閉塞血管，增加靜脈周圍纖維覆蓋，從而使曲張靜脈消失，達(dá)到治療和預(yù)防食管胃靜脈曲張出血（EGVB）的效果[8-12]。

本組研究通過100例肝硬化致胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對(duì)象，通過隨機(jī)分組和治療并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示采用內(nèi)鏡套扎的觀察組患者臨床總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率以及再出血率均低于單純注射硬化劑治療的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示內(nèi)鏡套扎聯(lián)合注射硬化劑治療肝硬化曲張的安全性和可靠性均可以保證。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡套扎聯(lián)合組織膠注射治療整體價(jià)值突出，降低了并發(fā)癥、再出血率、死亡率。