周艷霞

當下，我國醫(yī)療資源相對緊張，大眾“看病難、看病貴”的社會問題較突出。人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源日益增長的需求，為日間手術(shù)的積極推廣提供了廣泛的發(fā)展前景，日間手術(shù)治療作為一種新興醫(yī)療模式，其發(fā)展情況得到社會群體的廣泛關注。原國家衛(wèi)計委倡導的“進一步改善醫(yī)療服務計劃”活動中已經(jīng)明確各醫(yī)院對日間手術(shù)開展的標準與要求。省衛(wèi)計委對各醫(yī)院開展日間手術(shù)也提出了明確的考核標準，日間手術(shù)在在我國醫(yī)療領域中推廣的意義逐漸凸顯出來[1]。我院于2015年5月開始積極響應推廣日間手術(shù)項目，現(xiàn)將日間手術(shù)治療模式的運行情況與效果分析如下：

1 資料與方法

1.1 基本情況

我院為一家集團化醫(yī)院，按側(cè)重?？撇煌O有中心醫(yī)院、南院、北院。其中外科科室共計33個，各院區(qū)通過組織調(diào)研，根據(jù)各科患者具體情況與手術(shù)量情況將日間手術(shù)場地均設在各醫(yī)院的中心手術(shù)室。在2015年5月—2018年5月建設并推行日間手術(shù)治療模式，該模式建設與推廣后，選擇接受日間手術(shù)治療的有3 1105例患者作為建模后組，另選擇模式建設前（2013年5月—2015年4月）在本院行手術(shù)治療的19 841例患者作為建模前組。建模后組，其中男19 875例，女11 230例；建模后組，其中男10 475例，女9 366例。兩組患者在性別比例等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

日間手術(shù)治療模式在國內(nèi)發(fā)展歷程明顯短于美等發(fā)達國家，經(jīng)驗相對匱乏。我院對發(fā)達國家日間手術(shù)治療先進模式進行歸納進而做出如下幾點探索內(nèi)容：所有住院科室患者實行的是日間手術(shù)?？剖罩螌？乒芾砟Ｊ?，即將臨床科室病房設為基礎，建設日間手術(shù)病房并推行日間管理方法，科學配置醫(yī)護專員或兼職人員對病房中的患者進行管理，手術(shù)室、蘇醒室等成為所有住院患者的共享資源。本院設日間手術(shù)病房，實行集中管理模式。日間手術(shù)根據(jù)患者住院情況，對日常數(shù)據(jù)、費用結(jié)算等內(nèi)容推行日常管理形式；以現(xiàn)狀對病案書寫方面實施簡化措施或采用結(jié)構(gòu)式病歷。醫(yī)院統(tǒng)一制定流程合理利用手術(shù)資源，在無任何新增場地設備人力的情況下確保積極推動日間手術(shù)優(yōu)先、安全、順利開展。

1.2.1 建立職能機構(gòu) 為積極推行日間手術(shù)治療模式成立了手術(shù)領導小組，其中院長為組長、副組長由各科室主任擔任、任命手術(shù)室總護士長為秘書、組員是1～2位科室業(yè)務骨干，統(tǒng)籌布置各類事項，協(xié)調(diào)并處理尋常工作中出現(xiàn)的各類問題，強化組內(nèi)成員分工的明確性，合作的緊湊性。日間手術(shù)項目實施后，醫(yī)務人員的工作強度與壓力同步增加，為激發(fā)醫(yī)護人員參與改模式的能動性，擬定并推行日間手術(shù)配置激勵計劃，并由日間管理小組負責審核與發(fā)放。

1.2.2 建立規(guī)章制度 全面匯總其他醫(yī)院與國外發(fā)達國家先進的管理經(jīng)驗，陸續(xù)制定了相關運行標準，以《日間手術(shù)治療模式實施辦法》《關于實施日間手術(shù)的相關規(guī)定》等為主，為日間手術(shù)順利運行設定明確方法，并規(guī)范了手術(shù)流程，包含以入院安置、術(shù)前各項輔助性檢查、通知入院、術(shù)前評價、圍手術(shù)期支持等一系列環(huán)節(jié)。和住院患者相比較，日間手術(shù)在院時間較為短暫，故此，相關辦法與規(guī)定中重點闡明了術(shù)前血尿常規(guī)等項目檢查、術(shù)前與術(shù)后評價與術(shù)后隨診等工作開展的必要性。

1.2.3 信息數(shù)字化 隨著醫(yī)院數(shù)字化程度提高，醫(yī)院信息科作為醫(yī)院信息化建設的核心及樞紐，在醫(yī)院信息化建設中起決定作用，日間手術(shù)在數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、費用結(jié)算等方面由我院信息科為該項治療模式的順利開展提供信息數(shù)字化保障。

1.2.4 嚴格日間手術(shù)納入標準 各科根據(jù)病種按照國家日間手術(shù)要求制定了《日間手術(shù)準入標準》[2]。三年來我院各醫(yī)療區(qū)日間手術(shù)開展科室逐年提升，2018年申請日間手術(shù)治療模式病種達42個。

1.2.5 加強安全管理 安全始終是所有體制、方法實施期間應遵照的首要規(guī)則，所有新興治療模式的形成與推行時一定要全面分析其安全性。我院日間手術(shù)治療模式在實施期間，日間組長積極發(fā)揮模范帶頭作用，全面貫徹落實科主任責任機制，有關主任務必要做到每日日間查房，嚴格審核患者的基本信息、治療藥物及方案等。同時定期對醫(yī)護人員進行培訓，強化其對日間手術(shù)相關知識的認知水平，主動樹立安全防范意識。結(jié)合患者現(xiàn)狀進行健康宣教，協(xié)助患者及家屬是對日間手術(shù)治療有嶄新認識，提升對臨床治療的依從性。

1.2.6 激勵機制 向醫(yī)院申請了相對合理的經(jīng)濟分配方案，在嚴格精準的臨床路徑及成本控制的前提下，日間手術(shù)的手術(shù)站臺費系數(shù)較同類病房手術(shù)提高。

1.2.7 人力資源培訓 為強化落實日間手術(shù)，我院系統(tǒng)的對相關醫(yī)務人員進行培訓，同時協(xié)助有關輔助科室職工對日間手術(shù)治療模式有正確認識，不斷強化工作責任感與主動性。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療時間相關指標監(jiān)測 觀察并記錄兩組患者平均手術(shù)時間、手術(shù)等候時間、平均住院時間。

1.3.2 患者經(jīng)濟負擔指標監(jiān)測 患者出院結(jié)算后，計算兩組平均總費用、平均醫(yī)保支付、平均個人自付、自付比例。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時間相關指標比較

建模后組平均手術(shù)時間、手術(shù)等候時間與平均住院時間均明顯短于建模前組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組住院費用比較

建模后組患者住院費用均低于建模前組患者，經(jīng)對比分析，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

3.1 我院日間手術(shù)治療模式運行效果分析與存在問題評價

日間手術(shù)治療是一種新型醫(yī)療模式，是需要住院接受手術(shù)治療的患者在當日來院，術(shù)后在恢復室觀察病情，24 h內(nèi)回家。國外有資料顯示，其在發(fā)達國家已有十余年的開展歷程，40%～50%的手術(shù)是在日間手術(shù)中心完成[2]。日間手術(shù)能減縮患者住院時間、提升醫(yī)院床位資源利用率。為適應現(xiàn)代醫(yī)院模式的轉(zhuǎn)變，我院于2015年5月開始積極響應推廣日間手術(shù)項目，醫(yī)院統(tǒng)一制定流程,合理利用手術(shù)資源，在無任何新增場地設備人力的情況下積極推動日間手術(shù)優(yōu)先、安全、順利開展。一方面縮減患者住院天數(shù)降低就醫(yī)成本，另一方面充分利用了醫(yī)院床位及手術(shù)資源，充分證明了日間手術(shù)治療模式是一種能確保資源配置、效率提升的有效手段，是緩解看病難、看病貴的最有效途徑。

3.2 取得的成效

3.2.1 提升了工作效率 我院從2015年5月開始日間手術(shù)臨床實踐，日間手術(shù)占住院手術(shù)開展數(shù)量增多。通過日間手術(shù)運行效果分析，開展日間手術(shù)可以大幅度縮短手術(shù)等候時間與平均住院天數(shù)，促進診療工作效率的提升，實現(xiàn)剪短患者住院時間，促進床位周轉(zhuǎn)率和利用率的同步提升。

3.2.2 優(yōu)化了醫(yī)療資源配置 伴隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進步，手術(shù)風險率有降低的趨勢，手術(shù)風險逐漸減低，通過不住院（在門診）或短期住院獲得良好手術(shù)治療效果不再是天方夜譚。除了能夠確保一天之內(nèi)完成的眼耳鼻喉小手術(shù)，我們通過試點部分病種，希望選擇一些中型二三類手術(shù)進行“二日間、三日間”，我們積極把握患者就診到手術(shù)既門診診治→門診檢查→預約手術(shù)→手術(shù)健康宣教、術(shù)前準備→手術(shù)→術(shù)后→術(shù)后隨訪等各個環(huán)節(jié)，把試點病種骨科內(nèi)固定取出手術(shù)按照臨床路徑方式，將住院天數(shù)縮減，大大減低手術(shù)總費用，試點病種減低費用達到2 000～3 000元，主要原因是日間手術(shù)節(jié)約了住院時間長所產(chǎn)生的費用。這樣的手術(shù)方式既減少患者住院時間，減輕經(jīng)濟負擔，又充分利用了醫(yī)院床位及手術(shù)資源，相信在未來的發(fā)展中，日間手術(shù)可能成為中小擇期手術(shù)的發(fā)展方向。

3.2.3 減輕了患者經(jīng)濟負擔 日間手術(shù)的開展在同樣的時間內(nèi)使更多的患者及時得到治療，提高患者滿意度，同時減少醫(yī)療保險機構(gòu)保險支出，減輕社會經(jīng)濟負擔與國家的經(jīng)濟負擔，減緩了來自醫(yī)療保險部門對政府的壓力。日間手術(shù)的開展后，達到了患者“早入院、早手術(shù)、早出院、少花錢“的目的，患者及家屬非常信任與接受，客觀表達了日間手術(shù)其醫(yī)療質(zhì)量的高低與醫(yī)療安全的保障。

3.3 存在的問題

3.3.1 醫(yī)保報銷較少 運行效果也顯示，日間手術(shù)模式開展可以降低住院總費用，但是平均醫(yī)保支付費用則明顯降低。為尋求報銷，降低個人負擔，更多享受醫(yī)保，大部分患者傾向于住院而非日間手術(shù)，這是開展日間手術(shù)遇到的最大障礙[3]?，F(xiàn)行醫(yī)保支付制度降低了患方參與日間手術(shù)的積極性。實行日間手術(shù)，雖然相較住院均次費用能大幅下降，但術(shù)前檢查等項目一般不可減免，化驗、相關檢查需在門診進行。這是限制目前日間手術(shù)發(fā)展的首要因素。部分科室的第三方責任人支付費用的多，才保證試點病種得以順利進行，少部分市職工醫(yī)療保險患者因為日間手術(shù)時間短、快、費用可接受選擇日間手術(shù)，而幾乎所有新農(nóng)合、居民醫(yī)保、外地轉(zhuǎn)診醫(yī)保患者沒有個人賬戶，在門診治療檢查均需全額支付，寧可住院等待也不愿意選擇日間手術(shù)模式。這也是對醫(yī)療資源的一種浪費[4]。

表1 治療時間相關指標比較 （±s）

表1 治療時間相關指標比較 （±s）

例數(shù) 平均手術(shù)時間（h） 手術(shù)等候時間（d） 平均住院時間（d）建模前組 19 841 5．67±1．64 3．13±0．64 4．30±1．02建模后組 31 105 3．61±1．02 1．62±0．33 1．04±0．26 t值 - 174．79 349．59 537．00 P值 - 0．000 0．000 0．000

表2 日間手術(shù)開展前后住院費用比較 （±s）

表2 日間手術(shù)開展前后住院費用比較 （±s）

例數(shù) 平均總費用（元） 平均醫(yī)保支付（元） 平均個人自付（元） 自付比例（%）建模前組 19 841 6 348．56±845．21 4 075．63±365．4 2 273．06±562．32 55．23建模后組 31 105 2 689．07±857．36 751．94±403．10 1 937．23±423．11 28．92 t/χ2 值 - 472．38 940．76 76．67 14．224 P值 - 0．008 0．000 0．000 0．023

3.3.2 降低了外科科室病床使用率 目前我院部分外科科室病床使用率不高，也可能因為日間手術(shù)需門診完成檢查、科室在診療費、藥費、治療費上收入減少，導致科室不積極響應，部分醫(yī)生對日間手術(shù)認識不足，也制約了日間手術(shù)的推廣。

3.4 日間手術(shù)開展的意義分析

在上個世紀初期，詹姆斯醫(yī)生首次報道了其在臨床實踐中獲得“日間手術(shù)”的相關經(jīng)驗。在后續(xù)的數(shù)十年中，同行對該模式并沒有給予廣泛的關注與高度認可[5-7]。而隨著醫(yī)學技術(shù)的提高，尤其是微創(chuàng)外科和麻醉康復技術(shù)的日新月異，使得過去許多需要住院的患者可以很好的采用日間手術(shù)模式完成治療，這為日間手術(shù)的發(fā)展創(chuàng)造了有利的先決條件[6-8]。

醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，使得手術(shù)的風險進一步降低，從而使短期住院手術(shù)成為可能。地市級三甲醫(yī)院普遍存在著患者“住院難、手術(shù)候期長”等問題，為全力改善上述情況，我們積極響應推廣日間手術(shù)項目，醫(yī)院統(tǒng)一制定流程，優(yōu)化合理利用手術(shù)資源，在無任何新增場地設備人力的情況下積極推動日間手術(shù)優(yōu)先、安全、順利開展[9-10]。雖然進展過程緩慢，遇到的瓶頸較多，但最終結(jié)果證明日間手術(shù)治療模式既減少了患者住院時間，減輕了經(jīng)濟負擔，又充分利用了醫(yī)院床位及手術(shù)資源，日間手術(shù)治療模式是一種能確保資源配置、效率提升的有效手段，是緩解看病難、看病貴的最有效途徑。伴隨著日間手術(shù)模式在國內(nèi)醫(yī)療領域中的推廣，其發(fā)展也是日顯成效的，主要在日間手術(shù)中心數(shù)目不斷增加、日間手術(shù)專門組織不斷成熟、日間手術(shù)在擇期手術(shù)中所占比例不斷增加、日間手術(shù)納入病種不斷增多等方面有所體現(xiàn)[11-13]。筆者認為，促進日間手術(shù)模式在國內(nèi)有效開展的關鍵是日間手術(shù)效果的有效評估，例如在納入平均住院天數(shù)、等待時間、患者轉(zhuǎn)住院率、住院后取消手術(shù)率及出院后再住院率等參數(shù)的基礎上，積極從效果、效益和效用衛(wèi)生經(jīng)濟學角度去評價，進而不斷提升日間手術(shù)運行質(zhì)量與效率。