陳輝

毒蛇咬傷是一種常見急癥，其致死率致殘率較高。但在很多國(guó)家和地區(qū)毒蛇咬傷容易被忽略。我國(guó)每年被毒蛇咬傷人數(shù)眾多，大多毒蛇咬傷患者發(fā)生于山林或者郊外，那么被毒蛇咬傷后院前急救處理就顯得尤為重要。目前院前急救處理中是否要進(jìn)行肢體近端結(jié)扎頗有爭(zhēng)論，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員傾向于傷后結(jié)扎的觀點(diǎn)，部分醫(yī)務(wù)人員甚至認(rèn)為“一旦結(jié)扎帶放松，蛇毒就會(huì)攻心”。但一些患者因結(jié)扎過緊和結(jié)扎時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致肢體缺血壞死[1-3]，甚至被截肢而殘疾或者死亡[4]。本研究收集大量毒蛇咬傷病例，探討患者院前肢體結(jié)扎對(duì)治療過程中機(jī)體凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室2015年6月—2017年9月治療毒蛇咬傷935例，其中出現(xiàn)凝血功能異常203例，男性126例，女性77例；年齡15～71歲，平均（35.3±12.6）歲。按院前急救措施1中肢體有無結(jié)扎分為結(jié)扎組113例，男性85例，女性28例。平均年齡（34.6±10.5）歲。未結(jié)扎組90例，男性41例，女性49例。平均年齡（32.6±11.2）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后48 h內(nèi)入院；（2）明確毒蛇咬傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性凝血功能障礙者；（2）肝功能原發(fā)性損害或者長(zhǎng)期酗酒者；（3）發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)曾服用過抗凝藥物治療；（4）臨床觀察中懷疑或確定凝血指標(biāo)異常與蛇咬傷以外的其他原因引起；（5）對(duì)某項(xiàng)治療措施出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)或其他不良反應(yīng)者。

1.3 病情分型

采用1973年全國(guó)蛇傷會(huì)議制定的毒蛇咬傷病情分型標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)將蛇傷病情劃分為：輕型、中型、重型、危型：（1）凡毒蛇咬傷后僅有局部癥狀或者一般的全身反應(yīng)為輕型；（2）凡局部癥狀明顯，并出現(xiàn)全身中毒典型癥狀或者體征者為中型；（3）凡局部癥狀明顯，并出現(xiàn)全身中毒嚴(yán)重的典型癥狀或者體征者為重型；（4）局部癥狀明顯，伴心、肺、腎衰竭者為危型。本研究危癥病例極少，故將危癥納入重癥統(tǒng)計(jì)。

1.4 檢查方法

采用Sysmex CA-1500全自動(dòng)血栓/止血分析儀進(jìn)行凝血功能的檢查。共四項(xiàng)指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間（PT，參考范圍9.20～15.00 s），活化部分凝血酶時(shí)間（APTT，參考范圍21.00～37.00 s），凝血酶時(shí)間（TT，參考范圍10.00～20.00 s），纖維蛋白原（Fib，參考范圍2.00～4.00 g/L）?；颊呔驮\后在治療前30 min內(nèi)抽血檢測(cè)凝血四項(xiàng)；然后根據(jù)患者病情，在治療后第1、3天等時(shí)段抽空腹血送檢。檢測(cè)指標(biāo)中PT、APTT和TT指標(biāo)極高（＞100 s）時(shí)，按100 s計(jì)算，F(xiàn)ib極低檢測(cè)不到時(shí)按0.00 g/L計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，組間各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組凝血功能比較

治療前兩組患者四項(xiàng)凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 治療后第1天兩組各項(xiàng)凝血功能比較

治療后第1天兩組PT、APTT、TT指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)ib比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 治療后第3天兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較

治療后第3天兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

毒蛇咬傷在湘中地區(qū)多發(fā)，蛇毒分為神經(jīng)毒素、血循環(huán)毒素及混合毒素，其中血循環(huán)毒素及混合毒素能引發(fā)患者凝血功能異常，重癥可出現(xiàn)類DIC表現(xiàn)[5-7]。近2年來本科室收治的蝮蛇、五步蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇咬傷者占全部毒蛇咬傷患者中的78.6%。蝮蛇是一種混合毒素，五步蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇主要以血循環(huán)毒為主，都可以引起凝血功能異常[8-9]。本文觀察凝血功能的指標(biāo)來判斷毒蛇咬傷后院前肢體結(jié)扎與否對(duì)治療療效的作用。院前急救措施行肢體近心端結(jié)扎的目的是阻斷毒素入血，但是結(jié)扎工具的選擇、結(jié)扎時(shí)間、結(jié)扎壓力很多都無法把握，從而達(dá)不到阻斷作用。從本文的結(jié)果得出，結(jié)扎組與未結(jié)扎組比較院前結(jié)扎對(duì)毒蛇咬傷治療過程中凝血功能的恢復(fù)無顯著意義。

一般情況下，血管通常通過的分子量為4 000～5 000左右，而血循毒的蛋白分子量較大（2～10萬）[10]，故血循毒素不易經(jīng)血管吸收，主要經(jīng)淋巴回流[11]。由于肢體結(jié)扎可以阻斷淺靜脈和淋巴的回流，使血管的通透性發(fā)生改變，從而使某些大分子的毒素進(jìn)入血管吸收；其次，淺靜脈及淋巴管回流受阻淤血，機(jī)體會(huì)代償加速側(cè)支循環(huán)，交通支開放，血液由淺靜脈交通支流入深靜脈及體循環(huán)。這樣反而加速了蛇毒毒素的吸收擴(kuò)散。

表1 治療前4項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前4項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較（±s）

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表2 治療后第1天各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 治療后第1天各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 人數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） Fib（g/L）結(jié)扎組未結(jié)扎組t值P值113 90--26．10±4．33 23．10±4．99 0．409＞ 0．05 44．00±3．61 42．60±3．18 1．456＞ 0．05 31．50±2．37 29．30±1．35 1．241＞ 0．05 1．02±0．22 0．79±0．33 5．679＜ 0．05

表3 治療后第3天各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表3 治療后第3天各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 人數(shù) PT（s） APTT（s） TT（s） Fib（g/L）結(jié)扎組未結(jié)扎組t值P值113 90--19．00±2．78 18．80±1．95 0．573＞ 0．05 31．90±4．35 33．50±5．37-1．156＞ 0．05 18．60±2．62 19．80±2．56-0．733＞ 0．05 2．25±0．47 2．13±0．39-0．051＞ 0．05

大部分被毒蛇咬傷的患者行院前肢體結(jié)扎后來醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)就使用細(xì)繩進(jìn)行綁扎，對(duì)綁扎的壓力無法把控，時(shí)間不能掌握，局部結(jié)扎過緊過久，造成遠(yuǎn)端組織缺血缺氧，引起細(xì)胞變性壞死，同時(shí)局部因蛇毒滯留，局部中毒癥狀更加嚴(yán)重。凝血毒素的作用及局部淤血，血栓形成，從而加速局部壞死潰瘍的發(fā)生。

因此，被毒蛇咬傷后，院前可以首先對(duì)傷口采用不同的方法進(jìn)行處理，使大部分蛇毒排出體外和局部破壞，這對(duì)毒蛇咬傷的治療和預(yù)后極為重要[12]，院前肢體結(jié)扎不是早期治療的主要手段。