邱杏桃 方水涼

2010年我國原衛(wèi)生部頒布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[1]，靜脈用藥的集中調(diào)配，為臨床用藥安全有效提供有力保障。隨著醫(yī)院的發(fā)展，某三甲醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配已覆蓋全院，開展了全靜脈營養(yǎng)液、普通藥物、細(xì)胞毒性藥物、抗感染藥物的配置，每日輸液配置量大約6 500袋。靜配中心出門差錯是指靜配中心的差錯未及時發(fā)現(xiàn)，問題輸液或藥品送至病區(qū)后發(fā)現(xiàn)的未使用于臨床的差錯。某三甲醫(yī)院靜配中心的工作流程：處方審核→排藥操作→沖配操作或藥品打包（靜推）→空瓶核對分科→配送。靜配中心工作細(xì)節(jié)繁多[2]，每一步驟都要保證輸液的質(zhì)量和安全，出門差錯是經(jīng)過了靜配中心流程上的各個步驟，沒被攔截，已到達(dá)臨床，被護(hù)士發(fā)現(xiàn)的差錯。出門差錯不僅存在錯誤用藥的風(fēng)險，也降低了臨床的信任，如何進(jìn)一步減少差錯的發(fā)生，確保用藥安全至關(guān)重要[3]。

1 資料與方法

1.1 資料

收集匯總某三甲醫(yī)院靜配中心信息系統(tǒng)2018年1—6月出門差錯相關(guān)數(shù)據(jù)。其數(shù)據(jù)的產(chǎn)生被臨床發(fā)現(xiàn)差錯輸液由靜配中心配送員工帶回并錄入信息系統(tǒng)中輸液回退模塊而產(chǎn)生。有些差錯比較直觀如溶劑錯誤；有些差錯比較難發(fā)現(xiàn)如劑量不準(zhǔn)確。劑量不準(zhǔn)確者一般是通過對比輸液顏色（藥品有顏色）或是稱重；兒科針筒配裝者核對刻度，此差錯的發(fā)現(xiàn)較難，數(shù)據(jù)可能相對不全。

1.2 方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析出門差錯的比例、類型和內(nèi)容，找出差錯原因。

2 結(jié)果

某三甲醫(yī)院靜配中心2018年1—6月配置的輸液量為1 168 310袋，出門差錯為286袋，出門差錯率為0.024%。按照差錯的類型分析，結(jié)果見表1。按照差錯內(nèi)容分析，結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 差錯分析

某三甲醫(yī)院每日的輸液量多而雜[4]，在實(shí)際操作過程中常易出現(xiàn)各種差錯[5]。對比表1差錯的類型，可以看出細(xì)胞毒藥物的占比最低。由于細(xì)胞毒藥物是一類特殊的藥物，相對于其他類藥物的配置，操作人員理應(yīng)更加仔細(xì)。由差錯結(jié)果可判定操作人員操作不認(rèn)真、核對環(huán)節(jié)不夠仔細(xì)、配置人員注意力不集中是主要的通病。差錯原因：（1）審方藥師職責(zé)是對藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物用法用量等適宜性進(jìn)行審核。某三甲醫(yī)院由于信息系統(tǒng)的支持，對不合理處方自動攔截，審方差錯為10例，占比3.50%。常見于新藥品的使用，系統(tǒng)無法及時維護(hù)，審方藥師因自身專業(yè)知識水平原因，對于藥品的新信息有欠缺，造成審方錯誤。如注射用奧美拉唑鈉，不同的廠家所用溶媒不同，阿斯利康（洛賽克）和廣東眾生生產(chǎn)的該藥物可選擇0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，而海南靈康生產(chǎn)的該藥物說明書明確只能用0.9%氯化鈉注射液，禁止用其他溶液溶解或稀釋。（2）藥品錯誤和溶劑錯誤：藥品和溶劑少擺、多擺、漏擺、錯擺（品種和規(guī)格）等。聽似看似等相似藥品，一品兩規(guī)或同一規(guī)格不同廠家是造成此環(huán)節(jié)的主要原因。外觀相似藥品如氫溴酸山莨菪堿注射液與氫溴酸樟柳堿注射液，安剖和標(biāo)簽顏色一模一樣，只是文字上的不同。聽似藥品如注射用米卡芬凈鈉與注射用醋酸卡泊芬凈。一品兩規(guī)如注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉，規(guī)格有1.25 g和0.625 g。同一規(guī)格不同廠家如鹽酸氨溴索注射液。溶劑常見擺錯的有250 mL的氯化鈉注射液與250 mL的5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖注射液500mL和葡萄糖氯化鈉500 mL。（3）劑量不準(zhǔn)確：非整袋的溶劑或是非整支的藥品，導(dǎo)致配置人員疏忽，配錯劑量。如10 mL蔗糖鐵+200 mL 0.9%氯化鈉注射液，根據(jù)蔗糖鐵說明書的標(biāo)注，當(dāng)其給藥方式為靜脈滴注時，1 mL本品最多能稀釋到20 mL 0.9%氯化鈉注射液中，即10 mL的蔗糖鐵最多能加到200 mL 0.9%氯化鈉注射液中。0.9%氯化鈉注射液一袋為250 mL，配置人員忘記抽取50 mL丟棄。（4）配送串科：核對分揀人員在空瓶核對分科室錯投其他科，少數(shù)是員工送錯科室。有些科室易混淆如普外一和普外二，骨科一和骨科二。（5）破損漏液：玻璃碎屑扎到、膠塞漏液、軟袋折痕等。原因：①配置人員操作臺面沒有擦拭干凈，有玻璃碎屑?xì)埩簟＂跊]有選擇合適規(guī)格的針筒進(jìn)行操作，穿刺次數(shù)過多，進(jìn)針不當(dāng)造成膠塞脫落漏液等。③輸液袋多余的氣體沒有排出，壓力過大，擠壓滲漏等。④藥品上架擠壓或輸液在配送過程中震動擠壓等造成輸液袋折痕處漏液。⑤廠家輸液袋質(zhì)量有問題等等。對比2016年的數(shù)據(jù)[6]，漏液率下降幅度超過了20%。原因：除了強(qiáng)化操作規(guī)程、加強(qiáng)培訓(xùn)之外，主要原因是大輸液由軟袋改為塑料瓶，漏液現(xiàn)象的明顯減少。（6）其他：無貼標(biāo)簽、打包安剖斷頭、溶解不完全、變黃等問題，原因：核對分揀人員沒有檢查成品輸液的澄明度、貼標(biāo)是否正確、打包動作粗暴。

表1 出門差錯的類型百分比

表2 出門差錯的內(nèi)容百分比

表3 流程上各環(huán)節(jié)的防范措施

3.2 防范措施

內(nèi)錯是由內(nèi)部人員及時發(fā)現(xiàn)，攔截并糾正，可以做出重新配置等相應(yīng)的補(bǔ)救措施，未產(chǎn)生不良后果[7]。出門差錯是經(jīng)過了連續(xù)的幾個環(huán)節(jié)沒被攔截直至臨床，雖然被護(hù)士發(fā)現(xiàn)未使用，但是存在的用藥安全的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)錯，因此如何減少出門差錯的發(fā)生成為關(guān)鍵問題。

3.2.1 強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識，規(guī)范配置操作，增強(qiáng)工作責(zé)任心 對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，熟悉操作規(guī)程、崗位職責(zé)。通過日常業(yè)務(wù)知識講座和考核，督促大家加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，從根源上杜絕差錯隱患[8]。配置中心常見的差錯大部分是由于操作人員的疏忽大意或未嚴(yán)格按照操作規(guī)程調(diào)配藥品而造成的。因此，加強(qiáng)操作人員的工作責(zé)任心及“慎獨(dú)”精神很有必要[9]。人力資源是靜脈中心的重要保障，可進(jìn)一步提高輸液質(zhì)量，以免引發(fā)藥物調(diào)配差錯事件，若藥師不能及時更新醫(yī)學(xué)技術(shù)知識或者不具備扎實(shí)的專業(yè)知識，將引發(fā)醫(yī)囑不正確情況的發(fā)生[10]。

3.2.2 加強(qiáng)藥品管理及流程上各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制 加強(qiáng)藥品管理，重點(diǎn)在高危藥品、貴重藥品的管理，擺藥區(qū)藥品的擺放要做到合理布局，標(biāo)識清淅。借助醫(yī)院的信息建設(shè)，提高信息化水平，把藥學(xué)信息融于醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)[11]，靜配中心管理系統(tǒng)在每張?zhí)幏皆O(shè)置唯一的二維碼，從審方→排藥→沖配→空瓶核對分科→配送→輸注等環(huán)節(jié)，通過軟件掃描二維碼做到可監(jiān)控追溯。借助信息系統(tǒng)加強(qiáng)流程上各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，盡量把出門差錯攔截，把外錯轉(zhuǎn)成內(nèi)錯或是無錯。各個環(huán)節(jié)的防范措施，詳見表3。

3.3 優(yōu)化、改進(jìn)防范措施

對比某三甲醫(yī)院靜配中心2016年的數(shù)據(jù)[6]，出門差錯率下降了約0.006%，雖然下降率很低，但是配置的輸液量大，所以整體減少的差錯也很多，特別是普通藥物的差錯明顯減少。優(yōu)化、改進(jìn)防范措施：（1）業(yè)務(wù)知識的強(qiáng)化，加進(jìn)了考核。（2）每年無菌操作、技能培訓(xùn)并考核。（3）信息水平的提高：①增加了藥品輔助決策系統(tǒng)。②PDA排藥步驟必掃藥品二維碼。③停囑藥品歸位PDA掃描藥品二維碼。④藥品上架PDA掃描藥品二維碼。⑤差錯登記系統(tǒng)上線并掛鉤績效。

4 小結(jié)

靜配中心的工作是多環(huán)節(jié)相互配合的工作，提升成品輸液質(zhì)量必須依靠團(tuán)隊共同努力才能實(shí)現(xiàn)。出門差錯的分析有助于靜配中心發(fā)現(xiàn)問題，某三甲醫(yī)院靜配中心對防范措施持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，成效已有明顯提升，有效的防范措施能將出門差錯率降至最低，并為臨床提供安全、有效的靜脈用藥。我們的目標(biāo)是零出門差錯，防范差錯于未然[12]，此舉對靜配中心的管理有重大意義。