張庭，鄧存良，李芹，陳文

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 感染科，四川 瀘州 646000）

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球主要的公共衛(wèi)生問題。慢加急性肝功能衰竭是慢性乙型肝炎的重要并發(fā)癥和最常見的終末期表現[1]。終末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD）評分是預測HBV相關慢加急性肝功能衰竭（HBV associated acute on chronic liver failure, HBV-ACLF）疾病轉歸的模型，但其準確性仍有待提高[2]。研究表明，白蛋白（ALB）是預測HBV-ACLF 3個月預后的危險因素[3]。本研究探討MELD評分聯合ALB對HBV-ACLF患者3個月預后評估的臨床應用價值，為指導HBV-ACLF患者臨床決策、評估預后提供一種更好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月—2018年2月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院的251例HBV-ACLF患者。其中，男性209例，女性42例；年齡21～75歲，平均（48.27±10.79）歲?；颊邚娜朐寒斕扉_始隨訪3個月，根據3個月患者轉歸情況，將病情緩解出院且存活3個月者作為存活組，將瀕死終止治療或3個月內死亡者作為死亡組，分別為152和99例。納入標準：符合《肝功能衰竭診治指南（2012年版）》[4]。排除標準：①未成年、孕產婦及2型糖尿病；②其他肝損傷病因導致的肝功能衰竭，如合并其他病毒性肝炎、酒精性肝病及自身免疫性肝病等；③其他導致ALB異常的疾病，如腎病綜合征、活動性結核及惡性腫瘤等；④24 h內未接受靜脈輸入ALB及血漿治療。

1.2 觀察指標及檢測方法

收集患者性別、年齡，24 h內測定首次入院的各項指標（肝腎功能、凝血指標等），并計算MELD評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，采用多因素二分類Logistic回歸分析各相關因素與HBVACLF患者預后的關系。繪制受試者工作特征曲線（ROC）。根據ROC曲線下面積（AUC）比較各評分系統(tǒng)的預測能力，并計算取預測指數最大時對應的截斷值、敏感性、特異性、陽性似然比及陰性似然比，AUC面積比較用正態(tài)性Z檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase,ALT）及谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase, AST）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者年齡、總膽紅素（total bilirubin, TBIL）、凝血酶原活動度（significantly lower prothrombin time activity, PTA）、國際標準化比值（international normalized ratio, INR）、肌酐（creatinine, Cr）、ALB及MELD評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；死亡組年齡、TBIL、Cr、INR及MELD評分高于存活組，而PTA、ALB低于存活組。見表1。

2.2 年齡、TBIL、PTA、ALB及MELD評分的共線性診斷及預后Logistics回歸分析

將年齡、TBIL、PTA、ALB及MELD評分進行共線性診斷，結果顯示上訴各因素之間互相影響小。將年齡、TBIL、PTA、ALB、MELD評分對預后預測情況進行多因素二分類Logistic回歸分析，結果顯示年齡、MELD評分為預測HBV-ACLF患者預后的危險因素（P＜0.05），而PTA 和ALB為預測 HBV-ACLF患者預后的保護因素（P＜0.05）見表2。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組別 n 年齡/歲 ALT/（u/L） AST/（u/L） TBIL/（umol/L） PTA/%存活組 152 46.98±10.44 601.81±706.58 571.06±701.88 293.13±169.37 38.74±9.36死亡組 99 50.24±11.07 646.87±2 021.07 526.80±894.70 349.02±176.64 28.64±10.40 t值 -2.362 -0.257 0.416 -2.512 7.990 P值 0.019 0.798 0.678 0.013 0.000組別 n INR Cr/（umol/L） ALB/（g/L） MELD評分存活組 152 2.16±0.66 69.85±21.98 30.75±4.95 21.91±5.36死亡組 99 3.21±2.59 108.25±88.28 26.38±5.12 29.21±7.32 t值 -3.943 -4.243 6.741 -8.534 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 Logistics回歸分析參數

2.3 ALB、MELD評分及其聯合對預后預測的效果

ALB、MELD評分及其聯合的AUC比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.724，P=0.000）；MELD評分聯合ALB的AUC高于MELD評分和ALB。見表3和附圖。

表3 各變量預測結果

附圖 各變量ROC曲線圖

3 討論

HBV-ACLF是一種發(fā)生于慢性肝病患者的綜合征，3個月病死率高，是最危險的終末期肝病之一。因此，借助有效的預后模型為HBV-ACLF患者早期、客觀、準確的評估疾病的嚴重程度和3個月預后至關重要[5]。MELD評分是一種前瞻性的預測終末期肝病預后的模型，但是其預測的準確性仍有待提高[6]。研究表明，在MELD評分中加入相關與HBV-ACLF患者預后相關參數可提高3個月預后預測價值[7]。

ALB是由肝臟合成的最重要的血漿蛋白質，其具有維持血漿滲透壓、轉運、解毒、免疫調節(jié)等重要功能[8]。從功能的角度來看，ALB具有3種基本的功能域：第一種是金屬結合域，使其具有結合并清除劇毒活性金屬物質的性質；第二種是結合多種物質的結構域；第三個主要功能是其硫醇功能，可減少氧化應激[9]。ACLF患者不僅ALB數量減少，且由于特定的結構改變和氧化損傷而導致ALB轉運、解毒等重要功能受損[10]。相關研究表明，ACLF的進展與低ALB血癥相關，靜脈輸入ALB治療可提高慢加急性肝功能衰竭患者的生存率[11]。有研究證明，在HBV-ACLF患者中，ALB與其預后密切相關[12]。本研究旨在觀察及評價MELD評分聯合ALB對HBV-ACLF患者3個月預后價值是否高于獨立MELD評分。

本研究中，隨訪3個月，死亡患者所占比例為39%與相關報道的41.7%接近[13]。WU等[14]的研究亦將上述指標納入研究，且上述指標存活組和死亡組比較有差異，與本研究結果一致。結果表明年齡、TBIL、PTA、Cr、ALB及MELD評分與HBV-ACLF患者3個月預后情況相關。

本研究根據患者3個月存活情況通過ROC曲線對ALB、MELD評分、MELD評分聯合ALB進行預后分析，結果顯示獨立MELD評分繪制的ROC曲線下面積為0.786，與WANG等的研究結果0.776相近[15]。MELD評分的截斷值為27.9與LOU等[16]的研究結果28.5很接近，其對應的最大預測指數、敏感性均低于MELD評分聯合ALB，陰性似然比則高于MELD評分聯合ALB。ROC曲線結果提示，MELD聯合ALB較MELD評分及ALB對HBV-ACLF患者3個月預后有更高的準確性。

綜上所述，MELD評分聯合ALB對預測HBVACLF患者3個月預后的價值高于MELD評分。可能由于本研究中研究樣本量有限等情況使預測準確性仍有待提高，但在后續(xù)的研究中將增加樣本含量。同時延長對患者隨訪周期驗證本模型長期預后預測價值，進一步探索建立一個能更加準確預測HBV-ACLF患者預后的模型，以有利于對病人病情的評估及醫(yī)療資源合理分配。